E. PallenbachBenzodiazepinabhängigkeit – die

Eine alltägliche Situation: Eine Patientin geht zu ihrem Hausarzt, weil sie ein neues Rezept für ihr Schlafmittel braucht, das sie schon seit Jahren allabendlich einnimmt. "Ohne meine Tabletten kann ich nun mal einfach nicht einschlafen", lautet ihre Erklärung. Der Hausarzt verschreibt ihr seit dem Tod ihres Mannes das Schlafmittel.

Schwer zu ertragende Lebensveränderungen und Konfliktsituationen sind häufig der Grund für die Erstverordnung von Schlafmitteln. Doch die meisten Patienten gewöhnen sich schnell an die entspannende Wirkung und drängen ihren behandelnden Arzt auf weitere Verordnungen. Aus der sinnvollen Erstverordnung wird eine Dauerverordnung, die Patienten bestehen auf ihren Tabletten. Und wenn der Hausarzt nicht pariert, gehen sie zum nächsten Arzt [3].

Die Abhängigkeit fällt nicht auf Der benzodiazepinabhängige Patient fällt in der Regel lange Zeit nicht auf. Er grölt nicht, torkelt nicht, riecht nicht, sondern wirkt angepasst und versucht den Alltag korrekt zu bewältigen. Benzodiazepine sind (genau wie Zigaretten und Alkoholprodukte) legal und bedürfen keiner Beschaffungskriminalität. Es gibt immer eine "objektive Rechtfertigung" für die Medikation: "Das verschreibt mir doch mein Doktor", "das braucht mein Körper". Eine Niedrig-Dosis-Abhängigkeit nimmt der Anwender überhaupt nicht als süchtiges Verhalten wahr. Das Verlangen nach dem Beruhigungs- oder Schmerzmittel erscheint völlig in Ordnung und wird nicht hinterfragt [3, 20].

Von Benzodiazepinen sind überwiegend Frauen abhängig, ganz im Gegensatz zu illegalen Drogen und Alkohol. Wenn Frauen Alkohol trinken, dann nur selten auf der Straße, sondern allein zu Hause. Sie suchen eine unauffällige Befriedigung, bei der die Fassade der Normalität bestehen bleibt. Soziologen führen dies auf ihre geschlechtsspezifische soziale Rolle zurück. Ein exzessives, auffälliges Suchtverhalten würde dieser Rolle widersprechen [3, 29].

Schlaf und Schlafstörungen Jeder dritte Bundesbürger klagt zeitweise oder regelmäßig über Ein- und Durchschlafstörungen oder empfindet seinen Schlaf als nicht erholsam. Nicht alle Betroffenen leiden darunter. Dennoch gehen Fachleute bundesweit von 12 Millionen behandlungsbedürftigen Schlafstörungen aus [6].

Ein Drittel unsres Lebens verbringen wir schlafend. Der Schlaf ist ein der Erholung dienender Zustand der Ruhe, aber dennoch kein passiver Zustand, bei dem "im Gehirn die Lichter ausgehen", wie man früher meinte. Das Gehirn arbeitet, aber anders als im Wachzustand. Die Neuronen sind teilweise sogar aktiver als tagsüber. Dagegen sind die meisten anderen Körperfunktionen im Schlaf reduziert [14].

Unsere nächtliche Ruhezeit unterteilt sich in mehrere Phasen mit jeweils typischen Elektroenzephalogrammen (EEG). Während kleine Kinder bis zu 16 Stunden Schlaf täglich brauchen, kommen alte Menschen oft mit weniger als sechs Stunden aus [12]. Jedoch wird der Schlaf im Alter auch häufiger unterbrochen, und der Tiefschlafanteil sinkt. Bei älteren Menschen findet sich oft eine Diskrepanz zwischen der subjektiv empfundenen Schlafdauer und der objektiven Schlafdauer (Pseudo-Insomnie); sie überschätzen daher die Intensität ihrer Schlafstörungen [15].

Schlafstörung ist nicht gleich Schlafstörung. Die meisten Menschen verbinden damit "zu wenig geschlafen", "schlechter Schlaf" oder gar "schlecht geträumt". Dies sind Insomnien, das heißt: mangel–hafter oder ungenügend erholsamer Schlaf. Häufige Ursachen sind Depressionen, Angststörungen und organische Erkrankungen, beispielsweise Schmerzen oder Herz-Kreislauf-Störungen. Die substanzinduzierten Insomnien werden durch bestimmte Medikamente wie Sympathomimetika, Schilddrüsenhormone, Appetitzügler, Betablocker oder manche Psychopharmaka ausgelöst [15]. Zudem gibt es auch Schlaflosigkeit ohne fassbare Ursache (nicht-organische Insomnie).

Eine andere Gruppe von Schlafstörungen sind die Hypersomnien; dazu zählen die Schlafapnö (ausgeprägte Schläfrigkeit am Tag mit kurzfristigen Einschlafattacken und speziellen Atmungsstörungen in der Nacht), die Narkolepsie (übermäßige Schläfrigkeit oder plötzliches, unüberwindliches Einschlafen am Tage), der nächtliche Myoklonus (immer wiederkehrende Bein-, insbesondere Unterschenkelbewegungen, die ständig aufwecken) sowie das Restless-legs-Syndrom (ruhelose Beine).

Parasomnien sind ungewöhnliche Ereignisse, die entweder während des Schlafs oder an der Schwelle zwischen Wachsein und Schlaf auftreten. Dazu gehören Schlafwandeln, nächtliches Aufschrecken, Angstträume, nächtliches Einnässen und Zähneknirschen. Das alles besagt, dass man bei einer "Schlafstörung" eine ganze Reihe von möglichen Ursachen abklären muss, um den Patienten nicht nur sympto–matisch, sondern nötigenfalls auch kausal behandeln zu können [14]. Die Behandlung sollte jedoch einem multimodalen Ansatz folgen. Denn Schlafstörungen sind kein rein physisches Phänomen, sondern haben immer auch eine psychologische, emotionale und verhaltensabhängige Komponente.

Schlaf- und Beruhigungsmittel Vorteilhaft bei der Gabe eines Schlafmittels (Hypnotikum) oder Beruhigungsmittels (Tranquilizer, Sedativum) ist der sich meist schnell einstellende Therapieerfolg und die oftmals positive Beeinflussung sekundärer schlafstörender Faktoren wie Angstzustände [13]. Nachteilig an der rasch einsetzenden Wirkung ist, dass die Mehrzahl der Pa–tienten eine kausale Therapie vernachlässigt und eine (berechtigte) Angst entwickelt, ohne das Mittel nicht oder nicht schnell genug einschlafen zu können, und dieses dauerhaft nimmt [11]. Drei Viertel der Schlafmittel werden ungezielt verordnet und verschlechtern oft nach einer kurzen Phase des Therapieerfolges die Insomnie [15].

Der lange Schlaf unter Medikation mit Benzodiazepinen ist nicht unbedingt erholsam, denn viele Schlaf-EEG weisen auf eine beeinträchtigte Schlafqualität hin [10, 27]. Die entspannende Wirkung nimmt beim Dauergebrauch ab. 45 Prozent der Benzodiazepin-Dauerkonsumenten leiden an Schlafstörungen [18]. Ein klares Indiz für den raschen Wirkungsverlust.

Librium – die "Revolution" von 1960 1960 revolutionierte ein Medikament namens Librium (Chlordiazepoxid) die Psychopharmakotherapie. Es entspannt, beseitigt Angst, lässt zufrieden einschlafen, und das alles ganz ohne Nebenwirkungen, so glaubte man zumindest einige Zeit lang. Librium war der erste Vertreter der Benzodiazepine, die heute die mit Abstand am meisten verordneten Schlaf- und Beruhigungsmittel sind. Weitere, gut bekannte Vertreter sind Diazepam (Valium u.a.), Oxazepam (Adumbran u.a.), Loraz–epam (Tavor u.a.), Bromazepam (Lexotanil u.a.), Alprazolam (Tafil u.a.), Temazepam (Planum u.a.), Flurazepam (Dalmadorm u.a.), Lormetaz–epam (Noctamid u.a.), Nitrazepam (Mogadan u.a.), Tri–azolam (Halcion u.a.), Brotizolam (Lendormin u.a.) und Dikaliumchlorazepat (Tranxilium). Der Einfachheit halber zählen wir hier auch drei in den Neunzigerjahren eingeführte und sehr verbreitete benzodiazepinähnlichen Substanzen dazu: das Cyclopyrrolon Zopiclon (Ximovan u.a.), das Imidazopyridinderivat Zolpidem (Bikalm u.a.) –sowie das Pyrazolopyrimidinderivat Zaleplon (Sonata u.a.). Sie besitzen den gleichen Wirkungsmechanismus und unterscheiden sich bezüglich des Wirkprofils nur durch eine geringfügig schwächere muskelrelaxierende und antikonvulsive Wirkung [2].

Alle Benzodiazepine sind verschreibungspflichtig. Sie verändern in den Synapsen der Nervenzellen die Konzentration des Neurotransmitters γ-Aminobuttersäure (GABA) und beeinflussen dadurch nachgeschaltete Transmitter wie Noradrenalin, Acetylcholin und Serotonin. Die daraus abgeleiteten Wirkungen sind qualitativ gleich [1, 2]:

• angstlösend (anxiolytisch) und aggressions–hemmend,
• beruhigend (sedierend) und schlaffördernd –(hypnotisch),
• muskelrelaxierend,
• krampflösend (antikonvulsiv).

Manche Benzodiazepine können bei entsprechender individueller Disposition infolge eines raschen Anflutens einen "Kick" verursachen, der weit über ein subjektives Wohlgefühl hinausgeht.

Verbreitung der Benzodiazepinabhängigkeit Alle Benzodiazepine führen zu Ausgeglichenheit und werden daher auch als "rosa Brille für die Seele" bezeichnet. Doch genau darin liegt auch ihre eigentliche Gefahr: die kontinuierliche Medikation zur alltäglichen Lebensbewältigung. Das Leben mit "Benzos" ist einfach stressfreier, "cooler". Sehr schnell gewöhnt man sich an "mother's little helpers" (Rolling Stones). So führen sie längerfristig zu körperlicher und psychischer Abhängigkeit mit ausgeprägten Entzugssymptomen nach Aussetzen der Medikation. Auch Zopiclon und Zolpidem können im Gegensatz zu früheren Behauptungen zu psychischer und physischer Abhängigkeit führen [31].

Etwa jeder sechste Deutsche nimmt im Laufe eines Jahres Benzodiazepine ein. Schätzungsweise 5 Prozent der Männer und 12 Prozent der Frauen nehmen die Benzodiazepine häufiger und etwa 1,5 Prozent aller erwachsenen Deutschen sogar regelmäßig: Das Jahrbuch Sucht 2006 gibt für Deutschland eine Zahl von 1,2 Millionen Benzodiazepinabhängigen an [4, 5], Einige Fachleute gehen von einer noch größeren Anzahl aus [25]. Die Situation in Deutschland ist nicht einzigartig: In unserem Nachbarland Frankreich verwendet fast jeder dritte alte Mensch Benzodiazepine, in Schweden jeder vierte [21, 22], häufig in Kombination mit Antidepressiva [23].

Die Risiken – besonders für alte Patienten Diese Zahlen sind besonders alarmierend vor dem Hintergrund, dass das Zentralnervensystem im hohen Alter gegenüber Pharmaka empfindlicher ist und dass unerwünschte Wirkungen aufgrund der verminderten Elimination und der reduzierten Aktivität einzelner Neurotransmittersysteme häufiger und stärker auftreten als bei jungen Erwachsenen [21]. Sowohl die akute als auch die chronische Medikation dieser Präparate ist bei alten Menschen oft mit kognitiven Störungen verbunden [21]. Beschrieben werden verminderte Wahrnehmungs- und Reaktionsfähigkeit und Gedächtnisstörungen [1] bis hin zu Verwirrtheitszuständen und Halluzinationen. Zahlreiche Benzodiazepine verursachen einen Hang-over am nächsten Morgen (Müdigkeit und Konzentrationsschwäche) und machen lethargisch [21, 30]. Dies kann insbesondere im hohen Alter zur Vereinsamung führen [1, 21].

Viele Knochenbrüche bei alten Menschen sind eine Folge der Medikation mit Benzodiazepinen [30, 31, 32]. Vor allem beim nächtlichen Aufstehen und Gang zur Toilette kommt es, bedingt durch die Kombination von muskelrelaxierender und hypnotischer Wirkung, vermehrt zu Stürzen; besonders gefürchtet sind dabei die Schenkelhalsbrüche. Tranquilizer, Hypnotika und Sedativa erhöhen das Sturzrisiko um 62 Prozent, wie eine in Mannheim durchgeführte repräsentative Studie in 20 zufällig ausgewählten Alten- und Pflegeheimen zeigt. Bei Heimbewohnern, die zwei oder mehr verschiedene psychotrope Medikamente täglich gebrauchen, erhöht sich das Sturzrisiko sogar um 76 Prozent [24].

Benzodiazepine gelten im Vergleich zu älteren synthetischen Schlafmitteln als anwendungssicher, weil sie auch in hoher Dosierung keine ausgepräg–te Atemlähmung auslösen. Dennoch wurden für einzelne Substanzen tödliche Verläufe berichtet, vor allem bei gleichzeitiger Einnahme von Alkohol [32]. Auch bei den im Alter verbreiteten Schlafapnöen können Benzodiazepine aufgrund ihrer leichten atemsuppressiven Wirkung gefährlich werden.

Entzugssymptome In den meisten Fällen entwickelt sich eine Niedrigdosis-Abhängigkeit, bei der über einen langen Zeitraum täglich eine geringe, im therapeutischen Bereich liegende Dosis eingenommen wird. Auch in solchen Fällen führt ein abruptes Absetzen zu ausgeprägten Entzugssymptomen wie Unruhe, Panikattacken, Krampfanfällen, Schwindel, Schwäche und vor allem Schlafstörungen. 40 bis 80 Prozent der Patienten, die länger als ein Jahr therapiert wurden, entwickeln beim Absetzen Entzugssymptome [7, 9]; nach Langzeitmedikation kämpfen nahezu alle Patienten mit ausgeprägten Entzugserscheinungen [8]. Ohne Hilfe von geschultem Personal ist ein Rückfall sehr wahrscheinlich. Manchmal entwickelt sich auch eine Hochdosis-Abhängigkeit, die durch Persönlichkeitsveränderungen und besonders quälende Entzugssympto–me beim Absetzen gekennzeichnet ist.

Die Entzugssymptome stellen sich nach etwa 24 Stunden ein, bei langwirksamen Präparaten etwas später. Sie dauern mehrere Wochen oder gar Monate und sind schuld daran, dass die meisten Patienten sich früher oder später überlegen, die Entwöhnung abzubrechen. Man braucht schon eine gehörige Portion Willenskraft und Selbstdisziplin, um diese Phase durch–zustehen. Psychologische Unterstützung ist deshalb sehr wichtig.

Sinnvolle Verordnungen Auf einen sehr wichtigen Punkt sei an dieser Stelle explizit hingewiesen: Benzodiazepine sind sinnvolle Arzneimittel und dürfen keinesfalls grundsätzlich als Suchtstoffe stigmatisiert werden. Es ist nicht Ziel dieser Arbeit, ihren sinnvollen Gebrauch einzuschränken. Benzodiazepine sollten jedoch immer einen Teil eines Gesamttherapiekonzepts darstellen. Bei der Verschreibung sollten Ärzte auf folgende Punkte achten:

• sorgfältige Indikationsstellung,
• Aufklärung der Patienten über die natürliche Schlafdauer,
• keine Verschreibung bei Patienten mit früherer Abhängigkeit oder mit Schlafapnö,
• Vereinbarung der Behandlungsdauer (maximal acht Wochen),
• Verordnung einer angemessenen Packungsgröße,
• Keine Medikation "nach Bedarf", sondern nach einem fixen Schema (beispielsweise jeden Abend eine halbe Stunde vor dem Schlafen–gehen),
• Dosisreduktion bei alten Patienten, da sie die Benzodiazepine deutlich langsamer verstoffwechseln und die Wirkung bei gleicher Dosis gesteigert ist,
• schrittweise Dosisreduktion nach langfristiger Anwendung.

Das "Rohypnol-Urteil" Für reichlich Zündstoff in der Fachpresse sorgte vor zwei Jahren ein Prozess, in dem erstmals ein medikamentensüchtiger Patient seinen Arzt erfolgreich auf Schadenersatz verklagte. Auf Drängen des Patienten hat ihm sein behandelnder Arzt über 17 Jahre insgesamt 650 Privatrezepte für Rohypnol (Flunitrazepam) ausgestellt. Das entspricht ziemlich genau 19.000 Tabletten, wie der 52-jährige Patient ausgerechnet hat. Nachdem er sich in einer psychiatrischen Klinik von seiner Sucht befreit hatte, zitierte er seinen Arzt vor das Schiedsgericht der norddeutschen Ärztekammern und bekam Recht. Die Auslösung der Tablettensucht wurde als ärztliche Fehler gewertet und dem Patienten ein Schmerzensgeld in Höhe von 75.000 € zugesprochen. Unmissverständlich macht diese Entscheidung klar, dass Mediziner für die Aus–lösung einer Abhängigkeit bei ihren Patienten mitverantwortlich sind [26].

Phytopharmaka als Alternative Zur Behandlung von Schlafstörungen werden auch pflanzliche Arzneimittel eingesetzt. Dazu zählen Zubereitungen mit Baldrian, Hopfen, Melisse, Passionsblume und Lavendel, für die die Kommission E positive Monographien erstellt hat. Sie verändern das gesunde Schlafprofil nicht, wirken rasch und haben kein Missbrauchspotenzial. Bei zweifelsfrei geringerer hypnotischer Potenz haben sie keine Toxizität, kaum Nebenwirkungen und daher eine hohe Akzeptanz, auch bei geriatrischen Patienten [10]. Insbesondere für Baldrianpräparate liegen zahlreiche klinische Belege der Wirksamkeit vor [16, 17]. In –einer Studie wurde eine vergleichbare Wirkung von 600 mg Baldrianextrakt mit 10 mg Oxazepam zur Behandlung von Insomnien festgestellt [19].