Leukotrienantagonisten und inhalative Steroide kombinieren

Eine medikamentöse Therapie des Asthma bronchiale kann nur dann effektiv sein, wenn mit den unteren Atemwegen zugleich die oberen mitbehandelt werden. Im Entzündungsprozess der gesamten Atemwege spielen dabei sowohl Leukotriene als auch Steroid-sensitive Mediatoren eine wesentliche Rolle. Deshalb ist es sinnvoll, inhalative Steroide und Leukotrienantagonisten wie Montelukast (Singulair^®) von vornherein kombiniert einzusetzen. Darüber hinaus kann die Behandlung je nach Bedarf mit Antihistaminika ergänzt werden. Ein derart gezielter Eingriff in den Entzündungsprozess hilft rasch und macht auch die Gabe abschwellender Nasentropfen überflüssig. Bei guter Kontrolle der Symptomatik kann schließlich über eine Deeskalation nachgedacht werden.

Neue Leitlinie zur Asthmatherapie bei Kindern

Dem gewachsenen Stellenwert der Leukotriene, wie er ihnen heute in der Asthma-Pathogenese beigemessen wird, trägt mittlerweile auch eine neue Leitlinie Rechnung. Kinder mit Asthma bronchiale sollten demnach zur Kontrolle ihrer Erkrankung eine Basistherapie mit Leukotrien-Rezeptorantagonisten oder inhalativen Steroiden erhalten. Das sieht der internationale Konsensusreport zur Diagnostik und Therapie von Asthma im Kindesalter vor, der jetzt als "Practall-Leitlinie" in der Fachzeitschrift Allergy veröffentlicht wurde. Die Leitlinie, deren Bezeichnung für practising allergology steht, wurde erarbeitet und herausgegeben von den amerikanischen und europäischen Akademien für Allergologie und Immunologie. Demnach kann von einer "guten Asthmakontrolle" nur dann die Rede sein, wenn

• Asthmasymptome tagsüber auf höchstens zweimal in der Woche beschränkt sind,
• keine Einschränkungen der Alltagsaktivität aufgrund des Asthmas vorliegen,
• nächtliche Symptome oder asthmabedingte Schlafstörungen nicht auftreten,
• die Bedarfsmedikation nicht häufiger nötig ist als maximal zweimal pro Woche,
• die Lungenfunktion, soweit messbar, normal ist und
• keine Exazerbationen im vergangenen Jahr aufgetreten sind.

Der Behandlungsalgorithmus für Kinder, die älter als zwei Jahre sind und Asthma haben, sieht vor, mit einer altersentsprechenden Gabe von Leukotrienantagonisten zu beginnen. Alternativ kann auch mit einem inhalativen Steroid (ICS) in einer Dosis von 200 µg Beclometason Dipropionat-Äquivalent angefangen werden. Lässt sich damit das Asthma nicht genügend kontrollieren, sollten Leukotrienantagonisten und inhalative Steroide kombiniert oder die Dosis des inhalativen Steroids verdoppelt werden. Reicht auch das nicht aus, sollte eine Monotherapie mit inhalativem Steroid in ihrer Dosierung nochmals verdoppelt werden oder mit Leukotrienantagonisten kombiniert werden. In diesem dritten Schritt kann auch die zusätzliche Gabe eines langwirksamen Betamimetikums in Erwägung gezogen werden. Langwirksame Betamimetika werden demnach in keinem Fall mehr als Monotherapie empfohlen, sondern lediglich in Kombination mit einem inhalativen Steroid. Begründet wird dies mit unzureichenden Wirksamkeits- und Sicherheitsdaten für Kinder im Vorschulalter.

Dauerhaft antientzündlich behandeln

Auch bei belastungsinduziertem Asthma wird heute der entzündlichen Seite ein höherer Stellenwert beigemessen als bisher. Denn selbst wenn eine akute Mastzellstabilisierung Asthmatikern die Aufnahme sportlicher Aktivitäten erleichtert, bleibt die antientzündliche Langzeitbehandlung doch der Schlüssel zum Erfolg bei Anstrengungsasthma. Die alleinige Gabe von Betamimetika vor Belastungsbeginn kann sich dagegen langfristig sogar negativ auswirken.

Vier von fünf diagnostizierten Asthmatikern macht auch eine belastungsabhängige Komponente ihrer Atemwegserkrankung zu schaffen. Das Anstrengungs-Asthma (EIA = exercise induced asthma) äußert sich nicht nur während, sondern meist auch unmittelbar nach körperlicher Anstrengung in Husten und Giemen sowie vermehrter Sekretbildung und thorakalem Engegefühl. Als Auslöser der Beschwerden, die den Drang nach Bewegung gründlich behindern können, kommt zunächst eine Abkühlung der Atemwege in Frage. Der Grundtonus der glatten Muskulatur steigt an und die vagalen Reflexe verstärken sich. Ein weiteres Problem besteht in der Austrocknung der Atemwege mit Hyperosmolarität des Bronchialschleims. Das ruft eine vermehrte Ausschüttung von Histamin und Leukotrienen hervor. Auf längere Sicht führt die rezidivierende Mediatorenausschüttung zu einer erhöhten vaskulären Permeabilität und epithelialen Schäden. Bronchien erweiternde Medikamente wie Betamimetika sind allein deshalb kaum imstande, den Circulus vitiosus aus Entzündung und Epithelschäden zu durchbrechen. Im Gegenteil stehen sie sogar im Verdacht, ihn möglicherweise zu unterhalten. Die Basistherapie besteht vor diesem Hintergrund in einer dauerhaften Kontrolle des entzündlichen Geschehens mit inhalativen Steroiden und dem Leukotrienantagonisten Montelukast.

Um die Diagnose eines Anstrengungs-Asthma zu sichern, ist ein Belastungstest zu empfehlen, möglichst angelehnt an die individuell angestrebte Sportart. Die Belastung sollte bei 80% der maximalen Sauerstoffaufnahme oder bei 85 bis 90% der maximalen Herzfrequenz angesiedelt sein und nicht länger dauern als sechs bis acht Minuten. Von einer Standardergometrie wird dagegen abgeraten. Den Bronchien sollte schließlich nicht zu viel Zeit gelassen werden, sich an die Belastung zu gewöhnen. Genau das ist allerdings auf der anderen Seite das probate Mittel, Bronchokonstriktionen im Ernstfall zu verhindern. Eine kontinuierliche Aufwärmphase vor einem Wettkampf hat nämlich enorm günstige Auswirkungen auf die Lungenfunktion und mindert drastisch das Risiko eines belastungsinduzierten Asthmaanfalls.

Quelle

_{Bacharier, L.B.; et al.: Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a Practall consensus report. Allergy 2008; 63: 5-34.}

_{Prof. Dr. Wolfgang Petro, Bad Reichenhall; Dr. Hans-Georg Bresser, Bielefeld; Prof. Dr. Stephan Sorichter, Freiburg: "Pneumologen-Aircademy 2008", Frankfurt/Main, 9. Februar 2008, veranstaltet von der MSD Sharp & Dohme GmbH, Haar.}

Martin Wiehl, freier Medizinjournalist