Malariaprophylaxe hängt vom Reiseziel ab

Expositionsprophylaxe, Chemoprophylaxe oder Standby-Therapie – das sind die Möglichkeiten, die im Rahmen einer reisemedizinischen Beratung zur Malaria in Frage kommen. Welche davon für wen "die Richtige" ist, soll anhand von vier Fallbeispielen aufgezeigt werden.

Expositionsprophylaxe in Südafrika

Unser erster Fall handelt von einer Familie mit drei Kindern, die eine Reise nach Südafrika plant. Die erste Hälfte der Reise will die Familie in der Region um Kapstadt verbringen, anschließend möchte sie eine Rundreise starten, die sie wahrscheinlich auch in den Krüger-Nationalpark führt.

Ein Blick auf die Homepage der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin (www.dtg.org) zeigt, dass die Malaria nur im nördlichen Teil Südafrikas ein Problem darstellt. Die Region um Kapstadt ist malariafrei. Für die Familie wäre somit keine Chemoprophylaxe notwendig, allerdings sollte ihr eine gute Expositionsprophylaxe empfohlen werden – insbesondere, wenn sie tatsächlich in den Krüger-Nationalpark reist, wo die Malaria in den Monaten September bis Juni ein hohes Risiko ist.

Zu den Maßnahmen der Expositionsprophylaxe zählen:

• Tragen von langer, heller Kleidung.
• Aufenthalt in "mückensicheren" Räumen, das sind Räume mit einer Klimaanlage bzw. durch Insektengitter und/oder Räucherspiralen gesicherte Räume.
• Regelmäßige Verwendung von Repellentien, wobei Knöchel und Füße mitberücksichtigt werden sollten.
• Schlafen unter Moskitonetzen, möglichst solchen, die mit Insektiziden präpariert sind.

In Kenia empfiehlt sich die Chemoprophylaxe

Als zweiten Fall stellen wir uns ein Pärchen vor, das seine Flitterwochen in Mombasa verbringen möchte. Ihnen sollte unbedingt zu einer Chemoprophylaxe geraten werden, da in Kenia überall ganzjährig ein hohes Malariarisiko besteht. Für die Chemoprophylaxe kommen verschiedene Wirkstoffe in Frage, die jeweils ihre Vor- und Nachteile haben.

Der älteste Wirkstoff ist Chloroquin. Er wird heute allerdings kaum noch eingesetzt, da sich in den meisten Malariagebieten Resistenzen dagegen gebildet haben. Weitere Chemoprophylaktika sind:

• Mefloquin (Lariam®): Mefloquin bietet einen guten Schutz vor einer Malaria, ist allerdings mit einer Reihe von Nebenwirkungen im psycho-vegetativen Bereich verbunden, die dosisabhängig sind und somit bei höherer "loading dose" vor Last-Minute-Reisen häufiger und stärker auftreten als bei der normalen Regelprophylaxe. Personen mit bestimmten Vorerkrankungen oder Einnahme von Medikamenten können dafür besonders prädestiniert sein. An weiteren Nebenwirkungen kommen öfter Verdauungsstörungen, seltener allergische Hautreaktionen vor. Wenn es zu Nebenwirkungen kommt, treten diese häufig schon nach der ersten oder zweiten Einnahme auf. Deshalb sollte mit der Mefloquin-Prophylaxe bei erstmaliger Anwendung bereits zwei bis drei Wochen vor der Abreise begonnen werden. Mefloquin sollte nach derzeitigem Kenntnisstand nicht im 1. Schwangerschaftsdrittel sowie in der Stillzeit eingenommen werden. Während und bis zu drei Monaten nach der letzten Einnahme von Mefloquin wird vom Hersteller eine Schwangerschaftsverhütung angeraten.
• Atovaquon/Proguanil (Malarone®): Die fixe Kombination Atovaquon/Proguanil wirkt schneller als Mefloquin und ist mit weniger Nebenwirkungen verbunden – allerdings ist es auch deutlich teurer. Die Einnahme von Malarone sollte ein bis zwei Tage vor Betreten des Malaria–gebietes beginnen und sieben Tage nach Verlassen enden. Es ist damit besonders für Last-Minute- und Kurzzeitreisen geeignet.

  Nebenwirkungen wie Übelkeit, Verdauungsstörungen und Kopfschmerzen sind leicht und temporär. Die europäische Zulassung für die Prophylaxe mit Atovaquon/Proguanil ist derzeit auf einen Aufenthalt von 28 Tagen begrenzt.

• Doxycyclin: Doxycyclin kann alternativ zu Mefloquin oder Atovaquon/Proguanil eingesetzt werden. Es ist in Deutschland als Mittel zur Malariaprophylaxe allerdings nicht zugelassen, obwohl es von der WHO und von anderen Ländern zur Prophylaxe empfohlen wird und sich insbesondere für Reisen in Gebiete eignet, in denen multiresistente P. falciparum-Stämme vorkommen. An Nebenwirkungen treten unter Doxycy–clin phototoxische Reaktionen, Verdauungsstörungen sowie bei Frauen auch Vaginalmykosen auf. Eine seltene Nebenwirkung ist die Begünstigung einer kraniellen Hypertension. Doxycyclin sollte Frauen im gebährfähigen Alter, die übergewichtig sind oder eine idiopathische intrakranielle Hypertension in der Vorgeschichte haben, nur mit Vorsicht verordnet werden. Nach der letzten Einnahme sollte mindestens noch eine dreimonatige Schwangerschaftsverhütung durchgeführt werden.

Standby für die Balireise

Unser dritter Fall ist ein Tourist, der für die kommenden Wochen eine Kulturreise durch Indien und Bali plant. Eine Chemoprophylaxe lehnt er ab, seiner Ansicht nach ist eine Standby-Therapie ausreichend. Damit entspricht er den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin, da es sich bei seinem Reiseziel um Länder mit einem eher niedrigen Malariarisiko handelt. Für die Standby-Therapie ist neben Mefloquin und Atovaquon/Proguanil die fixe Kombination Artemether/Lumefantrin (Riamet®) geeignet. An Nebenwirkungen werden hier in erster Linie Verdauungsstörungen, Kopfschmerzen und Schwindel beobachtet. Bei Herzerkrankungen ist Riamet kontraindiziert. Die europäische Zulassung ist auf Patienten beschränkt, die mindestens zwölf Jahre alt sind und mindestens 35 kg wiegen.

Bei Reisenden, die eine Standby-Therapie wünschen, ist eine ausführliche Beratung vorab besonders wichtig. Die Anwendung der Notfalltherapie sollte nämlich nur bei einer fieberhaften Erkrankung mit einer Inkubationszeit von mehr als sieben Tagen und möglichst erst nach Bestätigung der Diagnose durchgeführt werden.

Multiresistenzen schränken die Auswahl ein

Eine zweimonatige Trekkingtour durch Thailand ist unser vierter und letzter Fall. Bei dem Reisenden handelt es sich um einen Abiturienten, der auf eigene Faust und möglichst billig durch das Land reisen möchte. Hier gilt es vorab genau zu erfragen, wo der junge Mann sich aufzuhalten gedenkt. Die Regionen um Bangkok, Chanthaburi, Chiang Mai, Chiang Rai, Pattaya, Phuket und Ko Samui sind malariafrei. Für die meisten weiteren Gebiete, inklusive dem Touristengebiet um das Goldene Dreieck wird eine Standby-Therapie mit Atovaquon/Proguanil oder Artemether/Lumefantrin empfohlen. Ein hohes Malaria–risiko besteht in den Grenzgebieten im Nordwesten und im Südosten. Hier wird bei einem Aufenthalt von mehr als sieben Tagen eine Chemoprophylaxe empfohlen, für die sich aufgrund der hohen Mefloquinresistenz nur Atovaquon/Proguanil oder Doxycyclin eignen.