Serie Arzneimittelsicherheit: Hindernisse für die erfolgreiche Arzneimittelanwendung

Aus der gleichen Apotheke wurde über drei verschiedene Fehlanwendungen von Zäpfchen berichtet. Eine Frau mit Menstruationskrämpfen fragte erfreulicherweise nach, ob Buscopan® Zäpfchen intravaginal anzuwenden seien. Ein älterer Mann mit Ohrenschmerzen beklagte dagegen erst nach der "Therapie", dass Paracetamol Suppositorien schlecht geholfen hätten und nur mühsam wieder aus den Ohren zu entfernen seien. Ein anderer Patient bezeichnete diese Zäpfchen als Kapseln und kritisierte ihren unangenehmen Geschmack.

Grenzenlose Phantasie

Diese Fälle vermitteln einen kleinen Eindruck von der kaum vorstellbaren Phantasie einiger Arzneimittelanwender. Als Konsequenz aus diesen Erfahrungen sollte der Begriff der Selbstverständlichkeit bei der Beratung in der Apotheke ausgeschlossen werden. Denn es scheint kein irgendwie konstruierbares, noch so absurd anmutendes Missverständnis zu geben, das nicht irgendwann einmal vorkommt.

Viele Beispiele aus Apotheken zeigen, dass die Sorge um die Arzneimittelsicherheit keineswegs aufhören darf, wenn der richtige Patient mit dem richtigen Arzneimittel und der fachlich richtigen Beratung ausgestattet ist. Die dann folgende Anwendung bietet noch viele Fehlermöglichkeiten, die nur durch engen persönlichen Kontakt mit dem Patienten und geeignete Rückkopplungen zu umschiffen sind. Telefonische Fernberatung kann dies nicht leisten.

Fehlbedienungen von Geräten

Viele Anwendungsprobleme entstehen im Zusammenhang mit der Bedienung von Geräten. So wurden Inhaliergeräte falsch benutzt und Blutdruck- und Blutzuckermessgeräte für defekt gehalten, obwohl sie nur fehlerhaft bedient wurden. Als entscheidender Schritt erweist sich in solchen Fällen meist, die Patienten mit dem jeweiligen Gerät genau vormachen zu lassen, wie sie es bedienen. Eine Apothekerin in Essen stellte dabei fest, dass eine Kundin mit einem angeblich defekten Blutzuckermessgerät seit vier Jahren die Nadel nicht gewechselt hatte, keinen Tropfen, sondern einen dicken Blutklecks auf den Teststreifen drückte und diesen mit der blutigen Seite in das Gerät schob. Das Gerät hatte sie vom Arzt erhalten.

Doppelte Fehlerquellen: Geräte und Arzneimittel

Auch Geräte zur Applikation von Arzneimitteln sind eine typische Problemquelle. So erläuterte eine Apothekerin in Lohne bei der Abgabe von Foradil^® Kapseln (Formoterol) die Anwendung im Inhalator, um mögliche Fehler auszuschließen. Der Patient murmelte zunächst nur unverständlich, blickte dann immer erstaunter und erklärte, ihm sei das sowieso egal, weil er die Kapseln immer nur einnehme. Da der Kapselinhalt aber zur Inhalation bestimmt ist, erklärte die Apothekerin ihm ausführlich die Handhabung des Inhalators.

Auch wenn der Arzt die Anwendung eines Inhalators erläutert, reicht dies nicht immer aus. Dabei können Missverständnisse entstehen, die erst bei einer späteren Rückfrage aufzuklären sind wie in einem Beispiel aus Nettetal. Eine Patientin, die vom Facharzt Musterpackungen Spiriva^® (Tiotropiumbromid) und Theopyllin^® 200 retard erhalten hatte, beklagte sich in einer Apotheke, dass sie mit dem Spiriva^®-Inhalator nicht inhalieren könnte. Sie hatte allerdings eine Theophyllin-Kapsel eingelegt, die zum Einnehmen bestimmt ist.

Glücklicherweise enthält die Kapsel Pellets, so dass der falsche Wirkstoff nicht inhaliert wurde. In einer Apotheke in Bornheim stellte sich heraus, dass ein Patient zwei verschiedene Arzneimittel, Novopulmon^® (Budesonid) und Ventilastin^® (Salbutamol), mit dem gleichen Gerät inhalierte und die Nachfüllpackungen jeweils austauschte. Wegen der Verwechslungsgefahr und des im Notfall möglicherweise zu großen Zeitaufwands wurde ihm geraten, einen zweiten Inhalator zu nutzen.

Sogar ein Wirkstoffpflaster kann zum Problemfall werden. In einer Apotheke in Bad Königshofen zeigte eine Frau ein halb in der Luft hängendes Durogesic^® Pflaster (Fentanyl), das sie auf ärztlichen Rat mit Hansaplast festkleben wollte.

Fehlanwendungen von Arzneimitteln – nach Verordnungen...

Auch einfachere Applikationsmethoden können zu Fehlern führen, beispielsweise Nitrolingual^® Kapseln (Nitroglycerin), die zerbissen werden müssen, von einer Patientin in Rhens aber geschluckt wurden. In Riesa vertrug ein Patient einen Betablocker nach abendlicher Einnahme schlecht. Mit der morgendlichen Anwendung wurde das Problem gelöst. In der gleichen Apotheke stellte sich heraus, dass ein Patient Clonidin nur "nach Bedarf" nahm und so die Einstellung des Blutdrucks vereitelte. In Langenfeld nahm eine Patientin das Bisphosphonat Actonel^® (Risedronsäure), das sie als Ärztemuster ohne Beipackzettel erhalten hatte, ohne die erforderlichen Abstände zur Nahrungsaufnahme zu beachten und ohne auf die nötige aufrechte Position nach der Einnahme hingewiesen worden zu sein. In einer Apotheke in St. Augustin stellte sich heraus, dass ein Patient Methotrexat Tabletten und Folsäure Dragees gleichzeitig einnahm, obwohl die Wirkstoffe einander antagonisieren und daher mit großem zeitlichen Abstand einzunehmen sind. Der Arzt bedankte sich für die Intervention und bemerkte, dass die Behandlung bis dahin vergeblich war.

Die Beratung in der Apotheke richtet sich aber nicht immer nur unmittelbar darauf, die richtige Anwendung sicherzustellen. Manchmal geht es auch um weitere Erläuterungen zum Zweck der Therapie, die in einzelnen Fällen große Bedeutung für die Patienten haben können, wie ein Beispiel aus Schermbeck zeigt. Eine offenbar sehr aufgeregte Patientin legte dort ein Rezept über Aldara^® Creme (Imiquimod) vor. Nach dem Gespräch mit ihrer Gynäkologin meinte sie, an Krebs erkrankt zu sein. In der Apotheke wurde ihr erklärt, dass ihre zu entfernenden Feigwarzen nur die Wahrscheinlichkeit erhöhen würden, an Krebs zu erkranken.

Was sonst noch alles zu bedenken sein kann, um eine bestimmungsgemäße Anwendung sicherzustellen, lässt ein Fall aus Bonn erahnen. Mit großer Mühe wurde einer Patientin erklärt, dass sie von einem neu verordneten Arzneimittel in der ersten Woche täglich eine halbe Tablette nehmen sollte. Nach einigen Tagen rief sie in der Apotheke an und fragte, wann die Woche um sei.

...und in der Selbstmedikation

Erfreulicherweise belegen viele Berichte, wie gut in den Apotheken gefährliche Fehlanwendungen durch gezielte Nachfragen verhindert werden konnten. Dabei geht es oft um die Selbstmedikation. So stellte sich in einer Apotheke in Rostock heraus, dass eine Kundin einen Ätzstift in Augennähe anwenden wollte. In Duisburg wollte ein Vater sein an Windpocken erkranktes dreijähriges Kind am ganzen Körper mit Fenistil^® Gel behandeln. Insbesondere bei kleinen Kindern ist die großflächige Anwendung aber wegen der möglichen systemischen Nebenwirkungen kontraindiziert.

In Wipperfürth verlangte eine Kundin Paracetamol und Aspirin^® Tabletten. Die Frage nach dem Zweck dieser Kombination ergab, dass die Frau nach dem Ratschlag einer Freundin vor einer Flugreise fünf bis sechs Tabletten der als Analgetikum dosierten Aspirin^® Tabletten zur Thromboseprophylaxe einnehmen wollte, was eine Überdosierung dargestellt hätte. Stattdessen wurden ihr in der Apotheke Reisestützstrümpfe empfohlen und verkauft.

In einer Apotheke in Heimbach wurde bei einer Patientin mit der unproblematisch erscheinenden Nachfrage nach einem blutdrucksteigernden Mittel der Blutdruck gemessen. Dies ergab 150 zu 105 mmHg. Ihr Schwindelgefühl dürfte auf zu hohen Blutdruck zurückzuführen gewesen sein. Sie wurde an einen Arzt verwiesen.

In Essen stellte sich bei einer Nachfrage nach Bepanthol Lotio heraus, dass der Patient auf ein Sonnenschutzmittel, das er in einer Drogerie gekauft hatte, allergisch reagiert hatte. Später erhielt die Apotheke die Rückmeldung, das dort empfohlene hypoallergene Sonnenschutzmittel sei gut vertragen worden.

Problemquelle Gewichtsabnahme

Nicht immer geht es bei solchen Beratungen nur darum, die nötigen Informationen zu vermitteln oder die richtigen Produkte zu empfehlen – viel schwieriger ist es, Vorurteile und verbreitete Fehleinschätzungen zu überwinden. Ein praktisch bedeutsames Beispiel ist das unkritisch durchgeführte Fasten. In einer Apotheke in Heimbach bestellte ein 16-jähriges Mädchen Blasentang, Faulbaumrinde, Sennesblätter und Schöllkraut für ein "Fastenwochenende".

Faulbaumrinde und Sennesblätter sind als Laxanzien problematisch und können Magen-Darm-Krämpfe auslösen, Schöllkraut ist bei Überdosierung toxisch und wie die unkontrollierte Jodzufuhr aus dem Blasentang auf die Schilddrüse wirkt, ist nicht abzuschätzen. In der Apotheke wurde von den pflanzlichen Drogen abgeraten, stattdessen wurden der Kundin Grundlagen der Ernährungslehre erklärt und gesunde Methoden zur Gewichtsreduktion vorgestellt.

Manchmal ist die Absicht hinter dem Produktwunsch aber nicht so deutlich erkennbar, wie ein anderes Beispiel aus der gleichen Apotheke zeigt. Eine Kundin verlangte Ketostix^® Teststreifen, die üblicherweise bei Diabetes zur Kontrolle der Stoffwechsellage eingesetzt werden. Bei einer fremden Kundin wäre dies nicht auffällig gewesen. In der Apotheke war aber bekannt, dass diese Stammkundin keine Diabetikerin ist. Sie wollte mit den Teststreifen eine angeblich gewichtsreduzierende "Fettdiät" kontrollieren, bei der die Nahrung überwiegend aus Fett bestehen sollte. Insbesondere für diese Patientin, die an einer seltenen Form der Pankreassteinbildung leidet, hätte diese einseitige Ernährung sehr problematisch werden können. Sie konnte von dieser "Diät" abgehalten werden. In der gleichen Apotheke wurde mehreren Kunden von einer Gewichtsreduktion mit fragwürdigen Produkten abgeraten, die in der Publikumspresse beworben wurden, zu denen aber wissenschaftliche Informationen fehlten. Auch in einer Apotheke in Alfter konnte eine "Diät" mit problematischen Begleitumständen verhindert werden. Bei der Nachfrage nach einem pflanzlichen Entwässerungspräparat stellte sich heraus, dass die Patientin bereits wegen einer Schilddrüsenüberfunktion behandelt wurde und unter niedrigem Blutdruck litt. Ihr wurde geraten, die "Entwässerung" zu verschieben, bis die Schilddrüsenfunktion normalisiert ist.

Gefragter Rat aus der Apotheke

Was Apotheken alles leisten können, ist vielen ihrer Nutzer durchaus bekannt. Nicht alle Patienten müssen von der bestimmungsgemäßen Anwendung ihrer Arzneimittel überzeugt werden, nicht immer müssen die Begleitumstände der geplanten Medikation aus den Kunden "herausgefragt" werden – in etlichen Fällen wenden sich Menschen ganz bewusst an Apotheken, um Ratschläge und Hilfe bei verschiedensten Problemen rund um das Thema Arzneimittel zu erhalten.

So fragte eine Lehrerin in einer Apotheke in Rees, ob die auf dem Schulhof gefundenen Tabletten als Suchtmittel einzustufen waren. In einer Apotheke in Kerpen fragte die Polizei im Feiertagsnotdienst nach der Anwendung von Triregol, das bei einer Rumänin in Polizeigewahrsam gefunden wurde. Aus der Apotheke kam Entwarnung, das Präparat ist laut Stoffliste ein in Osteuropa hergestelltes Kontrazeptivum.

Problematische Injektionen und verschwiegene Arzneimittel

Altenheimpersonal fragte in einer Apotheke in Kleve, ob Doxycyclin und Novalgin^® (Metamizol) Injektionen mit Tutofusin^® Elektrolytlösung gemischt und subkutan verabreicht werden dürfen, wie ein Arzt dies vorgesehen hatte. Dies erscheint in mehrfacher Hinsicht bedenklich, was von der Apotheke durch entsprechende Rückfragen bei den Herstellern bestätigt wurde. Denn Doxycyclin ist nur zur intravenösen Applikation geeignet, weil sonst Gewebereaktionen drohen, das Mischen mit der Elektrolytlösung ist wegen der dort enthaltenen zweiwertigen Kationen bedenklich und die subkutane Verabreichung von 500 ml Flüssigkeit erscheint ebenfalls problematisch.

In einer Apotheke in Heimbach beklagte ein Diabetiker die Alopezie seiner Brusthaare. Nach Überprüfung seiner acht regelmäßig eingesetzten Arzneimittel ergab sich der Verdacht auf Bisoprolol als möglicher Auslöser. In anderen Fällen fragten Patienten nach ausländischen oder in der Publikumspresse beworbenen, kaum bekannten Produkten und erhielten vertrauenswürdige Informationen aus der Apotheke. Dabei stellte sich beispielsweise auch heraus, dass ein Patient auf das TCM-Arzneimittel "Wu Wei Zi", das den Cholesterinwert senken sollte, mit stark erhöhten Transaminasen reagierte. Gerade für solche problematischen Formen der Selbstmedikation sind Apotheker oft die einzigen kompetenten Ansprechpartner, weil die Patienten ihren behandelnden Ärzten darüber meist nicht berichten.

In anderen Meldungen wird zudem über erfolgreiche Hilfeleistungen aus Apotheken berichtet, die weit über die Sicherung einer ordnungsgemäßen Arzneitherapie hinausgehen. Solche Beispiele werden in der nächsten Folge vorgestellt.

Serie: Arzneimittelsicherheit

Im Rahmen einer Serie zur Arzneimittelsicherheit, die im Jahr 2003 in der DAZ erschien, hatten wir dazu aufgerufen, Fälle zu dokumentieren, bei denen durch Interventionen in Apotheken wesentliche Beiträge zur Arzneimittelsicherheit geleistet wurden. Dazu gehören sowohl Korrekturen fehlerhafter Verordnungen als auch besondere Distributions- oder Serviceleistungen. Auch der Apothekerverband Nordrhein hat mehrfach zur Sammlung solcher Fälle aufgerufen. D

ie Auswertung der zahlreichen daraufhin eingegangenen Meldungen wird im Rahmen der hier vorliegenden Serie veröffentlicht. Die bisher veröffentlichten Folgen sind in DAZ 36, 38, 40, 42, 43 und 46 erschienen.

Thomas Müller-Bohn