Zulassungserweiterung

Patientenschulung, physikalische Therapie und regelmäßige Bewegung sind die Basismaßnahmen für Patienten, die an einer ankylosierenden Spondylitis (siehe Kasten) leiden. Die medikamentöse Therapie stützt sich, so die Empfehlungen der European League against Rheumatism (EULAR), auf nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) als Wirkstoffe der ersten Wahl. Mit den bekannten Risiken für Magen und Darm. Nun kann Bechterew-Patienten mit Celecoxib eine vergleichbar wirksame, aber gastrointestinal besser verträgliche Substanz angeboten werden.

In einer randomisierten Studie erwies sich die Gabe von einmal täglich 200 mg Celecoxib (n = 153) bzw. zweimal täglich 200 mg Celecoxib (n = 150) als eben so wirksam wie zweimal täglich 75 mg retardiertes Diclofenac (n = 155). In der Reduktion der Schmerzintensität zwischen Studienbeginn und Studienende, definiert als primäres Zielkriterium, gab es zwischen den drei Therapieregimes keinen signifikanten Unterschied. So ging der Wert auf der visuellen Analogskala (VAS) unter Celecoxib (2 x 200 mg) von 67,3 mm auf 35,6 mm zurück, unter retardiertem Diclofenac von 65,9 mm auf 32,9 mm. Die Besserung wurde bereits nach etwa einer Woche erreicht und blieb über den gesamten Beobachtungszeitraum konstant. Der Patientenanteil, der eine mindestens 50%-ige Schmerzreduktion auf der VAS-Skala zeigte, war mit 50 bis 60% vergleichbar. Auch andere Wirksamkeitsparameter wie der BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), der Müdigkeit, Rückenschmerz, Gelenkschmerz, Enthesitis und Morgensteifigkeit berücksichtigt, besserten sich gleichermaßen. Dagegen ließ sich in allen drei Behandlungsgruppen keine wesentliche Funktionsverbesserung erreichen. Mit der Schmerzlinderung sind die Patienten jedoch besser in der Lage Krankengymnastik durchzuführen, betonte Prof. Dr. J. Braun vom Rheumazentrum Ruhrgebiet in Herne. Der Blick auf die Nebenwirkungen zeigte den Vorteil für Celecoxib in der gastrointestinalen Verträglichkeit. Die Zahl der Patienten mit unerwünschten gastrointestinalen Wirkungen lag unter Diclofenac bei 34, unter Celecoxib bei 18 (2 x 200 mg) bzw. 15 (1 x 200 mg).

Komplexe Datenlage

Als "sehr komplex" bezeichnete Prof. Dr. D. O. Stichtenoth vom Institut für Klinische Pharmakologie an der medizinischen Hochschule Hannover die Datenlage zum kardiovaskulären Risiko konventioneller NSAR und Coxiben. Er verwies auf eine Metaanalyse randomisierter Studien, die keinen signifikanten Unterschied zwischen konventionellen nicht-steroidalen Antirheumatika und Coxiben zeigte. Grundsätzlich ist bei der Behandlung von kardiovaskulären Risikopatienten mit COX-selektiven und COX-unselektiven NSAR Vorsicht geboten. Kontraindikationen sind zu beachten. Keinen Vorteil gegenüber konventionellen nicht-steroidalen Antirheumatika bringen Coxibe im Hinblick auf renale Nebenwirkungen. Nierenversagen macht etwa 3% der fatalen NSAR-Nebenwirkungen aus. Zum Vergleich: Gastroduodenale Ulcera machen 57%, Perforationen und Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt 37% aus, zitierte Stichtenoth eine Studie aus dem Jahr 1995.

Keine Evidenz für Basistherapeutika

Alternative für Patienten, bei denen nicht-steroidale Antirheumatika unwirksam sind oder die sie nicht vertragen, sind Schmerzmittel wie Paracetamol oder Opioide. Lokale Corticosteroidinjektionen in entzündete Regionen des muskuloskelletalen Systems sollten laut EULAR-Empfehlungen bei der Therapieplanung in Betracht gezogen werden. Dagegen ist die systemische Anwendung von Glucocorticoiden bei Patienten mit Wirbelsäulenbefall nicht durch Evidenz gestützt. Für die Wirksamkeit von Basistherapeutika, auch Methotrexat und Sulfasalazin, bei AS-assoziierten Achsenskelettsymptomen gibt es anders als bei der rheumatoiden Arthritis ebenfalls keine Evidenz. Die Wirksamkeit von Sulfasalazin ist jedoch bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis mit peripherer Arthritis belegt. Bei Versagen konventioneller Therapien und dem Fehlen von Kontraindikationen kann unter bestimmten Voraussetzungen eine Anti-TNF-Therapie versucht werden. Wirbelsäulenoperationen sind für ausgewählte Patienten geeignet.