Risikopatienten

Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) können gastrointestinale Nebenwirkungen bis hin zum blutenden Ulkus und Perforationen der Magenschleimhaut verursachen. Patienten, die bereits einmal an einem blutenden Ulkus erkrankt waren, sind daher unter einer Therapie mit diesen Wirkstoffen besonders gefährdet.

Um dieses Risiko zu minimieren und dennoch eine anti-inflammatorische Therapie durchführen zu können, gibt es zwei Wege: Erstens der Wechsel auf einen COX-2-Inhibitor oder zweitens die zusätzliche Gabe eines Protonenpumpen-Blockers. Für Hochrisikopatienten sind jedoch beide Möglichkeiten zu gefährlich. Daher wurde in einer chinesischen Studie ein dritter Weg – nämlich die Kombination eines COX-2-Hemmers mit einem Protonenpumpen-Inhibitor – untersucht.

Für die Studie wurden 273 Patienten ausgewählt, die nach der Einnahme eines nicht-selektiven NSAIDs aufgrund einer Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt hospitalisiert werden mussten. Nach Abheilung ihres Ulkus und einem negativen Test auf Helicobacter pylori wurden die Probanden zwei verschiedenen Gruppen zugeteilt und erhielten ein Jahr lang eine der folgenden Therapien:

• Zweimal täglich 200 mg Celecoxib und zweimal täglich ein Placebo oder
• zweimal täglich 200 mg Celecoxib und zweimal täglich 20 mg Esomeprazol.

Der primäre Studienendpunkt war das erneute Auftreten der Blutung während oder einen Monat nach Abschluss der Therapie.

Nach 13 Monaten hatten 8,9% der Patienten unter der Celecoxib-Monotherapie erneute Ulkusblutungen. In der Kombinationsgruppe trat hingegen keine erneute Blutung auf (p=0,0004).

Die Autoren der Studie ziehen daher die Schlussfolgerung, dass bei Hochrisikopatienten, die einer antiphlogistischen Therapie bedürfen, die Kombination eines COX-2-Hemmers mit einem Protonenpumpen-Blocker als Magenschutz gegeben werden sollte.

Individuelles Risiko beachten

Ein Kommentator befasst sich mit den bislang bekannten Risiken einer Therapie mit NSAIDs und weist darauf hin, dass sich die Wahl des geeigneten Mittels nach den individuellen gastrointestinalen und kardiovaskulären Risiken richten soll. So kann bei Probanden, die weder Magen- noch Herzprobleme aufweisen, die Behandlung mit einem nicht-selektiven, kostengünstigen NSAID durchgeführt werden. Besteht ein kardiovaskuläres Risiko und steht der Patient unter einer Dauertherapie mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure, wird entweder Naproxen oder eine Kombination aus Protonenpumpen-Inhibitor und selektivem oder nicht selektivem NSAID verordnet, wobei das gewählte NSAID nicht mit Acetylsalicylsäure interagieren sollte.

Besteht ein gastrointestinales Risiko, erhält der herzgesunde Patient einen selektiven COX-2-Hemmer oder ein nicht-selektives NSAID in Kombination mit einem Protonenpumpen-Blocker. Liegen kardiale und gastrointestinale Risiken vor, wird immer zusätzlich ein Protonenpumpen-Inhibitor verordnet. Bei einem hohen kardialen Risiko wird er mit Naproxen kombiniert, ansonsten mit einem selektiven COX-2-Hemmer.

Neben der richtigen Wahl möglicher Kombinationen müssen ferner Dosis und Dauer der Therapie berücksichtigt werden (so niedrig und so kurz wie möglich).

Ka Leung Chan F., et al.: Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a proton-pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a double-blind, randomised trial. Lancet 2007;369:1621-6.

Scheiman J., et al.: Summing the risk of NSAID therapy. Lancet 2007;369:1580-1.