Crataegus –in der Empfehlung des Apothekers

Crataegus-Extrakt WS^® 1442 im Apothekeneinsatz

Im Zuge der Veränderungen im Gesundheitswesen werden nicht-verschreibungspflichtige Medikamente mehr und mehr direkt durch die Apotheke an den Kunden abgegeben, so auch der Crataegus-Extrakt WS^® 1442 ^* .

Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von WS^® 1442, einem quantifizierten Trockenextrakt hergestellt aus Weißdornblättern mit Blüten (4-6,6:1; Auszugsmittel Ethanol 45%), quantifiziert auf einen Gehalt von 17,3 – 20,1% oligomeren Procyanidinen (OPC), sind durch zahlreiche präklinische [1-5] und klinische [6-11] Studien belegt. Die Wirksamkeit und Sicherheit des Präparates unter den Bedingungen der eigenverantwortlichen Einnahme durch den Patienten – gestützt durch die kompetente Beratung in der Apotheke – wurde jedoch noch nicht systematisch untersucht.

Die Studie wurde als offene, multizentrische, Apotheken-basierte, prospektive, exploratorische Kohortenstudie durchgeführt. Zur Beurteilung der vorhandenen Symptome und deren Schweregrad wurde zu Beginn und nach einer 5- bis 6-wöchigen Einnahme von Crataegus-Extrakt WS^® 1442 ein aus 17 Fragen bestehender Fragebogen eingesetzt. Die Teilnehmer bewerteten den Schweregrad ihrer Symptome anhand vorgegebener Kategorien (1 = immer, 2 = häufig, 3 = selten, 4 = nie).

Von November 2004 bis Mai 2005 wurden von 51 Apotheken im ganzen Bundesgebiet 228 Apothekenkunden für die Studie ausgewählt. Voraussetzung für die Studienteilnahme war eine leichte Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit, die auf eine nachlassende Herzleistung (entsprechend NYHA-Stadium II) zurückführbar ist, sowie das Vorliegen bestimmter Symptome, entweder rascher Erschöpfbarkeit oder Kurzatmigkeit/Atemnot bei alltäglichen körperlichen Belastungen, begleitet von mindestens einem weiteren Symptom. Die im Voraus definierten Selektionskriterien sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Design und Durchführung der Studie folgten den Empfehlungen zur Planung und Durchführung von Anwendungsbeobachtungen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte [13].

Ablauf der Kohortenstudie

Apothekenkunden, denen vom Apotheker aufgrund des Beratungsanlasses routinemäßig Crataegus-Extrakt WS^® 1442 in Form des im Handel befindlichen Präparats Crataegutt^® novo 450 Filmtabletten (Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG, Karlsruhe) empfohlen wurde, wurden gefragt, ob sie an der Kohortenstudie teilnehmen würden. Nach der mündlichen Einwilligung wurden sie in einer Ausgangsbefragung zu demografischen Daten, bestehenden Erkrankungen, ärztlicher Behandlung und medikamentöser Therapie befragt und die Angaben dokumentiert. Die Studienteilnehmer bewerteten zudem vor Beginn der Einnahme des Crataegus-Extraktes ihre Symptome und deren Schweregrad anhand des Fragebogens. Zusätzlich wurden sie darum gebeten, das sie am meisten belastende bzw. störende Symptom zu nennen. Zur Abwendung möglicher gefährlicher Verläufe wurden die Kunden erforderlichenfalls vom beratenden Apotheker an ihre Ärzte verwiesen.

Sofern die Selektionskriterien (Tab. 1) erfüllt waren, wurde der Kunde gebeten, der Gebrauchsinformation folgend morgens und abends je eine Filmtablette einzunehmen und nach 5- bis 6-wöchiger Einnahme die Apotheke aufzusuchen. Bei diesem zweiten Besuch wurde der Fragebogen erneut ausgefüllt. Zusätzlich wurde das zu Beginn als am meisten belastend genannte Symptom bewertet und der Zeitpunkt erfragt, zu dem erstmals eine Verbesserung der Symptome bemerkt wurde. Die Apothekenkunden wurden zudem gefragt, ob sie den Crataegus-Extrakt regelmäßig und gemäß Gebrauchsinformation eingenommen hatten. Sowohl Apotheker als auch Kunde beurteilten zum Abschluss der Studie den Einnahmeeffekt und die Verträglichkeit des Präparates.

Dokumentation der Verträglichkeit

Wesentlicher Bestandteil dieser Studie war die Dokumentation der Verträglichkeit von Crataegus-Extrakt WS^® 1442 im OTC-Einsatz. Im Einnahmezeitraum neu aufgetretene Beschwerden oder Erkrankungen bzw. die Verschlechterung einer bestehenden Erkrankung wurden als unerwünschte Ereignisse (UE) dokumentiert. Bestand der Verdacht, dass es sich bei dem UE um eine durch WS^® 1442 verursachte oder mitverursachte unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW) handelt, wurde dieses Ereignis vom Apotheker auf einem UAW-Formular gesondert dokumentiert und dem Hersteller gemeldet. Um gezielt Informationen zur Verträglichkeit zu erhalten, befragte der Apotheker den Teilnehmer aktiv nach 5 bis 6 Wochen Einnahme, ob in diesem Zeitraum neue Beschwerden oder Erkrankungen aufgetreten waren. Zur Abwendung möglicher gefährlicher Verläufe wurden die Kunden vom beratenden Apotheker gegebenenfalls an ihre Ärzte verwiesen.

Statistische Auswertung

Für jede der 17 Fragen des Fragebogens wurden die Angaben vor Beginn und nach 5 bis 6 Wochen Einnahme verglichen und Häufigkeiten berechnet. Die Veränderungen der einzelnen Symptome wurden mit dem zweiseitigen t-Test für verbundene Stichproben auf statistische Signifikanz geprüft.

Die Antworten zum Schweregrad der Symptome wurden anhand der vorgegebenen Punkteskala von 1 (= immer) bis 4 (= nie) codiert und für alle 17 Fragen aufsummiert. Der sich daraus ergebende Summenscore beträgt mindestens 17 und maximal 68 Punkte. Für die Berechnung des Summenscores wurden nur vollständig ausgefüllte Fragebögen berücksichtigt. Mittels des zweiseitigen t-Tests für verbundene Stichproben wurde die Veränderung des Summenscores auf statistische Signifikanz getestet.

Für die Daten zur Veränderung des am meisten belastenden Symptoms, zum Eintritt der Verbesserungen, zu Einnahmegewohnheiten (Compliance) und -abbrüchen sowie zur abschließenden Beurteilung durch Apotheker und Kunde wurden Häufigkeiten berechnet.

Ergebnisse der Kohortenstudie

Studienteilnehmer • Im Rahmen der prospektiven Kohortenstudie wurden die Daten von 226 Apotheken-Kunden in der Auswertung berücksichtigt (Abb. 1). Eine ausführliche Beschreibung der Studienpopulation gibt Tab. 2. Im Durchschnitt waren die überwiegend weiblichen Studienteilnehmer 57 Jahre alt, wobei die Gruppe der 60- bis 65-Jährigen mit 35% am stärksten vertreten war. Die Mehrheit der Teilnehmer litt unter drei bis vier Symptomen, die durch nachlassende Herzleistung bedingt waren. Hypertonie war die mit Abstand am häufigsten genannte Erkrankung, die zu aktueller ärztlicher Behandlung führte (20% der Teilnehmer). Insgesamt 38% der Teilnehmer gaben an, Herz-Kreislaufmedikamente einzunehmen; Beta-Blocker und Diuretika waren dabei die am häufigsten eingesetzten Medikamente, gefolgt von ACE-Hemmern und Calciumantagonisten.

Auswertung des Fragebogens. Für alle 17 Einzelfragen waren nach 5- bis 6-wöchiger Einnahme von Crataegus-Extrakt WS^® 1442 statistisch signifikante Verbesserungen gegenüber den Ausgangswerten nachweisbar (p<0,0001). Der Summen-score verbesserte sich nach 5 bis 6 Wochen von anfänglich 42,0 ± 8,1 (Mittelwert ± Standardabweichung, n=206) auf 49,7 ± 7,5 Punkte (n=204) (Abb. 2). Diese Verbesserung war statistisch signifikant (p<0,0001).

Verbesserung von körperlichen Beschwerden und körperlicher Fitness. Am häufigsten wurde bei der Ausgangsbefragung nach dem am meisten beeinträchtigenden Symptom der Komplex rasche Erschöpfung, Müdigkeit, Energielosigkeit genannt (68,6%), gefolgt von Kurzatmigkeit/Atemnot (23,5%) (Tab. 2). Nach 5- bis 6-wöchiger Einnahme von WS^® 1442 bewerteten 81% der Studienteilnehmer das am meisten beeinträchtigende Symptom mit "viel besser" oder "etwas besser". Eine Verschlechterung trat in nur zwei Fällen (0,9%) ein. (Abb. 3).

Einschränkungen der körperlichen Fitness machten sich am häufigsten bei der Haus- und Gartenarbeit (35,8%), bei sportlichen Aktivitäten (27,4%) und bei Belastungen im Beruf (18,6%) bemerkbar (Tab. 2). Nach 5 bis 6 Wochen empfanden 73,1% der Teilnehmer ihre körperliche Fitness als "viel besser" oder "etwas besser" (Abb. 4).

Eine Verbesserung der Beschwerden trat bei der Mehrheit der Teilnehmer (58%) innerhalb der ersten beiden Einnahmewochen von Crataegus-Extrakt WS^® 1442 ein. Nach drei Wochen gaben 77% und nach einer weiteren Woche 90% der Teilnehmer eine spürbare Verbesserung ihrer Symptome an.

Einnahmegewohnheiten der Kunden

Insgesamt 211 Kunden (93,4%) gaben an, WS^® 1442 regelmäßig gemäß der Gebrauchsinformation eingenommen zu haben. 15 Teilnehmer nahmen die Tabletten entweder unregelmäßig oder nach einem anderen Schema (Variationen von 1x1 bis zu 2x2 Tabletten täglich) ein. 97% der Kunden nahmen das Medikament über die vorgesehene Einnahmedauer ein. Sieben Studienteilnehmer brachen die Einnahme vorzeitig ab. Als Gründe wurden geringe Wirksamkeit (6 Kunden) und Kopfschmerzen als unerwünschte Begleiterscheinung (1 Kunde) angegeben.

Positive Gesamtbeurteilung durch Kunden und Apotheker. Insgesamt 68,9% der Apothekenkunden beurteilten die Einnahmeeffekte zum Abschluss der 5- bis 6-wöchigen Einnahme von Crataegus-Extrakt WS^® 1442 mit "sehr gut" oder "gut", 25,3% mit "befriedigend" oder "ausreichend" (Abb. 5). Die Verträglichkeit wurde von 212 Teilnehmern (94,2%) mit "sehr gut" oder "gut" angegeben (Abb. 5).

Zum Ende des Beobachtungszeitraumes hatten sich bereits 188 Teilnehmer (83,2%) für eine weitere Einnahme von Crataegus-Extrakt WS^® 1442 entschieden. Als Gründe für die weitere Einnahme wurden von mehr als 75% der Befragten gute Wirksamkeit bzw. gute Verträglichkeit angegeben. Mehr als die Hälfte der Apothekenkunden (n = 128) gab nach 5 bis 6 Wochen Einnahme an, sich körperlich leistungsfähiger zu fühlen und weniger Beschwerden zu haben; etwa ein Drittel bestätigten, dass sie sich frischer fühlten, mehr Energie und Tatendrang besaßen sowie eine gesteigerte Lebensfreude verspürten.

Eine abschließende Beurteilung von Crataegus-Extrakt WS^® 1442 aus Sicht des Apothekers stand von 35 Apotheken zur Verfügung. 31 Apotheker (88,6%) bewerteten die von ihnen beobachtete Wirksamkeit mit "sehr gut" oder "gut", die Verträglichkeit wurde von allen mit mindestens "gut" bewertet (Abb. 6). Alle Apotheker gaben an, dass sie den Crataegus-Extrakt auch bei anderen Kunden mit leichten Einschränkungen der körperlichen Leistungsfähigkeit, die auf eine nachlassende Herzleistung zurückführbar ist, empfehlen würden.

Sehr gute Verträglichkeit von Crataegus-Extrakt WS ^® 1442. Während des Beobachtungszeitraumes gaben lediglich drei der 226 Teilnehmer UEs an. Dabei handelte es sich um Schwindelanfälle, Durchfall bzw. starke Kopfschmerzen. Für einen der betroffenen Kunden, der über einen Zeitraum von sieben Tagen unter Durchfall litt, wurde der Berichtsbogen über unerwünschte Arzneimittelwechselwirkungen ausgefüllt. Ein Zusammenhang mit WS^® 1442 war nicht abschließend zu beurteilen. Der Apotheker berichtete jedoch, dass dieses Ereignis bei anderen Personen in der Umgebung des Betroffenen ebenfalls auftrat, so dass andere Ursachen wahrscheinlicher erscheinen.

Spürbare Besserung der Beschwerden bereits nach 1 bis 2 Wochen. Insgesamt stehen die in der vorliegenden apothekenbasierten Untersuchung von den Teilnehmern angegebenen Verbesserungen ihrer Symptome im Einklang mit dem in klini-schen Studien beobachteten Effekt von WS^® 1442 auf Beschwerden, die durch eine Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit aufgrund nachlassender Herzleistung entsprechend NYHA-Stadium II zurückzuführen sind [6, 7, 9, 12].

Die Apothekenkunden bewerteten die Effekte sowie die Verträglichkeit von Crataegus-Extrakt WS^® 1442 überwiegend mit "sehr gut" und "gut". Bereits innerhalb der ersten Einnahmewoche trat bei 31,4% der Teilnehmer eine spürbare Besserung der Beschwerden auf, 26,5% gaben eine spürbare Verbesserung ihrer Beschwerden nach der zweiten Woche und ein weiteres Drittel (31%) nach der dritten und vierten Einnahmewoche an. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass der Crataegus-Extrakt lange genug, d. h. mindestens über einen Zeitraum von vier Wochen, eingenommen werden muss, bevor die Kunden in vollem Umfang selbst einschätzen können, ob sie von der Einnahme profitieren. Auch in klinischen Studien wurde bereits festgestellt, dass eine Langzeitanwendung von WS^® 1442 die Symptome günstig beeinflusst [14]. Eine kompetente und individuelle Beratung seitens des Apothekers erscheint damit als wesentlicher Aspekt des OTC-Einsatzes.

Spiegelbild der realen Anwendungsbedingungen

Im Zuge der Umstrukturierung des Gesundheitswesens sind die Selbstmedikation und damit die Beratung durch den Apotheker stark in den Vordergrund getreten. Auch zum Zeitpunkt der vorliegenden Apotheken-basierten Untersuchung befanden sich mehr als die Hälfte der Studienteilnehmer (58%) nicht in ärztlicher Behandlung. Die Ergebnisse der vorliegenden Apotheken-basierten Kohortenstudie spiegeln somit die realen Anwen-dungsbedingungen eines nicht verschreibungspflichtigen, aber apothekenpflichtigen Arzneimittels wider, in denen sich Menschen mit körper-

lichen Beschwerden direkt in der Apotheke über eine mögliche medikamentöse Behandlung informieren, und ergänzen damit die bisher gewonnenen Erkenntnisse aus klinischen Studien in wertvoller Weise.

Vor dem Hintergrund, dass selbst Patienten mit einer bereits ärztlich diagnostizierten Herzinsuffizienz die Symptome ihrer Erkrankung zu einem Großteil nicht kennen [15], muss es als besonders wichtig erachtet werden, dass der Apotheker auf Basis der vom Kunden geäußerten Beschwerden-Beschreibung sowie durch gezieltes Nachfragen in der Lage ist, zu entscheiden, ob es sich bei einem Beratungsanlass um Beschwerden handelt, für die bedenkenlos ein OTC-Präparat – und welches – empfohlen werden kann, oder ob der Kunde zur Abklärung von Diagnose und Medikation an den Arzt verwiesen werden muss.

Fazit

Der Crataegus-Extrakt WS^® 1442 zeigt sich bei exzellenter Anwendungssicherheit als sehr gut geeignet für die unter der Anleitung eines Apothekers durchgeführte Selbstmedikation bei leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit, die auf eine nachlassende Herzleistung zurückführbar ist. Apothekenkunden mit beginnender Herzleistungsschwäche profitieren dabei deutlich von der Einnahme von WS^® 1442.

[1] Krzeminski T, Chatterjee SS. Ischemia and early reperfusion induced arrhythmias: beneficial effects of an extract of Crataegus oxyacantha L. Pharm. Pharmacol. Lett. 1993; 3: 45-48.

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[3] Veveris M, Koch E, Chatterjee SS. Crataegus special extract WS^® 1442 improves cardiac function and reduces infarct size in a rat model of prolonged ischemia and reperfusion. Life Sci. 2004; 74(15): 1945-1955.

[4] Brixius K, Frank K, Münch G, Müller-Ehmsen J, Schwinger RHG. WS 1442 (Crataegus-Spezialextrakt) wirkt am insuffizienten menschlichen Myokard Kontraktionskraft-steigernd. Herz/Kreisl. 1998; 30(1): 28-33.

[5] Schwinger RHG, Pietsch M, Frank K, Brixius K. Crataegus special extract WS 1442 increases force of contraction in human myocardium cAMP-independently. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2000; 35(5): 700-707.

[6] Weikl A, Assmus K-D, Neukum-Schmidt A, Schmitz J, Zapfe G jun, Noh H-S, Siegrist J. Crataegus-Spezialextrakt WS 1442. Objektiver Wirksamkeitsnachweis bei Patienten mit Herzinsuffizienz (NYHA II). Fortschr. Med. 1996; 114(24): 291-296.

[7] Leuchtgens H. Crataegus-Spezialextrakt WS 1442 bei Herzinsuffizienz NYHA II. Eine plazebokontrollierte randomisierte Doppelblindstudie. Fortschr. Med. 1993; 111(20-21): 352-354.

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[11] Eichstädt H, Störk T, Funk P, Köhler S. Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion bei Patienten mit Herzinsuffizienz unter dem Einfluss von Crataegus-Extrakt WS^® 1442. Journal für Pharmakologie und Therapie 2003; 12(5): 144-146.

[12] Eichstädt H, Störk T, Funk P, Köhler S. Coronary heart disease treated with Crataegus extract WS^® 1442 – a comparison of four randomized clinical studies. Perfusion 2003; 16(6): 217-233.

[13] Bekanntmachung über die Zulassung und Registrierung von Arzneimitteln. Empfehlung zur Planung und Durchführung von Anwendungsbeobachtungen. Bundesanzeiger Nr. 229, 4.12.1998, 16884-16885.

[14] Tauchert M, Gildor A, Lipinski J. Einsatz des hochdosierten Crataegusextraktes WS-1442 in der Therapie der Herzinsuffizienz Stadium NYHA II. Herz 1999; 24(6): 465-474.

[15] Scherer M, Koschack J, Wetzel D, Kochen M M. Kennen Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz die Symptome ihrer Erkrankung? Z. Allg. Med. 2006; 82: 249-252.