Was die jüngsten Gesundheitsreformen brachten

Einmal im Monat, etwa sechs Wochen nach Eingang der Rechnungen, informiert das wissenschaftliche Institut der Ortskrankenkassen (WIdO) die Öffentlichkeit durch die "gemeinsame Arzneimittel Schnellinformation" (GamSi) über die Zahlen der Krankenkassen im Bereich der Fertigarzneimittel. Da auch Informationen zu Rabatt, Zuzahlung, Anzahl der Packungen und vor allem die Daten der definierten täglichen Tagesdosen (DDD) enthalten sind, lassen sich sehr qualifizierte Beobachtungen machen, die eine interessante These stützen: ganz sicher hat bisher nur der Fiskus profitiert. Die Mehrwertsteuererhöhung hat – sozialpolitisch fragwürdig – auch für die Arzneimittelversorgung der GKV gegolten.

Laut Schnellinfo des Deutschen Apothekerverbands (DAV) bzw. der ABDA entsprachen die Ausgaben im Juni 2007 genau dem bisherigen Monatsmittel. Um den Effekt der Mehrwertsteuererhöhung zu eliminieren, wurden 2006 die Ausgaben einer fiktiven Mehrwertsteuererhöhung unterworfen. Zur Verwendung von "brutto" und "netto" bei GAmSi kann auf den Artikel in der DAZ 39 verwiesen werden. Am anschaulichsten erscheinen die Ausgaben pro Versichertem, die über die amtliche Statistik (KM6) vom WIdO ermittelt wurden. Mögliche Auswirkungen auf Beitragssätze am besten abschätzbar. Die Auswertung hat den Schwerpunkt Norddeutschland, dem beruflichen Wirkungsfeld des Autors. Dadurch konnten in der Interpretation regionale Besonderheiten berücksichtigt werden.

Welche Maßnahmen beurteilt man bei diesem Vergleich? In erster Linie wurde der Generikamarkt vom Gesetzgeber erfasst und kräftig durchgeschüttelt. Rückwirkend zum 1. April 2006 wurde ein neuer Generikarabatt eingeführt. Ab dem 1. Juli 2006 entfaltete dieser aber erst die volle steuernde Wirkung, indem über Festsetzung von Preislinien besonders günstige Generika wieder vom Rabatt, vor allem aber für alle Konsumenten von der Zuzahlung befreit wurden.

Ab 1. April 2007 erweiterte sich dieses Prinzip zur Bevorzugung günstiger Generika noch um die kassenindividuellen Rabattverträge. Auch hier gibt es Zuzahlungsbefreiungen, vor allem ist aber die öffentliche Apotheke gefordert, nur bestimmte Generika zu berücksichtigen.

Die Ärzteschaft ist durch indikationsbezogene Zielvereinbarungen als neues zusätzliches Kostensteuerungselement in die Pflicht genommen worden: in Hamburg und Nordrhein bereits 2005, bundesweit 2006, wobei für viele KVen die Details der Ausgestaltung erst im Laufe des Jahres 2006 bis zum einzelnen Kassenarzt vorgedrungen waren. Hier werden nun teure DDD sanktioniert, dies erzeugt im Prinzip den gleichen Trend, wie die oben aufgeführten Maßnahmen.

Angesichts der Fakten fällt es schwer eine Erfolgsstory abzuleiten (Tabelle 1).

Theoretisch gäbe es eine kleine Bruttoentlastung außer im Gebiet der KVen Nds./Bremen. Das freut den Kassenarzt, denn seine Wirtschaftlichkeit wird am Bruttowert gemessen. Jedoch kommt es für die Kalkulation der Kassen auf das reale Geld an (Netto). Durch den Effekt der vermiedenen Zuzahlungen und Erlasse bei den Generikarabatten kommt die Ersparnis in den meisten Bundesländern nicht mehr bei der Kasse an oder wird zu mindestens geschmälert.

Im Überblick zeigt sich das um die Mehrwertsteuer bereinigte Endergebnis wie folgt: Die Nettoausgabenentwicklung pro Versichertem rankt sich mit regionalen Unterschieden um Null. Zu Mehrkosten hat also allein die Mehrwertsteuerentwicklung geführt. Die Nettokosten für eine imaginäre, dafür aber sehr anschauliche Packung mit 100 DDD – also im Prinzip eine Quartalspackung – haben dabei um 2 bis 4 Euro abgenommen. Das ist tatsächlich eine deutliche Einsparung. Warum bleibt der Nutzen in den meisten Bundesländern aus? Weil die Anzahl der Einzeldosen (DDD) massiv gestiegen ist! Es gibt einen relativen Anstieg von über 4%, wenn man nach der Bevölkerung der betroffenen Länder gewichtet. Das heißt: die Packungen wurden größer und/oder mehr.

Es wäre vorschnell, daraus einen erhöhten Arzneimittelkonsum ableiten zu wollen. Die Gegenthese: Arzneimittelmüll. Der statistische Mehrverbrauch bedeutet eine Geldeinnahme, aber keineswegs eine Arzneimitteleinnahme.

Den Betreiber einer öffentlichen Apotheke dürfte diese These überhaupt nicht überraschen. Die Folgeverordnung wird ausgestellt, deutlich bevor der Vorrat aufgebraucht ist. Die abzugebenden Mittel für die identische Indikation sind aber im Laufe des vergangenen Jahres – auch in ein und derselben Apotheke – immer wieder aus Patientensicht neue Mittel gewesen. Was passiert wohl mit den Vorräten der nicht mehr aktuellen Arzneimittel, die zu Hause liegen? Was passiert mit dem neuen Arzneimittel, wenn die gewohnte Eigenschaft fehlt und es zur Reklamation kommt? Welche steuernde Wirkung geht von "immer zuzahlungsfrei" für die Menge aus? Chronisch Kranke hatten ihre Indikationen natürlich bereits vor dem Zeitpunkt der Zuzahlungsbefreiung. Ab diesem Zeitpunkt nimmt aber die Anzahl der pro Monat eingelösten Rezepte sehr stark zu. Das wiederholt sich Jahr für Jahr. Es gibt zwei Möglichkeiten der Erklärung: Die eine ist, dass notwendige Medikamente vorher nicht in Anspruch genommen werden. Die zweite Möglichkeit ein ungehemmtes Anspruchsverhalten. Die aktuelle Preisstruktur (AMpreisV) verteuert die Stückkosten für kleine Packungen. Inzwischen dürfte auch der letzte Kassenarzt gemerkt haben, dass eine große Packung beim Erreichen der Ziel DDD ungemein hilfreich ist. Wenn die große Packung dann aus Patientensicht nichts kostet, bildet sich ein gleichgerichtetes Interesse für die Überversorgung.

Viel hilft wenig

Der leicht positive Trend in einigen Bundesländern korreliert mit einer weniger stark ausgeprägten Mengenkomponente. Betrachtet man im Vergleich zur Nettoentwicklung die regional unterschiedliche Stärke des Mengeneffektes (relative Entwicklung der verordneten Tagesdosen), erschließt sich ein klarer Zusammenhang (Abb. 1).

Den Trend zu einer größeren Abpackung der jeweiligen Mittel gibt es überregional. Ebenso gibt es den Trend zu deutlich billigeren Stückkosten.

Am Ende zählt für die regional günstige oder ungünstige Tendenz, ob ein medizinisch nicht erklärbare Erhöhung der Menge in Stück und Milliliter statt gefunden hat.

Generell darf man die Mengenausweitung als ausreichend belegt ansehen (vgl. ABDA Halbjahresbericht: +3,1%). Warum bestehen die regionalen Unterschiede? Die gut zu stützende These ist: Je mehr Wirbel um die Gesundheitsreformen gemacht wurde, desto größer ist die Verunsicherung bei allen Beteiligten gewesen. Verordnungssicherheit im Sinne der Vermeidung von Umstellungen bringt Compliance und wirkt effizient auf die Ausgaben.

Am Beispiel Niedersachsens (mit den größten Mengensteigerungen) lässt sich gut zeigen, dass die Mengentwicklung tatsächlich aus dem Generikamarkt resultiert. Hierzu wurden die GAmSi-Regionalberichte 1. Hj. 2006/2007 (22. August) für die KV Niedersachsen herangezogen (Abb. 2). Es waren insgesamt 1,2 Mio. zusätzliche Verordnungen zu verzeichnen. Ca. 300.000 Verordnungen von Generika waren "umgesteuert" aus den Bereichen Original und Me-too. Für die Me-too-Veränderung (Wirkstoffvariante ohne Zusatznutzen) von knapp 100.000 vermiedenen Verordnungen sind die Ärzte verantwortlich, da hier die Aut-idem-Regelung nicht greift. An den übrigen 200.000 Verordnungen dürften die Apotheker insbesondere im 2.Quartal 2007 ganz erheblichen Anteil haben. Isoliert betrachtet wäre das aus Sicht des Kostenträgers ein schöner Erfolg. Kann aber die Ersparnis von 300.000 Verordnungen bezogen auf die Stückkosten die übrigen 1,2 Mio. (preiswerte) Generikaverordnungen kompensieren? Nur dann, wenn die Generika ein Fünftel der Originale gekostet hätten! Solche Dimensionen gibt es nur ausnahmsweise zu Me-too, definitiv nicht bei den Rabattverträgen. Und selbst wenn, wäre dieses erst ein +/- 0-Geschäft.

Es ist klar, dass sich die Generikaquote verbessert haben muss: 2006: 77,7% ; 2007: 79,6% im generikafähigen Markt. Aber eben kaum durch Verzicht auf Originale, sondern durch Ausweitung der Generikaverordnungen – die Tücke einer Quote.

Hamburg hatte bereits 2006 die beste Quote der betrachteten Bundesländer hinsichtlich von Generikaverordnungen im generikafähigen Markt: 82,2% vs. 78,3% Bundesschnitt.

In Schleswig-Holstein ist der Wert der Arzneimittelausgaben 2006 je Versichertem am niedrigsten unter allen betrachteten Bundesländern. Es gab demnach in HH/SH am wenigsten "gesetzlichen" Handlungsbedarf. Ausgerechnet hier ist die stärks-te positive Entwicklung.

Das hohe Niveau der Ausgaben (pro Versicherten) im KV Bezirk Hamburg ist kein Widerspruch. In Hamburg ist der Anteil so genannter Spezialpräparate durch die Uniklinik Eppendorf und viele Spezialpraxen für Onkologie, HIV, Hepatitis und Dialyse besonders hoch. Vor diesem Hintergrund ist auch verständlich, warum in Hamburg als einzigem Bundesland die 100er Modellpackung teurer geworden ist. In diesem Marktsegment gibt es teure Neuausbietungen, ein Bereich, in dem die bisher realisierten Kostensteuerungselemente des Gesetzgebers nicht greifen. Hier gab es schon immer eine hohe "Strukturkomponente" im Sinne von vermehrtem Einsatz patentgeschützter Neuausbietungen. Diese überlagert in Hamburg am stärksten. Dort haben Kostenträger und KV den ungewollten Teil der Entwicklung bei den vermehrten Einzeldosen registriert und Gegenmaßnahmen ergriffen. Ärzte, die in den Zielfeldern DDD-Mengenausweitungen haben, werden negativ für die Richtgrößenprüfung vorgemerkt.

Unterschiede zur Apothekenstatistik

Vergleicht man die regionalen Unterschiede mit der ABDA-Statistik, wird man erhebliche Abweichungen feststellen. In Sachsen-Anhalt und Niedersachsen scheint die Entwicklung viel günstiger, in Hamburg sehr viel ungünstiger zu sein. Beide Statistiken beziehen sich auf die KV-Bezirke, jedoch ist für die GKV der Standort des Arztes entscheidend, für die ABDA der Standort der Apotheke. Die Größenordnungen der Zahlen sind im bundesweiten Vergleich zur Deckung zu bringen, regional nicht. In den Stadtstaaten Berlin, Hamburg und Bremen findet sich ein großer Teil der Verordnungen aus der Arzt-bezogenen Statistik nicht mehr bei den Apotheken dieser Bundesländer. Im Umland ist es dafür umgekehrt. Es liegt auf der Hand, dass Versicherte aus dem Umland das auf Spezialdisziplinen gerichtete ärztliche Angebot der Großstädte in Anspruch nehmen; ihre Verordnungen jedoch zu Hause einlösen (siehe Tabelle 2).

Deshalb müssen die Zahlen mit Vorsicht gehandhabt werden, denn was will man davon ableiten, dass sich ein regionales Einlöse- oder Inanspruchnahmeverhalten verändert hat.

Beispiel für Fehlinterpretationen

Die KKH glaubt, bei ihren Kostensteigerungen stünden die patentgeschützten Mittel in der Hauptverantwortung mit "Preissteigerungen" in Höhe von 9,4% je Packung. Fragt sich, wie die Pharmaindustrie dies bei einem immer noch bestehenden Preismoratorium geschafft haben soll. Vielleicht hätte die KKH auf die Größe DDD pro Packung achten sollen. Dann setzen sich 9,4% Steigerung wahrscheinlich zu je knapp 3 % aus Mehrwertsteuererhöhung, Anzahl der Verordnungen und Größe der Packungen zusammen. Der Rest sind Änderungen des Warenkorbes zu Neuausbietungen. Das ist natürlich die momentane Strategie der Pharmaindustrie. Momentan wird dieser Teil, der "echte" Struktureffekt, aber vollkommen durch die Mengenproblematik verdeckt. Das WidO bezeichnet auch Veränderungen in Anteilen an Darreichungsform, Wirkstärke und Packungsgröße als "Struktur", was zwar zulässig ist, aber in diesem Fall in die Irre führt.

Auch der Verein Pro Generika lenkt mit seiner Presseerklärung vom 9. 10. 2007 "Ausgabenanstieg durch patentgeschützte Arzneimittel" die Aufmerksamkeit in die falsche Richtung. Bei Betrachtung von Einzelpräparaten führen patentgeschützte Präparate die Umsatzlisten an. Dies ist ganz und gar nicht neu. Lediglich ein Präparat, das in den jüngsten Monaten von der Kostenerstattung zur Sachleistung wechselt und somit für die Statistik relevant wurde, trägt als Neueinführung ab Ende des 2.Quartales massiv zum "Struktureffekt" bei: es handelt sich um Gardasil^© , die erste HPV-Impfung. Ansonsten zeigt der Vergleich der ersten Jahreshälften 2006/2007 kaum einen Struktureffekt in der Gesamtsicht, der nicht auf die Packungsgröße zurückgeführt werden könnte (s.Tabelle 3).

Pro Generika veröffentliche, dass seine Mitglieder im ersten Halbjahr 2007 8,1% mehr Packungen absetzen konnten. Von der Größe der Packungen ist nicht die Rede. Die einzelnen Preissenkungen – tatsächlich teilweise massiv – konnten nicht die Ausgaben der Kassen für Generika senken! Es fehlen Instrumente zur Mengenbegrenzung.

Umsatzentwicklung nach Marktsegmenten

Interessant ist auch die um die Mehrwertsteuererhöhung bereinigte Betrachtung der Bruttoumsätze je Versichertem in den Marktsegmenten (s. Tabelle 4, Datenstand 29.9.2007). Bezogen auf den Versicherten – auch ohne Betrachtung der MwSt. – wurde sogar noch ein wenig mehr für Generika ausgegeben. Dafür gibt es drei Faktoren: mehr Packungen, größere Packungen und teurere Wirkstoffe, die aber ebenfalls generisch verfügbar waren.

Bei den Originalen könnte man die Spezialpräparate natürlich hinzurechnen. Auch dann bleibt hier ein Ausgabenrückgang. Allerdings erklärt die erwünschte vermehrte Berücksichtigung von Importen durch die Apotheker bereits zum großen Teil den Rückgang bei den Originalen. Der kleinere Teil des Rückganges ist durch Umsteuerung der Ärzte und ab 1.4.2007 durch die Apotheker hin zu Generika angefallen.

Was allerdings durch die Einschnitte im "klassischen" Markt der Originale überdeckt wird: Die ungebrochene Entwicklung bei Spezialpräparaten, mit denen zum Beispiel Krebserkrankungen behandelt werden. Hier gibt es Neuentwicklungen und vor allem Indikationsausweitungen – auch für den kombinierten Einsatz. Sofern man dieses als positiv bewertet, wäre der logische Schluss, dass mehr finanzielle Mittel im Arzneisektor zur Verfügung stehen sollten. Wo aber ist dieser Reformbestandteil?

Im Moment hat die Gesundheitspolitik einfach nur Glück, dass die gesamtwirtschaftliche Entwicklung positiv ist. Die medizinische Entwicklung wird aber immer ungebremst weiter gehen. Bei der am 1. November 2007 für 2008 vorgesehenen Festsetzung des Beitragssatzes ist ein gewisser politischer Optimismus nicht gerade auszuschließen – mit der Folge, dass diese Entwicklung über Zusatzbeiträge der Versicherten allein zu tragen wäre.

Apothekeninhaber haben nichts vom Strukturwandel

Bei den Spezialpräparaten beträgt der Aufschlag der Apotheke lediglich 3% neben einem für dieses Segment bescheidenem Fixum. Im Wirtschaftsleben der Bundesrepublik ist das am untersten Rand dessen, was darstellbar ist. Für die Apotheke ist der Trend zu höherem Umsatzanteil in diesem Bereich also wirtschaftlich kontraproduktiv. Außerdem müssen die öffentlichen Apotheken ihren Personaleinsatz reformbedingt steigern.

Was sonst löst den Faktor Arbeit in der Apotheke aus als Anzahl der Bestellungen und Aufwand der Beratungen? Daneben der Botendienst, wenn das gesetzlich bzw. vertraglich Gewünschte erst am Abend oder am nächsten Tag zu Verfügung steht. Die Versicherten waren einmal etwas anderes gewöhnt. "Umsonst" zu arbeiten – also ohne zusätzlichen Nutzen – ist aber aus Sicht des Apothekenleiters nicht umsonst zu haben. Folglich bleibt trotz der Mengenausweitung immer weniger übrig. Der größte Teil der Mengenausweitung – gewichtet mit der Bedeutung (DDD) der betroffenen Bundesländer (65%) geht auf das Konto der erhöhten durchschnittlichen Packungsgröße. Davon hat die Apotheke definitiv keinen Vorteil (Abb. 3).

Kein Verordnungsrückgang

Der Beitrag von Reinhard Herzog (Der GKV-Verordnungsmarkt 2006/2007, DAZ Nr. 39, S. 64) hat vor allem die aktuelle Entwicklung und den bisher übersehenen Mengenaspekt im Fokus, insbesondere DDD und das Ergebnis pro Versichertem. Im Abschnitt dieses Beitrags für das erste Halbjahr 2007 entsteht ein teilweise gegenteiliger Eindruck zu den hier getroffenen Aussagen. So werden die "üblichen Verdächtigen", die Spezialpräparate, "entlastet", da der Wert pro Verordnung massiv gefallen sei, Mwst.-bereinigt um über 10%. Der Autor hat sich keineswegs verrechnet.

Der unterschiedliche Datenstand bei den GAmSi-Auswertungen kann sehr relevant sein. Durch den Stand 22. August vs. 29. September sind ca. 1 Million Verordnungen hinzugekommen, bestehend vor allem aus Spezialpräparaten (sie werden später nach § 300 SGB V gemeldet, da sie z.B. auch aus Krankenhaus-apotheken kommen). Die Kosten der Spezialpräparate sind pro Verordnung nach Datenstand 29. September (MwSt.-bereinigt) um 5% gestiegen. Die übrigen Werte der Packungskosten haben sich hingegen nur marginal geändert. Der Mengenanteil für Spezialpräparate ist von 2,2 auf 2,3 % gestiegen – das sind wiederum knapp 5% relative Mengenausweitung. Zusätzlich bei einer Mengenausweitung des Gesamtmarktes. Es gibt also keinen Verordnungsrückgang – schon gar nicht in DDD.