Das Kreuz ohne Kreuz

Die Marschrichtung unserer Standespolitik ist klar: die heilberufliche Seite des Apothekerberufs soll gestärkt werden. Vor diesem Hintergrund wird eine besondere von dem Deutschen Apothekerverband (DAV) mit den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmenvertrag beschlossene Ausnahmeregelung als Erfolg gefeiert: bei pharmazeutischen Bedenken darf im konkreten Einzelfall von der Verpflichtung zur Abgabe eines rabattierten Arzneimittels abgesehen werden. In der Praxis bedeutet das, dass bei Fehlen des Aut-idem- Kreuzes genau hingeschaut werden muss, ob die Abgabe eines Rabattarzneimittels vertretbar ist. Hier ist in der Tat ein hohes Maß an pharmazeutischem Sachverstand gefordert. Folgt man der Kommentierung des Rahmenvertrags, dann gibt es eine Vielzahl von Möglichkeiten für pharmazeutische Bedenken, die einer Abgabe eines Rabattarzneimittels entgegenstehen können. Oft wird es sich tatsächlich um konkrete Einzelfälle handeln. Die Teilbarkeit einer Tablette ist beispielsweise nur dann entscheidend, wenn sie auch geteilt werden muss, die Sondengängigkeit einer Arzneiform nur dann, wenn sie für diesen Zweck verwendet wird. Hier können Apotheker sich als Heilberufler profilieren und Verantwortung für eine sichere Arzneimitteltherapie übernehmen. Doch in vielen in dem Kommentar genannten Beispielen müssten pharmazeutische Bedenken zum Regelfall werden: zum Beispiel dann, wenn Arzneistoffe mit geringer therapeutischer Breite (Levothyroxin, Antiepileptika etc.) ohne Kreuz verordnet worden sind oder wenn es sich um alte multimorbide Patienten handelt, die auf mehrere Medikamente eingestellt sind. In solchen Fällen wird es schwierig werden, den Mahnungen zu folgen, mit dem Instrument Pharmazeutische Bedenken sehr zurückhaltend umzugehen und wirklich nur im konkreten Einzelfall darauf zurückzugreifen. Und hier offenbart sich auch ein Grund dafür, warum der Umgang mit den pharmazeutischen Bedenken in der Praxis zu so großer Unsicherheit führt. Niemand weiß, wie die gesetzlichen Krankenkassen den unklaren Rechtsbegriff „Pharmazeutische Bedenken“ auslegen werden. Denn sie haben nur den entsprechenden Rahmenvertrag mit dem DAV unterzeichnet, die Kommentierung des Vertrags wurde nicht mit ihnen abgestimmt. Es muss davon ausgegangen werden, dass die gesetzlichen Krankenkassen pharmazeutische Bedenken immer dann nicht zulassen werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) einen Austausch für vertretbar gehalten hat. Sie werden sicher nicht akzeptieren, dass über den Steigbügelhalter Pharmazeutische Bedenken beispielsweise Levothyroxin oder Opioide nicht gegen günstige Rabattarzneimittel getauscht werden. Pharmazeutische Bedenken im konkreten Einzelfall sind hier nicht mehr der richtige Ansatzpunkt. Sie können kein Instrument dafür sein, Entscheidungen, die ganze Patientengruppen betreffen und vom G-BA gefällt worden sind, zu korrigieren. Apotheker können hier höchstens zusammen mit den Ärzten auf entsprechende Änderungen auf G-BA-Ebene drängen. Solange solche Regelungen allerdings bestehen, bleiben auch in diesen Fällen pharmazeutische Bedenken und damit viele offene Fragen an Kammern und Verbände. Beispielsweise solche, wie Begründungen aussehen müssen, damit sie vor den Krankenkassen Bestand haben, oder welche Hilfen von den Verbänden zu erwarten sind, wenn die Krankenkassen den Argumentationsketten – aufbauend auf der Kommentierung des Rahmenvertrags – nicht folgen werden und retaxieren. Hier sind Antworten gefragt, die über Schulterzucken, Verweise auf Rücksprache mit dem Arzt oder die Ermunterung zur Risikobereitschaft hinausgehen. Ansonsten laufen die Protagonisten der pharmazeutischen Bedenken Gefahr, dass viele Kollegen in den Aut-idem- Verordnungen nur ein Kreuz ohne Kreuz sehen und keine Möglichkeit zur heilberuflichen Profilierung.

Doris Uhl
Redakteurin der Deutschen Apotheker Zeitung