Arzneimittelversorgung – zwischen Beratung und Organisationsgeschick

In den vorangegangenen Folgen dieser Serie ging es überwiegend um einzelne Rezepte oder Kundenwünsche, manchmal auch im Zusammenhang mit der Vorgeschichte des Patienten, wenn diese in der Apotheke bekannt oder gespeichert war. Doch leisten Apotheken noch viel mehr. In dieser Folge werden Fälle vorgestellt, die über die Interpretation einzelner Verordnungen hinausgehen und umfassendere Versorgungsabläufe betreffen oder mehr Wissen über die Patienten und ihre Probleme erfordern.

Heikle Verwechslungen

Eine einfach strukturierte, aber tückische Form dieses Problems sind Rezepte mit falschen Patientennamen. Darüber wurde aus Apotheken in Bonn, Düsseldorf und Suhl in verschiedenen Varianten berichtet. Der Patient in Düsseldorf war in der Apotheke namentlich bekannt, so dass der falsche Name auffiel und das falsche Arzneimittel nicht abgegeben wurde. In einer Apotheke in Suhl klagte eine Patientin, die zuvor den Betablocker Blocotenol erhalten hatte, über Kreislaufprobleme. Der Arzt hatte zwei Patientinnen vertauscht und jeweils das Arzneimittel für die andere Patientin verordnet. Anstelle des Betablockers war das Immunsuppressivum Zytrim (Azathioprin) gemeint. Aus Bretten wurde sogar über ein vollständig unerklärliches Rezept berichtet. Das verordnete Produkt "Nifibeta" gibt es nicht, und der Patient sollte nach Rücksprache mit dem Arzt auch kein Arzneimittel erhalten, das zu diesem Namen passen könnte.

Hilfreiche Empfehlungen

Häufiger als solche organisatorischen Pannen lösen inhaltliche Aspekte der Therapie Probleme aus, die einen komplexen Versorgungsprozess betreffen. Dann sind meist die pharmakologischen Kenntnisse der Apotheker gefragt. So klagte eine Frau in einer Apotheke in Erkelenz über asthmatische Beschwerden und Herzrasen nach der Einnahme eines unretardierten Metoprolol-Präparats. Der Arzt hatte ihr gesagt, dagegen könne man nichts machen. Der Apotheker empfahl einen Betablocker mit längerer Halbwertszeit, der eine gleichmäßigere Wirkung auslöst. Dieser wurde abends von der ärztlichen Vertretung verordnet. Die Nebenwirkungen traten nicht mehr auf, das Problem war gelöst.

Einer 85-jährigen Patientin in Bonn wurde Spironolacton aus der Apotheke nach Hause geliefert, wo der Patientin eine Einnahmevorschrift über Aquaphor (Xipamid) vorlag. Davon hatte sie noch einen Restbestand. Der Rückruf beim Arzt ergab, dass Spironolacton als Ersatz für Aquaphor dienen sollte. Ob die Patientin ohne die Intervention das neu verordnete, das zuvor verordnete oder gar beide Arzneimittel eingenommen hätte, bleibt offen. Deutlich wird dagegen, welche große Fehlerquelle bereits die banal anmutende Umstellung eines einzelnen Arzneimittels darstellt, wenn nicht alle Informationsträger aktualisiert werden.

In einer Apotheke in Heimbach legte eine Patientin, die kurz zuvor bereits zwei Packungen des Antibiotikums Roxithromycin erhalten hatte, ein Rezept über Ciprofloxacin vor, ebenfalls ein Antibiotikum vom Typ der Gyrasehemmer. Sie erklärte, sie habe nur noch eine Tablette Prednisolon 50 mg und werde dies entsprechend der ärztlichen Verordnung absetzen. Das plötzliche Absetzen einer so hoch dosierten Cortisontherapie hätte aber zu einer Schockreaktion führen können. Die Nachforschungen der Apotheke ergaben, dass die Patientin die verordneten Arzneimittel verwechselt hatte. Anstatt die Cortisontabletten zu teilen und langsam ausschleichend zu nehmen, hatte sie das Antibiotikum geteilt. Dies war damit unterdosiert, was das Versagen der Therapie erklärte.

Gute oder schlechte Zusammenarbeit

In einem Fall aus Wuppertal konterkarierte ein Facharzt die Therapie eines anderen Arztes. Eine Patientin mit Bisoprolol-Dauertherapie hatte wegen eines leichten Erythems an der Schläfe einen Hautarzt aufgesucht, der ihr Minocyclin Tabletten, Protopic Salbe (Tacrolimus) und Homviotensin Tabletten verordnete. Außerdem sollte sie sich ein Blutdruckmessgerät kaufen. Offenbar führte der Hautarzt das Erythem auf die Therapie mit dem Betablocker Bisoprolol zurück.

Daher sollte die Patientin ihren Blutdruck zunächst bei Einnahme des Betablockers mit dem Messgerät überwachen, anschließend den Betablocker durch das Homöopathikum Homviotensin ersetzen und weiter den Blutdruck kontrollieren. Der mögliche Rebound nach Absetzen des Betablockers wurde dabei nicht beachtet.

Zudem bleibt unklar, wie das Homöopathikum einen Betablocker ersetzen sollte. Unverständlich erschien in der Apotheke auch die sonstige Therapie. So können Betablocker in Einzelformen Ekzeme auslösen, die einer Psoriasis ähneln, aber Minocyclin wird gegen Akne und Protopic gegen atopische Ekzeme eingesetzt.

In Riesa ermöglichte ein Apotheker, dass zwei Ärzte sich auf sinnvolle Weise miteinander absprachen. Einem Patienten hatte der Hausarzt den Betablocker Metoprolol zur Blutdrucksenkung und der Urologe Alna (Tamsulosin) wegen obstruktiver Prostatabeschwerden verordnet. Durch Vermittlung der Apotheke verständigten sich die Ärzte auf die Verordnung von Doxazosin, das beide Indikationen abdeckt. Dies kann als Beispiel zur Kosteneinsparung durch die Apotheke verbucht werden, auch wenn es für die Apotheke wirtschaftlich nachteilig ist.

Rat aus der Apotheke...

Auch unabhängig von der Einlösung eines Rezepts kann der Rat aus der Apotheke wichtige Hilfe leisten, wie Beispiele aus einer Apotheke in Essen zeigen. Eine im ersten Trimenon Schwangere hatte vom Arzt den Rat erhalten, bei Erkältungserscheinungen Aspirin einzunehmen, obwohl dies unter diesen Umständen nur mit strenger Indikationsstellung zugelassen ist. Eine andere Patientin erhielt im Notdienst vom Arzt den Rat Ibuprofen einzunehmen, nachdem sie erklärt hatte, dass sie Dolormin nicht verträgt. Dolormin enthält aber als Wirkstoff Ibuprofen. Ein Asthmatiker nahm auf ärztlichen Rat Acetylsalicylsäure zur Herzinfarktprophylaxe und klagte in der Apotheke über Beschwerden. Nach Absetzen der Prophylaxe besserten sich die Beschwerden.

In vielen Fällen suchen Ärzte aber auch von sich aus den fachlichen Rat aus der Apotheke. Diesbezügliche Meldungen stehen relativ häufig im Zusammenhang mit Impfungen. Dabei ging es beispielsweise um die richtigen Impfschemata zum Schutz gegen Hepatitis A und B, um die Strategie für eine Typhusimpfung trotz gleichzeitiger Malariaprophylaxe mit Lariam (Mefloquin) und um den Tetanusschutz nach einer Verletzung.

...oder von der Apothekerin nebenan

Auch Apotheker außerhalb der Apotheke können wertvolle Beiträge zur Arzneimittelsicherheit leisten. Eine zeitweilig nicht berufstätige Apothekerin in Penzberg berichtete aus ihrem Privatleben über einen Fall, der gerade aufgrund der Natur des Problems nicht in einer Apotheke auffallen konnte. Denn der Patient aus ihrem Freundeskreis wurde mit Ärztemustern therapiert. Bei seiner Krankenhausentlassung am Gründonnerstag hatte er nur einen Zettel erhalten. Ein Teil der dort aufgeführten Arzneimittel stimmte mit der bisherigen Verordnung des Kardiologen überein, für die zwei abweichenden Arzneimittel war über die Feiertage kein Rezept mehr zu beschaffen. ASS 100 (Acetylsalicylsäure) hätte er ohne Rezept kaufen können, wollte es aber nicht einnehmen, weil er vor einiger Zeit eine Magenblutung gehabt hatte. Nach Ostern erhielt der Patient keinen Termin bei seinem Kardiologen, was wieder ein krasses Beispiel für eine unzureichende Koordination an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung ist. Er ging daraufhin zur Nachfolgerin seines gerade in den Ruhestand getretenen Hausarztes, die die Arzneimittel als "ganz schön teuer" bezeichnet haben soll. Daraufhin stellte sie dem Patienten etliche Ärztemuster zusammen, davon drei mit anderen Handelsnamen als bisher und zwei mit veränderter Konzentration und daher anderer Dosierung. Die Beziehungen zur verordneten und zur bisherigen Medikation waren damit für den Patienten nicht mehr ersichtlich und wurden ihm auch erst von der befreundeten Apothekerin erklärt. ASS hatte die Ärztin durch Ticlopidin ersetzt, das nun mit Iscover als Ersatz für Plavix (beide enthalten Clopidogrel) kombiniert wurde. Ticlopidin hatte der Patient einige Zeit zuvor schon unter einem anderen Handelsnamen erhalten, aber nicht vertragen, so dass der Kardiologe es durch Plavix ersetzt hatte. Später strich der Kardiologe wiederum die Verordnung von Ticlopidin und kehrte zu seiner alten Medikation zurück. Ohne die Hilfe der Apothekerin wäre der Patient nicht nur vollständig verunsichert gewesen, sondern hätte möglicherweise sogar drei Arzneimittel zur Hemmung der Thrombozytenaggregation eingenommen, Clopidogrel, Ticlopidin und ASS, weil er Ticlopidin nicht zuordnen konnte.

Unverzichtbare Therapiebegleitung

So unterschiedlich diese Fälle auch sein mögen, machen sie alle deutlich, wie wichtig eine kontinuierliche Begleitung der Arzneimittelversorgung durch Apotheker ist. Sie ist vielfach zwingend für den Therapieerfolg erforderlich und kann auch unterhalb einer pharmazeutischen Betreuung im engeren Sinne viele arzneimittelbezogene Probleme lösen. Dies unterstreicht die große Bedeutung des Konzepts der Hausapotheke und einer wohnortnahen Versorgung. Bei den vorangegangenen Beispielen führten oft erst die räumliche Nähe und die persönliche Bekanntheit zu den gewünschten Lösungen. Mindestens ebenso stark wie bei den pharmazeutischen Fragen wird dies bei einigen logistischen Aspekten der Arzneimittelversorgung deutlich. Auch zu diesem Thema gingen zahlreiche Meldungen ein, die zeigen, dass Logistik bei Arzneimitteln sehr viel mehr bedeutet, als nur ein Produkt von A nach B zu bewegen. Unabhängig von der Beratung stellen Arzneimittel auch an die reine Distribution außergewöhnliche Anforderungen, die bei anderen Produkten nicht bestehen.

Erfolgreiche Notdienste

Die entscheidenden Vorteile der Apotheken bei der Distribution sind Geschwindigkeit und Ortsnähe. So erhielt eine Touristin, der im Zug von Stuttgart nach Norden die Handtasche mit ihrem Insulin gestohlen wurde, aus der Apotheke in Norden schon eine dreiviertel Stunde nach Ankunft in Norden das nötige Insulin. Dies wurde durch die Zusammenarbeit zwischen der Apotheke und dem notdiensthabenden Arzt am Samstag organisiert, während der Insulinhauptvorrat der Reisenden im Koffer noch lange unterwegs war.

Eine Apotheke in Swisttal organisierte an einem Samstag vor Pfingsten um 12.30 Uhr eine Notfallbelieferung mit einem Arzneimittel von Hoffmann-La Roche aus Basel. Die Lieferung traf schon um 21 Uhr mit dem Zug in Bonn ein und war um 21.45 Uhr per Kurier in der Apotheke. Der Patient benötigte das Arzneimittel für eine Dialyse am Pfingstmontag. In anderen Fällen warteten auch Apotheker in nicht diensthabenden Apotheken am Samstagnachmittag auf Sonderlieferungen des Großhandels oder vereinbarten die Belieferung durch eine notdiensthabende Apotheke, die noch eine Lieferung erhielt.

Eine andere Meldung macht die Häufigkeit solcher Fälle deutlich. So wurde aus einer Apotheke in Düsseldorf über drei außergewöhnliche Produkte berichtet, die an einem einzigen Freitagnachmittag verordnet wurden und noch am Samstag beliefert werden konnten. Dies waren eine Dronabinolrezeptur, Magensonden und Zubehör für die Dialyse.

Ein typisches Problem an Samstagen und Freitagnachmittagen scheinen Patienten zu sein, deren Dauermedikation "plötzlich" ausgeht und die kein Rezept haben. Da die behandelnden Ärzte dann in den allermeisten Fällen nicht zu erreichen sind, müssen teilweise mühsame Versorgungswege mit dem ärztlichen Notdienst organisiert werden.

In mehreren Meldungen wurde über die Logistik abseits der "normalen" Distributionswege berichtet. Eine Apothekerin in Wermelskirchen konnte im Notdienst ein Arzneimittel für eine Dialysepatientin in einer Krankenhausapotheke ausfindig machen, nachdem es in keiner öffentlichen diensthabenden Apotheke in der Umgebung zu finden war. Aus anderen Apotheken wurde berichtet, dass sogar unmittelbar nach dem Notdienst oder am Heiligen Abend Arzneimittel in etwa 20 Kilometer entfernt liegende Altersheime geliefert wurden, weil von dort niemand die Arzneimittel abholen konnte.

Hilfreiche Nähe

Die räumliche Nähe zu Ärzten und Patienten erweist sich aber auch bei banalen technischen Vorgängen als Vorteil. So können beispielsweise fehlerhafte Rezepte dem Arzt in der Nachbarschaft direkt zur Korrektur vorgelegt und individuell bestellte Hilfsmittel vor der Abgabe überprüft werden. Wie schwierig solche alltäglichen Abläufe beim Versandhandel sein können, macht das Schreiben eines Apothekers aus Herzogenrath deutlich. Eine Patientin aus Wismar hatte sich telefonisch an ihn gewandt, weil sie nach einer Paketanschrift von Doc Morris suchte. Die niederländische Versandapotheke unterhält in Herzogenrath ein Postfach. Pakete werden dort nicht zugestellt, die Patientin wollte aber fehlerhaft gelieferte Arzneimittel zurücksenden und wusste nicht wohin.

Traurige Genehmigungen

Ein ganz eigenes Kapitel unter der großen Überschrift Distribution betrifft die Genehmigungen für die Lieferung von Hilfsmitteln. Aus mehreren Apotheken wurde über wochenlange Bearbeitungen seitens der Krankenkassen berichtet. In Herzogenrath wurde beklagt, bei der Bundesknappschaft seien für die Genehmigung von Medizinprodukten und Hilfsmitteln sogar unterschiedliche Abteilungen zuständig. Die verordneten Geräte sollen aber meist sofort eingesetzt werden und dienen vielfach zur Behandlung akuter Krankheiten oder Krankheitsepisoden bei chronisch Kranken. So wurde beispielsweise ein Kind aus Dinslaken im Krankenhaus auf die Inhalation mit einem Aerochamber eingestellt und sollte die Behandlung direkt nach der Entlassung fortsetzen – und nicht erst drei Wochen später nach der Genehmigung. Besonders betroffen macht ein Fall aus Dormagen. Dort traf die Genehmigung für die Lieferung des Aerochambers zum Preis von 30,21 Euro erst ein, nachdem das zu behandelnde vierjährige Kind bereits verstorben war. Bei dieser Genehmigung wurde noch nicht einmal der Preis zugesagt, der genaue Betrag sollte erst im Rahmen der Abrechnungsprüfung ermittelt werden.

Doch mussten die Patienten glücklicherweise in keinem der berichteten Fälle auf das Hilfsmittel warten. Die Apotheken traten stets in Vorleistung, um die Versorgung sicherzustellen. Damit übernahmen sie das wirtschaftliche Risiko für den Fall, dass die Genehmigung ausbleibt. Wenn die Apotheken ihren Versorgungsauftrag ernst nehmen, geht es damit bei der Genehmigung der sofort benötigten Geräte nur noch um die Frage, ob die Apotheke auf den Kosten sitzen bleibt und nicht mehr um die eigentliche Lieferung.

Hilfe für Hilfsmittel

Eine Ausnahme bilden solche Geräte, die die Patienten direkt von der Krankenversicherung erhalten. Doch auch in diesen Fällen kann die logistische Hilfe der Apotheken gefragt sein. Patienten wurden ausdrücklich von den Krankenkassen aufgefordert, sich an Apotheken zu wenden. So wurde in einer Apotheke in Herzogenrath ein defektes Inhaliergerät angenommen und zur Garantieleistung eingeschickt. In der gleichen Apotheke wurde für ein Gerät zur Gerinnungsmessung die richtige Bedienungsanleitung beschafft und der Patient in die Benutzung eingewiesen. Die Apotheke ist auch die Anlaufstelle für andere Störfälle. Probleme mit einem Blutzuckermessgerät erwiesen sich nach der Überprüfung durch den Hersteller als Produktionsfehler bei einer Teststreifencharge.

So zeigen zahlreiche Beispiele, wie vielfältig die Schwierigkeiten bei der oft als unproblematisch abqualifizierten Logistik und Distribution sein können. Doch auch wenn der Patient das richtige Arznei- oder Hilfsmittel in Händen hält, ist die Arbeit der Apotheke nicht beendet. Viele Schwierigkeiten beginnen erst mit der Anwendung, wie die nächste Folge zeigen wird.

Thomas Müller-Bohn