Konjunktivitiden – trockenes Auge – Lidrandentzündungen

Das Auge, bei Erwachsenen etwa 22 mm lang und 7,5 g schwer, hat die Form einer Kugel. Der überwiegende Teil des Augapfels liegt geschützt in der Augenhöhle (Orbita), die von Schädelknochen gebildet wird. Nur ein geringer Teil des Auges ist sichtbar.

Der Aufbau des Auges ist äußerst komplex (siehe Abbildung). Es besteht im wesentlichen aus drei Gewebeschichten und drei Kammern, die in einem komplizierten Zusammenspiel mit dem Gehirn das Sehen ermöglichen.

Die äußere Gewebeschicht, die Lederhaut (Sklera), dient dem Auge als zusätzliche Schutzhülle. Die Lederhaut, die aus festem weißen Gewebe besteht, umschließt fast das ganze Auge. Nur im vorderen Augenbereich geht sie in die durchsichtige Hornhaut (Kornea) über, die die Pupille bedeckt und die dahinterliegende Linse schützt.

Die mittlere Gewebeschicht besteht aus der Regenbogenhaut (Iris), der Aderhaut (Choroidea) und dem Ziliarkörper. Sie wird auch als Uvea bezeichnet. Zentral in der Regenbogenhaut befindet sich eine kreisrunde Öffnung, die Pupille.

Die Iris reguliert über die Pupille das auf die Netzhaut einfallende Licht durch eine optimal angepasste Pupillenweite. Ihr Durchmesser beträgt bei maximaler Dilatation (Mydriasis) bis zu 8 mm, bei maximaler Kontraktion 1,5 mm (Miosis). Bei Dunkelheit, aber auch psychischer Erregung stellt sich die Pupille weit, bei hellem Licht, Ermüdung und unter dem Einfluss von Morphium eng. Generell haben Säuglinge und alte Menschen kleinere, Jugendliche größere Pupillen.

Der Ziliarkörper ermöglicht die Akkomodation des Auges (siehe Kasten). Im Epithel der Ziliarfortsätze wird das Kammerwasser gebildet. Es ernährt Linse und Hornhaut und hält den intraokularen Druck aufrecht.

In der Aderhaut fließt das größte Blutflussvolumen des gesamten Körpers mit 18 ml pro Minute und Gramm Gewebe. Sie versorgt die Netzhaut und das vordere Augensegment. Außerdem garantiert sie Temperaturkonstanz der Netzhaut und wird daher auch als Klimaanlage des Auges bezeichnet.

Die innerste Gewebeschicht ist die Netzhaut (Retina), die wiederum aus zahlreichen Schichten aufgebaut ist. Wichtig für den Sehvorgang ist die Photorezeptorschicht, die aus Stäbchen und Zapfen besteht. Die Zapfen sind für das Sehen bei Licht, das Erkennen von Farben und kleinen Objekten, etwa Buchstaben, zuständig. Die Stäbchen arbeiten am besten bei geringer Beleuchtung und sind für das Nachtsehen verantwortlich. Das auf die Netzhaut fallende Licht mit Wellenlängen zwischen 350 nm und 750 nm löst in den Photorezeptoren chemische Reaktionen aus. Dabei wird das 11-cis-Iosmer des Retinals in die all-trans-Form überführt. Der dabei entstehende elektrische Impuls wird vom Axon der Rezeptorzelle zum Sehnerv weitergegeben, der die Information zum Sehzentrum der Großhirnrinde transportiert. Direkt neben der Sehnervpapille auf der Netzhaut liegt der "gelbe Fleck", die Macula lutea. Er ist die Netzhautmitte und gleichzeitig die Stelle des schärfsten Sehens.

Zwischen den Gewebeschichten befinden sich drei Kammern:

Die vordere Augenkammer liegt zwischen Hornhaut und Iris. Sie leitet das Kammerwasser zum Schlemmkanal in den Kammerwinkel, durch den das Kammerwasser abfließt.

Die hintere Augenkammer liegt zwischen Iris und Glaskörper. Sie nimmt das vom Ziliarkörper gebildete Kammerwasser auf und leitet es weiter in die Vorderkammer. Der Glaskörperraum liegt zwischen Linse und Netzhaut. Er nimmt zwei Drittel des Augapfels ein und damit den größten Anteil des Augeninneren. Er ist mit dem gelartigen strukturierten Glaskörper gefüllt. Der Glaskörper hält das Auge in Form und fördert die Bündelung der Lichtstrahlen. Die Linse, die klar und bikonvex geformt ist, befindet sich hinter der Iris in der Hinterkammer. Ihre Aufgabe ist es, Licht durchzulassen, die einfallenden Lichtstrahlen zu bündeln und das Bild auf der Netzhaut scharf zu stellen. Die hohe Elastizität der Linse in jüngeren Jahren nimmt mit der Zeit ab. Sie wächst sehr langsam, aber stetig, gibt Wasser ab und verdichtet sich. Im Alter entwickelt sich oft ein gelblich oder bräunlich gefärbter Linsenkern mit einer nahezu starren Form – Ursache für die Alterssichtigkeit (siehe unten).

Ein ausgeklügelter Fotoapparat

Das Auge ist aufgebaut wie ein Fotoapparat: Hornhaut und Linse bilden das Objektiv, die Iris ist die Blende und die Netzhaut der Film. Zwei Drittel der Brechkraft mit 43 Dioptrien steuert die Hornhaut bei, ein Drittel die Linse mit einer Brechkraft von 10 bis 20 Dioptrien. Ob wir gut sehen, hängt vom richtigen Verhältnis zwischen Achsenlänge und Brechkraft ab. Denn nur, wenn das stimmt, wird das Bild unserer nahen und fernen Umgebung scharf auf der Netzhaut abgebildet. Bei Myopie und Hyperopie liegt ein Missverhältnis zwischen Achsenlänge und Brechkraft vor.

Alles klar bei Normalsichtigkeit

Passt das Verhältnis von Achsenlänge des Auges und Brechkraft von Hornhaut und Linse, treffen parallel ins Auge fallende Lichtstrahlen auf die Netzhaut, der Brennpunkt der einfallenden Strahlen liegt auf und nicht vor oder hinter der Netzhaut. Man spricht dann von der Normalsichtigkeit oder Emmetropie. Ein emmetropes Durchschnittsauge kann alle Objekte, die weiter als einige Meter vom Auge entfernt sind, scharf abbilden. Lichtstrahlen nahe gelegener Gegenstände treffen sich hinter der Netzhaut. Normalerweise passt die Linse ihre Brechkraft dann entsprechend an (Akkommodation) und sorgt dafür, dass der Brennpunkt auf der Netzhaut liegt.

Alterssichtigkeit trifft alle

Etwa ab dem 45. Lebensjahr geht die Elastizität und damit die Akkommodationsfähigkeit der Linse bei allen Menschen allmählich verloren. Fällt die Akkommodationsbreite mit zunehmendem Alter unter etwa 3 Dioptrien spricht man von einer Presbyopie oder Alters(weit)sichtigkeit. Nahe Objekte werden dann nicht mehr scharf abgebildet, das Lesen bereitet Probleme. Korrigiert wird der Sehfehler mit einer Sammellinse (Konkav-Linse; Plus-Linse). Bei Patienten mit einer leichten Myopie kann es anfangs ausreichen, zum Lesen die zur Korrektur der Myopie eingesetzte Zerstreuungslinse abzunehmen.

Kurzsichtigkeit: im Kino alles unscharf

Bei der Myopie oder Kurzsichtigkeit liegt der Brennpunkt einfallender Strahlen vor der Netzhaut. Der Patient sieht gut in der Nähe, aber schlecht in der Ferne. Nur selten ist die Brechkraft des Auges zu hoch, sehr viel häufiger die Augenachse zu lang. Eher unproblematisch ist die "Schulmyopie", die etwa im Alter von zehn Jahren beginnt. Ab dem zwanzigsten Lebensjahr verschlechtert sich die Sehkraft nicht mehr. Anders bei der meist rezessiv vererbten Myopia maligna, bei der das Sehvermögen kontinuierlich nachlässt. Behandelt wird die Myopie mit einer Zerstreuungslinse (Konvex-Linse, Minus-Linse), die den Brennpunkt der einfallenden Lichtstrahlen auf die Netzhaut lenkt. Auch operativ oder mittels Laserchirurgie lässt sich die Brechkraft der Hornhaut verändern, so dass keine Brille oder Kontaktlinse mehr notwendig ist. Möglich ist auch die Implantation einer intraokularen Zerstreuungslinse. Bei einer Kurzsichtigkeit über -10 Dioptrien kann die Linse durch eine weniger stark brechende Linse ausgetauscht werden. Derartige Eingriffe sollten vorab jedoch intensiv mit dem Ophthalmologen diskutiert werden.

Weitsichtigkeit: guter Blick in die Ferne

Wer in die Ferne gut, in die Nähe aber schlecht sieht, leidet an einer Weitsichtigkeit oder Hyperopie. Die optischen Verhältnisse sind genau umgekehrt wie bei der Myopie: Die Achsenlänge ist zu kurz, der Brennpunkt der Lichtstrahlen liegt hinter der Netzhaut. Nur selten ist die Brechkraft des Auges zu schwach. Behandelt wird die Hyperopie, wie die Presbyopie, mit einer Sammellinse, die den Brennpunkt auf die Netzhaut verlagert. In jungen Jahren kann der Patient eine leichte und mittlere Weitsichtigkeit durch Akkommodation korrigieren. Brille oder Kontaktlinsen sind dann noch überflüssig.

Konjunktivitis: Wenn die Bindehaut entzündet ist

Das durchsichtige zwei- bis mehrreihige Epithel der Bindehaut überzieht die Rückfläche der Augenlider und den vorderen Bereich des Augapfels. Die Entzündung der Bindehaut, die Konjunktivitis, ist die häufigste Augenerkrankung überhaupt. Typische Symptome sind eine starke Rötung der Augen, Augenbrennen, Jucken und ein Fremdkörpergefühl. Die Augen sind morgens häufig verklebt. Schleimfäden und Sekret auf der Hornhaut können das Sehvermögen beeinträchtigen. Auch die Lider können leicht angeschwollen sein. Bei der Beratung müssen verschiedene Ursachen in Betracht gezogen werden:

• Infektionen
• Allergien
• Überempfindlichkeit gegen Umweltreize wie Sonnenlicht, Zugluft, Staubpartikel
• physikalisch-chemische Einflüsse wie Fremdkörper, ätzende Substanzen
• unkorrigierte Brechungsfehler

Infektiöse Konjunktivitis: Genese unterscheiden

Pathogene Keime können durch direkten Kontakt, etwa mit dem Finger oder über Handtücher, in das Auge gelangen. Besonders gefährdet sind Patienten mit einer geschwächten Immunabwehr oder mit Tränenfilmveränderungen. Häufigste bakterielle Erreger sind Streptokokken, Staphylokokken und Pneumokokken, auch Chlamydien kommen in Frage. Behandelt wird mit einem Breitbandantibiotikum, das je nach Schweregrad der Infektion mehrmals täglich bis stündlich in Form von Augentropfen oder -salben appliziert wird. Virale Konjunktivitiden, häufig ausgelöst von Adenoviren, gehen oft mit grippalen Infekten einher. Im Gegensatz zu den eitrigen Absonderungen bei bakteriellen Infekten sind Absonderungen bei viralen Infekten eher serös. Da die Ansteckungsgefahr hoch ist, sollte innerhalb der Familie auf eine sorgfältige Hygiene geachtet werden. Eine spezifische Therapie gibt es nicht. Entsprechend wird mit Antiphlogistika behandelt. Verordnet werden möglicherweise auch antibiotische Augentropfen zur Vermeidung einer bakteriellen Superinfektion. Schwerwiegender sind Virusinfektionen am Auge durch Varizella- oder Herpesviren, die einer gezielten virustatischen Behandlung bedürfen. Mykotische Konjunktivitiden sind selten und dann ein Fall für Amphotericin B.

Allergische Konjunktivitis: Histamin einbremsen

Gerötete Augen während der Pollensaison machen eine allergische Konjunktivitis wahrscheinlich, insbesondere, wenn der Patient gleichzeitig über eine Rhinitis klagt oder eine Heuschnupfenanamnese hat. Aber auch Hausstaubmilben, Proteinablagerungen auf Kontaktlinsen und Medikamente können allergische Reaktionen am Auge auslösen, und zwar während des ganzen Jahres. Typisch für eine allergische Genese ist ein verstärkter Tränenfluss, hinzu kommen Brennen, Juckreiz und eine Schwellung des Augenlids. Indiziert sind dann Ophthalmologika mit H₁ -Blockern, die die Wirkung von Histamin am Rezeptor verhindern. Cromoglicinsäure setzt früher an, indem es die Freisetzung von Histamin unterbindet. In der Akutsituation kommt die Wirkung deshalb zu spät. Es kann aber präventiv, etwa während der Pollensaison, eingesetzt werden. Eine weitere Option sind abschwellende Augentropfen. Schwere allergische Konjunktivitiden werden lokal mit Corticosteroiden behandelt.

Bei Reizkonjunktivitis Noxen meiden

Zugluft, Rauch, Staub, Sonneneinstrahlung: physikalisch-chemische Reize können eine entzündliche Reaktion der Bindehaut hervorrufen. Statt die Augen immer wieder mit entzündungshemmenden und abschwellenden Tropfen zu überschwemmen, ist es dann besser, den Noxen aus dem Weg zu gehen, etwa das Autogebläse vom Gesicht wegzulenken, rauchfreie Kneipen zu bevorzugen oder einen gute Sonnenbrille zu tragen. Patienten, die über eine hartnäckige Bindehautentzündung klagen, benötigen aber manchmal nur eines: eine Brille oder Kontaktlinsen. Denn auch schlechtes Sehen kann auf Dauer Schmerzen bereiten, unwillkürliches Reiben und Wischen in den Augen eine Entzündung in Gang bringen.

Trockenes Auge: Wenn der Tränenfilm reißt

Tränen sind nicht nur Ausdruck starker Gefühle. Sie sind für das Auge lebensnotwendig. Gebildet wird die Tränenflüssigkeit überwiegend in einer kleinen Tränendrüse am Oberlid, abgeleitet durch eine Tränendrüse im Augenwinkel. Indem wir blinzeln, etwa zwanzig Mal pro Minute, wird die Tränenflüssigkeit über die Augenoberfläche verteilt und bildet einen geschlossenen Tränenfilm, der Lidinnenseite, Bindehaut und Hornhaut benetzt. Die Tränenflüssigkeit ist kompliziert zusammengesetzt. Sie besteht aus drei Schichten:

• Der oberflächliche Anteil, gebildet von den Meibom-Drüsen, besteht aus Lipiden und schützt die darunter liegende wässrige Phase vor der Verdunstung.
• Die mittlere wässrige Phase wird von den Tränendrüsen sezerniert, wenn sie durch physikalische Reize wie Licht, Fremdkörper oder Staub, oder durch psychische Reize angeregt wird.
• Die innere Schicht besteht aus Muzinen, die von den Becherzellen der Bindehaut gebildet werden.

Tränenfilm für gutes Sehen unabdingbar

Der Tränenfilm hat zahlreiche Aufgaben: Er verbessert die optischen Eigenschaften der Hornhaut, indem er die Oberfläche glättet. Keimtötende Substanzen schützen vor Infektionen. Bindehaut und Hornhaut werden feucht gehalten. Und: Der Tränenfilm ernährt die Hornhaut. Die Kornea wird nicht über das Blut versorgt. Daher wird der Sauerstoff direkt über den Tränenfilm aus der Luft bezogen und an die Hornhaut transportiert. Ist die Funktion des Tränenfilms gestört, wird die Hornhaut in einer Art Notprogramm über die Blutgefäße der Bindehaut versorgt.

Exogene Faktoren und Systemerkrankungen

Sechs bis acht Millionen Menschen in Deutschland klagen über eine Keratokonjunctivitis sicca, ein trockenes Auge. Dahinter steckt entweder eine verminderte Tränenmenge oder eine veränderte Zusammensetzung des Tränenfilms. Ein trockenes Auge kann allein, aber auch im Rahmen anderer Augen- oder Allgemeinerkrankungen auftreten. Die Ursachen für die Benetzungsstörung sind vielfältig. Selten sind es Erkrankungen der Tränendrüsen, beispielsweise Entzündungen oder Tumore, oder Erkrankungen der abführenden Tränenwege etwa Stenosen. Sehr viel häufiger lassen exogene Faktoren wie Heizungsluft, Klimaanlagen und Autogebläse den Tränenfilm verdunsten. Besonders kritisch ist die Bildschirmarbeit in klimatisierten Räumen. Trockene Luft und verminderte Lidschlagfrequenz führen dann zum "office eye syndrome". Zudem gehen verschiedene Grunderkrankungen mit einem erhöhten Risiko für ein trockenes Auge einher, etwa Hauterkrankungen, wie Neurodermitis, rheumatoide Arthritis, Schilddrüsenfunktionsstörungen (Morbus Basedow) oder auch ein Diabetes mellitus. Auch Medikamente wie Psychopharmaka, Betablocker, Ovulationshemmer können zu einem trockenen Auge führen. Und: Mit zunehmendem Alter kommt es ohnehin zu einer Reduktion der Tränenproduktion, insbesondere bei Frauen nach den Wechseljahren, da mit der hormonellen Umstellung auch die Sekretbildung eingeschränkt wird.

Ist die Augenoberfläche trocken, ist das Sehvermögen eingeschränkt, die Infektionsgefahr steigt. Ein trockenes Auge ist immer dann in Erwägung zu ziehen, wenn die Patienten über Kratzen, Stechen, "Sand in den Augen", "müde Augen", sowie Lichtempfindlichkeit und Augenrötung klagen. Auch wenn das Auge tränt, kann es trocken sein. Es sezerniert dann zwar auf bestimmte Reize wie Wind oder trockene Luft Tränenflüssigkeit. Deren Zusammensetzung ist jedoch nicht ideal, so dass sie die Augenoberfläche nicht benetzt.

Künstliche Tränen helfen

Neben der Behandlung einer möglichen Grunderkrankung stützt sich die Therapie auf die Vermeidung der genannten Risikofaktoren (siehe auch Kasten "Tipps bei trockenem Auge") und die lokale Applikation benetzender Augentropfen sprich visköser Tränenersatzmittel ("künstliche Tränen"). Sie enthalten meist Povidon, Carbomer oder Hypromellose, allein oder auch in Kombination mit Dexpanthenol und werden mehrmals täglich, je nach Bedarf, in den Bindehautsack geträufelt. Bei Kontaktlinsenträgern müssen die jeweiligen Hinweise des Beipackzettels beachtet werden. So wird häufig empfohlen, (weiche) Kontaktlinsen vor der Applikation zu entfernen und erst nach 15 Minuten wieder einzusetzen. Manche Augentropfen können bei weichen Kontaktlinsen nicht verwendet werden. Für sehr schwere Verlaufsformen stehen Spezialpräparate zur Verfügung.

Uveitis: Risiko bei Rheumatikern erhöht

Die Uveitis, eine Entzündung der Gefäßhaut, tritt gehäuft im Rahmen immunologischer Krankheitsbilder auf. Besonders gefährdet sind Patienten mit chronischer Polyarthritis, juveniler rheumatoider Arthritis und Sarkoidose, aber auch Diabetiker. Exogene Ursachen, etwa Infektionen, sind dagegen selten. Bei bis zu 80% bleibt die Genese aber unklar. Meist ist nur ein einzelner Bereich der Gefäßhaut betroffen, also die Iris, der Ziliarkörper oder die Aderhaut. Die Entzündung kann akut oder chronisch auftreten, einmalig oder in Schüben rezidivierend. Typisch aber sind chronisch-rezidivierende Verläufe über viele Jahre. Starke Augenrötung, vermehrter Tränenfluss, hohes Blendempfinden, verschwommenes Sehen und stechende Augenschmerzen sind typische Symptome. Verwachsungen, Glaskörpertrübungen, Katarakte, Netzhautablösungen oder ein Makulaödem gehören zu den Komplikationen. Entsprechend aggressiv wird behandelt, mit Antibiotika, Corticosteroiden oder Zytostatika. Besteht die Gefahr der Irisverklebung, wird die Pupille mit Mydriatika weit gestellt.

Hagelkorn: harmlose Entzündungen der Lidranddrüsen

Das Gerstenkorn (Hordoleum), eine eher harmlose Erkrankung, ist eine akute Infektion der Lidranddrüse. Die entzündliche schmerzhafte Schwellung wird meist durch Staphylokokken, seltener durch Streptokokken verursacht. Beim externen Gerstenkorn handelt es sich um eine Follikuitis. Der Lidrand ist gerötet und angeschwollen, die Bindehaut gereizt. Beim Hordoleum internum ist die Lidkante gerötet, schmerzhaft und nach oben gewölbt. Auch das Allgemeinbefinden kann beeinträchtigt sein mit erhöhter Körpertemperatur und geschwollenen Lymphknoten. Behandelt wird mit Rotlicht, desinfizierenden Augensalben (z. B. Bibrocathol), eventuell auch antibiotisch. Bei rezidivierend auftretenden oder multiplen Gerstenkörnern sollte an einen Diabetes gedacht werden.

Beim Hagelkorn (Chalazion), hervorgerufen durch einen Sekretstau mit Entzündung der Meibom-Drüsen, ist die Schwellung am Lidrand schmerzfrei. Liegt eine Sekundärinfektion vor, lässt sich das Hagelkorn vom Gerstenkorn aber kaum unterscheiden. Die Therapie ist dann entsprechend. Differenzialdiagnostisch ist ein Adenokarzinom der Meibom-Drüsen in Erwägung zu ziehen.

Sachsenweger M.: Augenheilkunde, Thieme (2003).

Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e. V. (www.augeninfo.de)

Deutsche Gesellschaft für Ophthalmologie (www.dog.org)

• Zugluft meiden (Autogebläse!)
• Überheizte und verrauchte Räume meiden
• Luftbefeuchter aufstellen
• regelmäßig an die frische Luft gehen
• bei Fehlsichtigkeit Brille tragen
• bei der Bildschirmarbeit Pausen einlegen, gezielt blinzeln
• bei Kontaktlinsen Nachbenetzungslösung verwenden
• keine Augentropfen mit gefäßverengenden Substanzen
• reizarme Kosmetik (Kosmetika können den Tränenfilm irritieren!)