Leitliniengerechte Wege aus der Depression

Eine alte Dame, nennen wir sie Frau Wolfert, ist schon lange Stammkundin Ihrer Apotheke. Sie ist 71 Jahre alt, eine hagere, kleine Frau, die bis auf ein paar Bagatellerkrankungen immer gesund erschien. Eines Tages im Februar fragt sie Sie mit ernster Miene um Rat. Sie sei immer so müde und lustlos, ob das wohl die Frühjahrsmüdigkeit sein könne? Sie unterhalten sich im lockeren Gespräch darüber. Dabei macht Frau Wolfert einen sehr verschlossenen Eindruck. Anders als sonst lächelt sie kein einziges Mal im Gespräch. Sie sei tagsüber sehr, sehr müde. Nachts könne sie allerdings nicht einschlafen. Sie habe keinen Appetit, manchmal sei ihr Magen wie verschlossen, manchmal sei ihr auch schlecht. Dabei fühle sie sich unruhig und aufgedreht. Es sei sehr unangenehm. In der Fernsehwerbung sei ihr ein Vitamin-B₁₂ -Präparat aufgefallen. Das wolle sie einmal ausprobieren.

Nun ist Vitamin B₁₂ für ältere Menschen, die alleine wohnen und sich eher unregelmäßig ernähren, als Nahrungsergänzungsmittel empfehlenswert. Sie erklären ihr die Anwendung und geben ihr aber zusätzlich den Rat, so viel wie möglich aus dem Haus zu gehen, um sich mit Sonnenlicht bescheinen zu lassen, denn die kurzen Tage, das trübe Wetter, kurzum das fehlende Licht in den Wintermonaten mache uns alle träge. Wenn ihr Zustand sich nicht bessere, möge sie aber zur Sicherheit doch mal einen Arzt um Rat fragen.

Drei Wochen nach dem ersten Gespräch steht sie in der Apotheke und überreicht Ihnen ein Rezept. "Was hat mir der Arzt denn jetzt eigentlich gegen meine Müdigkeit aufgeschrieben?", fragt sie. Sie lesen auf dem Rezept: Doxepin 10 mg, 20 Tabletten. "Was hat Ihnen der Arzt denn gesagt?", fragen Sie zurück. Sie antwortet: "Nach der Schilderung meiner Beschwerden hat er eigentlich nicht viel geantwortet. Er hat mir das Rezept ausgestellt und etwas zur Dosierung erzählt. Ich soll davon abends eine Tablette nehmen. Ist das denn ein Schlafmittel?"

Ihnen stellt sich eine Reihe von Fragen gleichzeitig:

• Wie wird die Diagnose "Depression" gestellt und von anderen Diagnosen abgegrenzt?
• Wieso hat der Arzt wohl gerade Doxepin verordnet?
• Wie sprechen Sie am besten mit der Patientin über das Thema "Depression" und Antidepressiva?
• Welche Beratungshinweise benötigt Ihre Patientin bei der Erstverordnung von Doxepin?

Zur Beantwortung der Fragen können wir die "Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft" heranziehen.

Schlafmangel und Müdigkeit scheinen zunächst deutliche körperliche Symptome zu sein. Zunächst könnte die Ursache von Schlafstörungen abgeklärt werden. Eventuell könnten sie mit Hypnotika behandelt werden. Als mögliche Ursache von Müdigkeit könnte auch eine Anämie vorliegen, die versuchsweise mit Eisen- und Vitamin-B₁₂ -Substitution behandelt werden kann. Sinnvoll wäre an dieser Stelle eine Blutspiegelkontrolle. Meist ist das Symptom "Müdigkeit" jedoch mit seelischen Störungen und psychosozialen Belastungen assoziiert.

Schätzungen ergeben, dass bei über 10% aller Bundesbürger eine behandlungsbedürftige Depression vorliegt. Davon befinden sich jedoch nur ca. 30% in ärztlicher Behandlung. Die WHO spricht von einer Volkskrankheit. Die Anzahl der Betroffenen wächst zurzeit, so dass die Bedeutung der Erkrankung in den nächsten Jahren und Jahrzehnten noch zunehmen wird.

Die Ursachen für Depressionen sind auf vielen Ebenen zu suchen:

• Genetische Ursachen: Eine genetische Disposition bedingt in Interaktion mit Umweltereignissen ein erhöhtes Krankheitsrisiko. Nach der traditionellen Einteilung der Depressionen resultiert aus dieser Ursache die endogene Depression.

• Belastende Lebensumstände: Psychogene oder biologische Stressfaktoren, wie z. B. Erschöpfung nach chronischer Krankheit oder belastende Lebensereignisse, wie Trennungs- oder Verlustereignisse, vor allem der Tod eines nahen Angehörigen verursachen nach alter Nomenklatur eine reaktive Depression. Sie ist von (physiologischer) Trauer oder Ruhebedürfnis nach körperlicher Erschöpfung abzugrenzen. Der Unterschied liegt in der Stärke und Dauer der depressiven Reaktion.

• Neurotische Persönlichkeitsstruktur: Belastende Lebensereignisse, vor allem Trennungs- und Verlusterlebnisse, in früher Kindheit können zu depressiven Verhaltensmustern führen, die früher als neurotische Depression bezeichnet wurden.

• Organische Ursachen: In Begleitung vieler neurologischer Grunderkrankungen, wie z. B. Epilepsie, M. Parkinson, multiple Sklerose, Demenz, aber auch bei kardiovaskulären Erkrankungen, Schilddrüsenerkrankungen, Tumorerkrankungen oder postoperativen Zuständen treten depressive Episoden auf.

• Pharmakogene Ursachen: Eine Reihe von Depressionen-auslösenden Pharmaka ist bekannt: β-Rezeptorantagonisten, L-DOPA, Glucocorticoide, Gestagene, Opiate, Tuberkulostatika, Interferone, Neuroleptika, Barbiturate, CSE-Hemmer. Auch eine Alkoholintoxikation kann in einen depressiven Zustand münden.

Dass die Anzahl der Depressionserkrankten wächst, lässt sich unter anderem darauf zurückführen, dass aufgrund der Alterung der Gesellschaft die Anzahl der Patienten mit organischen Erkrankungen wächst und damit in Begleitung auch das Symptom "Depression". Belastende Lebensumstände, wie z. B. Verlustereignisse häufen sich ebenfalls im Alter. Gerontologen diskutieren zusätzlich die Möglichkeit, dass Alter selbst ein erhöhtes Depressionsrisiko mit sich bringt. Die Neurotransmitterproduktion (Serotonin, Dopamin) im Alter lässt nach, damit wird das Belohnungssystem des Körpers geschwächt. Es sinkt die Fähigkeit, Freude zu empfinden. Schwindender Lebensmut und Hoffnungslosigkeit könnten die Folge sein. Gleichzeitig lösen sich in unserer Gesellschaft soziale und familiäre Bindungsstrukturen auf, die Menschen in einer depressiven Episode auffangen könnten.

Depression – eine häufig bagatellisierte Krankheit

Die Stimmung eines Menschen schwankt unaufhörlich. Niedergedrückte Stimmungen gehören zum Leben wie Zeiten des Glücks. Diese normalen schlechten Stimmungen, wie Lustlosigkeit, Verzweiflung, Missmut, Abgeschlagenheit, Verbitterung oder Ärger haben jedoch nichts mit der Krankheit Depression zu tun. Depressionen sind schwere Erkrankungen, die mit niedergedrückter Stimmung, Freudlosigkeit, Antriebslosigkeit und Interessenverlust einhergehen. Depressionen bedeuten den Verlust der inneren emotionalen Erlebens- und Schwingungsfähigkeit und sind mit erheblichem Leidensdruck verbunden. Der Leidensdruck dokumentiert sich unter anderem darin, dass sich mehr Betroffene als bei allen anderen Krankheiten das Leben nehmen. Ca. 15% aller Patienten mit schweren rezidivierenden Depressionen sterben durch Suizid.

Gerade ältere Menschen neigen dazu, ihre Depression zu bagatellisieren. Auf die ehrlich gemeinte Frage: "Wie geht es Ihnen? Wie fühlen Sie sich?" folgt häufig die Antwort: "Ich kann (oder will) nicht klagen!" Leichter als psychische Symptome einzugestehen, werden von depressiv Erkrankten körperliche Symptome genannt, so wie im Fall von Frau Wolfert Schlafstörungen und Appetitverlust.

Die Checkliste für die Diagnose einer depressiven Erkrankung (Tab. 1) zeigt die möglichen Symptome einer Depression auf. Zur Erfassung der Hauptsymptome hat sich in der Praxis der WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden (Tab. 2) bewährt. Er kann auch zum Screening in Arztpraxen eingesetzt werden. Die Klassifikation erfolgt nach ICD-10 in Abhängigkeit von der Uni- bzw. Bipolarität, der Einmaligkeit oder Wiederholung der depressiven Episoden, der Anzahl der vorliegenden Symptome und – wenn bekannt – ihrer Ursache (Tab. 3).

Ein alternatives Screening stellt der sogenannte Zwei-Fragen-Test dar, der ähnliche Effektivität in der Erfassung von depressiven Patienten zeigt. Die zwei Fragen lauten:

1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt und hoffnungslos?

2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?

Diese Fragen sind als Diagnose-Instrument für den Arzt formuliert. Versuchen Sie es aber selbst, Frau Wolfert zu fragen: "Sie haben mir von Schlafstörungen und Müdigkeit erzählt. Es gibt viele Ursachen für diese Beschwerden. Fühlen Sie sich in den letzten Wochen häufig niedergeschlagen und bedrückt?" "Ach, ich will nicht klagen", antwortet Frau Wolfert. "Mir geht es ja körperlich ausgesprochen gut. Anders als vielen meiner Bekannten." "Haben Sie in der letzten Zeit eine schlechte Nachricht von einer Bekannten erhalten?", fragen Sie weiter. "Ach, wenn es nur eine schlechte Nachricht wäre. Eine alte Schulfreundin von mir ist vor einem halben Jahr an Magenkrebs gestorben. Und bei meiner Nachbarin sind bei einer Nachuntersuchung neue Krebszellen gefunden worden. Jetzt steckt sie mitten in einer Chemotherapie. Sie steckt das wohl ganz tapfer weg. Ihr Mann unterstützt sie. Aber ich weiß gar nicht, ob es mir so gut gehen darf und wofür ich morgens aufstehen soll. Ich habe an nichts mehr Freude. Selbst der Besuch meiner Enkel belastet mich eher, als dass ich mich auf ihn freuen könnte."

Beim Einsatz solcher Screening-Instrumente muss bedacht werden, dass hiermit sehr viele unspezifische Klagen erfasst werden und damit falsch positive Befunde erstellt werden. Umgekehrt gibt es Patienten wie Frau Wolfert, die "nicht klagen" wollen. Für die Beurteilung der Antworten ist deshalb zusätzlich der Gesichtsausdruck der Patienten, ihre Haltung und ihr Sprachduktus zu berücksichtigen. Depressive Patienten zeichnen sich durch eine eingeschränkte Mimik, durch eine tonlose Stimme und eine gebeugte oder starre Haltung aus.

Bei Vorliegen einer depressiven Symptomatik muss weiter aktiv nach der Suizidalität gefragt werden. Ein höheres Suizidrisiko haben Patienten, die bereits einen Suizidversuch begangen haben, ältere Patienten, Patienten mit sehr schwerer Depression, sehr ausgeprägten Schuldgefühlen, Patienten ohne familiäre oder soziale Bindungen, nach Verlust des Berufs, nach Entwurzelung oder Trennung.

Frau Wolfert ist wegen ihres Alters gefährdet. Ihre familiären Bindungen sind nur locker. Ihre einzige Tochter wohnt im Ausland, meldet sich nur selten, hat aber einen Besuch für den nächsten Monat angekündigt. Frau Wolferts soziale Kontakte beschränken sich auf den täglichen Einkauf und Einladungen zu Geburtstagen von drei oder vier engeren Bekannten. Zusätzlich zeigt sie auch Schuldgefühle wegen ihrer körperlichen Gesundheit ("Darf ich gesund sein, wenn alle anderen um mich herum leiden?"). Die Schwere der Depression ist für Sie in der Apotheke nur schwer einzuschätzen. Auf Nachfrage erfahren Sie von ihr, dass sie bereits seit zwei Monaten das Gefühl hat, sich über nichts mehr freuen zu können. Einen ähnlichen Zustand kennt sie aus früheren Zeiten ihres Lebens. Als junge Frau erlitt sie eine depressive Periode in den ersten Jahren ihrer Ehe. Damals wäre sie mit Doxepin behandelt worden. Nun war ihr Mann schon seit sechs Jahren tot.

Abgrenzung von anderen Erkrankungen

Gerade bei im Alter auftretenden Depressionen ist eine Abgrenzung von anderen Diagnosen oft schwierig. Verlusterlebnisse häufen sich im Alter; Freunde und Familienmitglieder werden ebenso älter, erkranken und sterben. Eine vorübergehende Trauerreaktion ist ganz normal und bedarf keiner Behandlung. Eine Abgrenzung zur Depression erfolgt durch Klärung der Reaktion in konkreten Situationen:

• Depressive Zustände sind auch durch sonst als freudig erlebte Ereignisse nicht beeinflussbar.
• Patienten fühlen sich häufig nicht traurig, sondern gefühllos, starr, wie versteinert.
• Depressionen werden meist morgens als besonders schwer erlebt.
• Depressive Patienten empfinden unangemessene Schuldgefühle. Sie fühlen sich als eine Belastung für ihre Umwelt.

Im Alter treten organische depressive Störungen häufiger auf. Der Arzt muss daher zur Diagnosestellung organische Erkrankungen ausschließen.

Auch andere psychische Erkrankungen können mit depressiven Symptomen einher gehen. Besondere Aufmerksamkeit verdient die Differenzialdiagnose Demenz. Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Denk- und Gefühlshemmungen, Schlafstörungen, Antriebslosigkeit können auch Symptome einer beginnenden demenziellen Erkrankung sein. Eine Depression und eine Demenz können allerdings auch zusammen auftreten. Im Zweifel sollte die Depression immer als solche behandelt werden.

Therapie der Depression

Akute depressive Episoden klingen häufig spontan ab. Bei lang anhaltenden Episoden über zwei Wochen ist jedoch eine Behandlung angezeigt, um Angst, Unruhe und Schlafstörungen zu lindern und Selbstmordabsichten zu verhindern, die Depression zu durchbrechen, den depressionsfreien Zustand zu erhalten und schließlich dem Patienten die Teilnahme am familiären, sozialen und beruflichen Leben zu ermöglichen.

Die Therapie kann bei leichter und mittelschwerer Depression durch den Hausarzt erfolgen. An erster Stelle der Therapie steht das Gespräch. Hilfreich ist es, dem Patienten ein biologisch fundiertes Krankheitsmodell zu vermitteln, um ihn von Schuld- und Insuffizienzgefühlen zu entlasten. Der Patient braucht eine stabile Zuversicht, dass gute therapeutische Möglichkeiten bestehen, seine Krankheit zu behandeln.

Ein wichtiges Standbein der Therapie sind die nicht-medikamentösen Therapieformen, nämlich

• Psychotherapie, vor allem Verhaltenstherapie,
• Schlafentzug,
• Lichttherapie bei der saisonal abhängigen Depression und
• Elektrokrampftherapie bei Patienten mit schweren, wahnhaften Depressionen.

Das zweite Standbein der Therapie ist die Pharmakotherapie. Eine akute depressive Episode kann mit folgenden Wirkstoffgruppen behandelt werden:

• tri- und tetrazyklische Antidepressiva (nicht-selektive Monoaminaufnahme-Inhibitoren, TZA),
• selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI),
• Monoaminooxidase-Inhibitoren (MAO-I),
• neuere Antidepressiva,
• Johanniskraut.

Die Responserate aller auf dem Markt befindlichen Antidepressiva liegt bei 50 bis 75%. Vergleichsstudien zwischen verschiedenen Antidepressiva sind wenig aussagekräftig, weil sie alle darauf angelegt sind zu beweisen, dass neue Mittel genauso gut sind wie bisher verfügbare Mittel, aber nicht darauf aus sind, Unterschiede herauszustellen. Die Auswahl der Antidepressiva erfolgt nach ihrem Nebenwirkungsprofil und einer gewünschten aktivierenden oder dämpfenden Wirkung.

Tri- und tetrazyklische Antidepressiva blockieren die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin. Ihre antidepressive Wirkung ist bislang in vielen placebokontrollierten Studien belegt worden. Sie haben zusätzlich eine blockierende Wirkung auf eine Reihe von Rezeptoren, z. B. cholinerge, alpha₁ -adrenerge und histaminerge Rezeptoren. Dieses erklärt die peripheren und zentralen anticholinergen und einen Teil der kardiovaskulären Nebenwirkungen (s. Tab. 4.1. bis 4.5.). Bei älteren Patienten sollten tri- und tetrazyklische Antidepressiva nicht eingesetzt werden. Besonders die kardiovaskulären Nebenwirkungen, wie orthostatische Hypotonie, Erregungsleitungsstörungen und Herzfrequenzanstieg, sind bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Vorgeschichte kritisch. Außerdem führen tri- und tetrazyklische Antidepressiva immer wieder zu Verwirrtheitszuständen bei älteren Patienten, die zu gefährlichen Alltagssituationen führen können.

Selektive Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSRI) erhöhen die zentrale serotonerge Neurotransmission – wie der Name schon sagt – durch selektive Hemmung der Rückaufnahme von Serotonin aus dem synaptischen Spalt. Wirkungen und Nebenwirkungen lassen sich durch diesen Mechanismus erklären. Die Wirksamkeit ist in mehreren klinischen Studien gegenüber Placebo belegt. Vergleichende Studien ergaben keine klinisch bedeutsamen Wirksamkeitsunterschiede zwischen TZA und SSRI. Bei den unerwünschten Wirkungen dominieren Übelkeit und Erbrechen. Als unangenehm erlebt werden Unruhe, Agitiertheit und Schlaflosigkeit unter SSRI-Therapie.

Die Monoaminooxidase-(MAO)-Inhibitoren verhindern den Abbau der Neurotransmitter im synaptischen Spalt. In der ambulanten Praxis wird der reversible MAO-A-Hemmer Moclobemid verwendet. Die Wirkung ist auch hier durch Studien belegt. Ein bedeutsamer Wirksamkeitsunterschied zu tri- und tetrazyklischen Antidepressiva und SSRI konnte nicht gezeigt werden. Moclobemid besitzt ein günstiges Nebenwirkungsprofil. Es hat nur geringe anticholinerge Eigenschaften im Vergleich mit tri- und tetrazyklischen Antidepressiva, nur wenig orthostatische Dysregulationen im Vergleich zu selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren und ein geringes Interaktionspotenzial im Vergleich mit dem irreversiblen Hemmer Tranylcypromin.

Neuere Gruppen von Antidepressiva beeinflussen entweder den Serotonin und Noradrenalinspiegel (SSNRI), ausschließlich den Noradrenalinspiegel (SNRI) oder beeinflussen den Neurotransmitterstoffwechsel durch Antagonisierung von Alpha₂ -Rezeptoren. Sie haben ihre antidepressive Wirkung alle in placebokontrollierten Studien gezeigt. Sie scheinen alle von ähnlicher antidepressiver Wirksamkeit zu sein.

Opipramol wird im ambulanten Bereich häufig eingesetzt, ist jedoch lediglich für generalisierte Angststörungen und somatoforme Störungen zugelassen. Andere Antidepressiva der zweiten Generation, wie Venlafaxin und Trazodon werden weniger verordnet.

Eine größere therapeutische Bedeutung besitzt noch das Johanniskraut. Noch immer kennt man nicht das wirksame Prinzip, so dass eine Standardisierung schwierig ist. Die bestehenden Studien gelten für die jeweils untersuchten Extrakte und lassen nur bedingt Rückschlüsse auf andere Johanniskrautextrakte zu. Gegenüber Placebo hat sich in Studien eine Wirksamkeit bei leichter bis mittelgradiger Depression gezeigt. Studien zur Wirksamkeit bei mittelgradiger bis schwerer Depression sind negativ verlaufen. Zum Vergleich mit anderen Antidepressiva liegen ebenfalls keine aussagekräftigen Studien vor.

Die Auswahl des richtigen Antidepressivums

Zur Auswahl eines geeigneten Antidepressivums spielen folgende Faktoren die entscheidende Rolle:

• individuelle Verträglichkeit (einschließlich Interaktionspotenzial),
• Überdosierungssicherheit,
• Ansprechen in einer früheren Krankheitsepisode,
• Handhabbarkeit,
• Anwendungserfahrung,
• Komorbidität und Komedikation,
• Patientenpräferenzen,
• Kosten.

Während bei den älteren Antidepressiva, den TZA, die anticholinergen Nebenwirkungen, wie Mundtrockenheit, Verstopfung, Schwitzen, Schwindel und Sehstörungen im Vordergrund stehen, kommt es unter SSRI häufig zu Übelkeit, Appetitlosigkeit, Durchfall, Schlafstörungen, Nervosität, Agitation und Angst.

Betrachtet man das Beschwerdebild unserer Frau Wolfert, die neben ihrer depressiven Hauptsymptomatik über Übelkeit, Appetitlosigkeit, über Schlafstörungen und innerer Unruhe klagt, liegt es nahe, bei der Auswahl des geeigneten Mittels die selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren zu meiden. Frau Wolfert leidet unter keinen kardiovaskulären, neurologischen oder urologischen Vorerkrankungen, so dass für den Arzt die Möglichkeit besteht, ein gut bewährtes Mittel aus der Reihe der TZA zu verordnen. Er entscheidet sich hier für Doxepin mit sedierenden Eigenschaften. Dieses Mittel hat der Patientin in ihrer Vorgeschichte schon einmal geholfen. Bei der Einnahme zur Nacht kann es der Patientin als Schlafmittel vorgestellt werden, ohne die Diagnose Depression mit ihr zu besprechen. Die Initialdosierung von 10 mg ist für eine antidepressive Wirkung zu niedrig. Üblich ist eine Initialdosierung von 25 mg. Diese niedrige Dosierung möchte der Arzt zunächst für zwei Wochen beibehalten. Danach wird er Frau Wolferts Zustand neu beurteilen. Falls sich Frau Wolferts Zustand nur wenig gebessert hat, will er je nach Verträglichkeit die Dosierung hochsetzen. Die obere Dosisgrenze von 225 mg/d ist durch das Auftreten von unvertretbaren anticholinergen Erscheinungen gegeben.

Bei der Auswahl von Antidepressiva ist immer auch die Überdosierungssicherheit zu berücksichtigen. Patienten mit einem erhöhten Suizidrisiko sollten nur Arzneimittel an die Hand bekommen, die auch bei Überdosierung möglichst sicher sind und sich nicht für einen Suizid eignen sollten. Sicher sind die Gruppen SSRI, SSNRI, MAO-A-Inhibitoren und Alpha₂ -Antagonisten, die TZA sind es jedoch nicht. Wenn Frau Wolfert keinen Anschein für ein erhöhtes Suizidrisiko aufweist, kann man die Verordnung von tri- und tetrazyklischen Antidepressiva rechtfertigen.

Vor Jahrzehnten waren die trizyklischen Antidepressiva die einzigen zur Verfügung stehenden Mittel zur Behandlung von Depressionen. In der Zwischenzeit sind jedoch neuere Wirkstoffe entwickelt, die ein günstigeres Anwendungsprofil aufweisen. Generell gelten die tri- und tetrazyklischen Antidepressiva nur noch als Mittel der zweiten Wahl. Vor allem bei alten Menschen soll auf ihren Einsatz verzichtet werden, um die Gefahr von gravierenden Komplikationen zu vermeiden. Falls bei Frau Wolfert allein die schlafanstoßende Wirkung des Doxepins nicht ausreicht, um sie aus ihrem depressiven Zustand zu holen, also eine langfristige antidepressive Behandlung notwendig wird, können und sollten alternativ SSRI oder die neueren Antidepressiva empfohlen werden, die ein günstigeres Nebenwirkungsprofil aufweisen.

Eventuell reicht bei der leichten bis mittleren Depression auch die konsequente Behandlung mit einem ausreichend dosierten Johanniskrautpräparat.

Antidepressiva erfordern eine besondere Beratung

Depression ist eine Erkrankung, über die in der Öffentlichkeit fast nie gesprochen wird. Das heißt, in der Apotheke sollte das Wort Depression bei Betroffenen in Gegenwart anderer Unbeteiligter tabu sein. Zu beachten ist zusätzlich, dass die Verordnung von Antidepressiva nicht zwangsläufig auf die Diagnose Depression schließen lässt. Alternative Indikationen für Antidepressiva sind jederzeit in Erwägung zu ziehen (s. Tab. 5). Aus den Worten der Patientin geht hervor, dass selbst der Arzt die Diagnose nicht ausgesprochen hat. Auch für die Patientin scheinen die somatischen Beschwerden im Mittelpunkt zu stehen. In der Apotheke gilt es, diesen Wunsch zu respektieren und mit Bedacht und Vorsicht die richtigen Worte im Gespräch zu wählen.

Beratung zu Doxepin

"Hier habe ich das Mittel, das Ihnen der Arzt verordnet hat. Der Arzt hat Ihnen gesagt, Ihre Dosierung ist eine Tablette zur Nacht?" Frau Wolfert nickt: "Eine Tablette zur Nacht. Dann ist das wohl ein Schlafmittel? Ich wollte eigentlich nie Schlafmittel einnehmen!" Sie antworten: "Diese Tablette hat den Effekt, dass Sie davon müde werden und Ihnen beim Einschlafen hilft. Aber das ist nur ein Teil der Wirkung. Es wirkt gleichzeitig beruhigend gegen Ihre innere Unruhe. Zusätzlich wirkt dieses Mittel ausgleichend und aufhellend für Ihre Stimmung. Sie wirken auf mich sehr niedergeschlagen. Sie sagen selbst, Sie können sich über nichts mehr freuen. Dieses Mittel kann helfen, Ihre Gefühle wieder ins Lot zu bringen, so dass Sie sich wieder so fühlen, wie es für Sie normal ist." Frau Wolfert schaut Sie nun ängstlich an: "Psychopharmaka? Davor habe ich ein bisschen Angst!" "Das kenne ich gut!", antworten Sie. "Dieses Mittel wird keinen anderen Menschen aus Ihnen machen, sondern nur die Frau, die Sie normalerweise sind."

"Der Arzt hat Ihnen 20 Tabletten verordnet. Nehmen Sie davon regelmäßig jeden Abend eine Tablette, am besten eine Stunde vor dem Schlafengehen mit einem großen Glas Wasser. Trinken Sie abends keinen Alkohol. Denn Sie werden von diesen Tabletten müde und in Kombination mit Alkohol könnte dieser Effekt zu stark werden. Welche anderen Arzneimittel nehmen Sie ein?" "Keine", antwortet Frau Wolfert, "bisher war ich immer kerngesund." "Das soll auch so bleiben!", antworten Sie. "Die beste Wirkung haben diese Tabletten, wenn Sie sie regelmäßig nehmen, also jeden Abend eine Tablette. Sie werden gleich nach der ersten Einnahme feststellen, dass Sie besser schlafen können. Wann haben Sie den nächsten Termin beim Arzt?" "In zwei Wochen", antwortet Frau Wolfert. "Dann wird der Arzt abschätzen können, ob das Mittel und die Dosierung für Sie ausreicht oder ob etwas anderes für Sie besser ist." "Ja", sagt die Kundin, "das hat der Arzt auch gesagt."

"Noch etwas müssen Sie zur Einnahme wissen. Es kann sein, dass Sie ein trockenes Gefühl im Mund bekommen, Ihr Stuhlgang seltener wird oder Sie sich auch tagsüber noch sehr müde fühlen. In diesem Fall sprechen Sie Ihren Arzt auf jeden Fall darauf an. Er wird das bei der Weiterbehandlung berücksichtigen."

Gerade bei einer Erstverordnung eines Psychopharmakons ist eine Reihe von Beratungsinhalten zu vermitteln. Die Dosierung erfolgt üblicherweise einschleichend. Begonnen wird mit einer einmal täglichen Einnahme, bei einem sedierenden Antidepressivum erfolgt die Einnahme zur Nacht, ein anregendes Antidepressivum wird tagsüber eingenommen. Die Initialdosierung von Doxepin ist üblicherweise 25 mg zur Nacht. Nach drei Tagen der regelmäßigen Einnahme erfolgt eine Dosiserhöhung, bei Doxepin um jeweils 25 mg auf bis zu 225 mg/d.

Scheuen Sie sich nicht, die möglichen Nebenwirkungen zu nennen. Wenn der Nutzen der Medikation für ihn feststeht, akzeptiert der Patient auch unerwünschte Wirkungen. Wenn er darüber informiert ist kann er besser damit umgehen und setzt seine Medikation nicht unsicher wieder ab.

Nach zwei bis drei Wochen wird die Wirksamkeit durch den Arzt beurteilt. Ist sie zufriedenstellend, wird die Behandlung beibehalten. Wenn die Therapie nicht zu einer Besserung führt, so ist zunächst die Compliance zu überprüfen und bei Bedarf durch Information zu verbessern, ansonsten kann die Dosis gesteigert werden. Ist die Dosierung ausgereizt und trotzdem keine ausreichende Wirksamkeit erreicht, kann der Wechsel zu einer Wirkstoffgruppe mit anderem Wirkmechanismus erfolgen. Reicht auch diese Behandlung nicht, sind zusätzliche Therapiemethoden hinzuzuziehen, z. B. Lichttherapie oder Schlafentzug, Psycho- und Verhaltenstherapie.

Frau Wolfert kann unter Doxepin-Therapie zwar besser schlafen, ihre depressive Stimmung wird mit der niedrigen Dosis wie erwartet allerdings nicht beeinflusst. Im Gegenteil fühlt sie sich weiter schlapp und lustlos. Sie hat ihre Tagesaktivität in der Zwischenzeit auf das Nötigste reduziert.

Nach drei Wochen entscheidet sich der Arzt dafür, auf Citalopram, einem Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI), zu wechseln. Frau Wolfert verträgt das Citalopram sehr gut. In den ersten Tagen berichtet sie von Übelkeit und Appetitlosigkeit. Nach zwei Wochen verschwinden diese unerwünschten Wirkungen. Frau Wolfert genießt die wiedergewonnene Aktivität. Beim nächsten Apothekenbesuch erscheint sie gelöst und heiter. Sie lächelt, als Sie auf den Besuch ihrer Tochter zu sprechen kommen. Angeregt erzählt sie Ihnen von ihren Plänen der nächsten Wochen.

Die erfolgreiche antidepressive Behandlung wird nach Besserung der Symptome sechs bis 18 Monate beibehalten. Erst danach erfolgt mit ausschleichender Dosierung ein schrittweises Absetzen der Therapie.

Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Depression. 2. Aufl. Arzneiverordnung in der Praxis, Band 33, Sonderheft 1, Berlin (2006).

AWMF: "Depressive Episoden und rezidivierende depressive Störungen (F32, F33)" Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 028/005 (2003).

AWMF: "Müdigkeit" Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, AWMF-Leitlinien-Register Nr. 053/002 (2002).

Framm, J. et al: Arzneimittelprofile für die Kitteltasche. Deutscher Apotheker Verlag, Stuttgart (2005).

Lennecke, K. et al.: Therapie-Profile für die Kitteltasche. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart (2006).

• seelische Störungen und psychosoziale Belastungen: Depressionen, Angststörungen
• maligne Tumoren
• Anämie
• endokrinologische Ursachen: Diabetes mellitus, Hypothyreose, M. Cushing, M. Addison
• Elektrolytstörungen: Exsikkose, Hypercalcämie, Hypokaliämie
• Hepatitis
• schwere Infekte postinfektiös
• chronische somatische Erkrankungen: Kardiovaskuläre, respiratorische, renale, rheumatische, hämatologische Erkrankungen
• arterielle Hypotonie, vegetative Fehlregulation
• Schlafstörungen durch Lärm, Schmerz, Restless-Legs-Syndrom, Schlaf-Apnoe-Syndrom, Schichtarbeit, Alkohol, Coffein, Depression, Angst, Demenz, M. Parkinson
• Bewegungsmangel
• Medikamente: z. B. Benzodiazepine, Antidepressiva, Neuroleptika, Antihistaminika, Antihypertensiva, Opiate, Parkinsonmittel
• Sucht: Alkoholabusus, -missbrauch, anregende Drogen
• Umwelteinflüsse: Blei, Kohlenmonoxid, Kohlenwasserstoffe, fraglich: Amalgam, Sick-Building-Syndrom, Multiple-Chemical-sensitivity, Mykotoxine
• chronisches Müdigkeitssyndrom