Gut beraten! Tipps für Osteoporose-(Risiko)patienten

Basis für jede Osteoporose-Prophylaxe und -therapie ist eine ausreichende Versorgung des Knochens mit Baumaterial. So wie kein handwerklich begabter Kunde einen Schuppen ohne Bretter bauen kann, so brauchen die Knochen ebenfalls das richtige Baumaterial in der richtigen Menge. Das Risiko einer Osteoporose im Alter lässt sich durch die Bildung einer größtmöglichen Knochenmasse in der Jugend vermindern. Liegt bereits eine Osteoporose vor, kann durch eine knochenfreundliche Ernährung der Abbau der Knochenmasse vermindert werden. Für die Ernährung bedeutet das:

• genügend Calcium in der Nahrung
• ausgewogene Ernährung, möglichst wenig Faktoren in der Nahrung, die den Calciumeinbau in den Knochen behindern
• gute Versorgung mit Vitamin D und sonstigen Mineralstoffen
• gut eingestellter Säure-Basen-Haushalt (keine Übersäuerung)

Lebenslanger Begleiter Calcium

Calcium sollte in der Ernährung lebenslanger Begleiter sein. Calcium macht etwa 2% des Körpergewichts (1–1,5 kg) aus. 99% des Gesamtkörpercalciums finden sich im Skelett. Der Rest verteilt sich zu gleichen Teilen in den Weichteilen und den Zähnen. Calcium dient im Körper der Knochenfestigkeit, der Erregung von Nerven und Muskeln sowie der Regeneration der Zellen. Der Calciumspiegel im Körper wird im Wesentlichen von drei Komponenten geregelt:

• Parathormon fördert den Knochenabbau bei niedrigem Blut-Calcium-Spiegel.
• Vitamin D steigert die Calciumaufnahme aus dem Darm und senkt die Calciumausscheidung über die Nieren.
• Calcitonin als Gegenspieler des Parathormons, das den Knochenabbau durch Osteoklasten hemmt und die Calciumausscheidung über die Nieren fördert, um den Calciumblutspiegel zu senken.

Pro Tag gehen ca. 300 mg Calcium über Stuhl, Urin und Schweiß verloren. Aus der Nahrung werden ca. 30 bis 40% des angebotenen Calciums vom Körper aufgenommen. Unter Berücksichtigung dieser Tatsachen ergeben sich die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) für die tägliche Calciumzufuhr [1]:

• Kinder und Jugendliche 1000 bis 1500 mg Calcium
• Junge Erwachsene 1200 bis 1500 mg
• Erwachsene mindestens 1200 mg
• Schwangere/Stillende mindestens 1500 mg
• ältere Menschen mindestens 1500 mg

Nach den Daten der Nationalen Verzehrsstudie 2008, die vom Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz in Auftrag gegeben worden war, nehmen Männer im Schnitt 1052 mg Calcium pro Tag auf, Frauen 964 mg. Milch und Milchprodukte liefern dabei im Durchschnitt etwas mehr als 40% des täglichen Calciumbedarfs von 1000 mg für Erwachsene. Nur etwa 5% der Teilnehmer decken ihren kompletten Calciumbedarf bereits durch den Verzehr von Milch und Milchprodukten. Männer erreichen die empfohlenen Calciumwerte eher als Frauen, wobei vor allem über 65-jährige Männer nicht ausreichend mit Calcium versorgt sind. Bei den Frauen erreichen insbesondere die über 50-jährigen, aber auch junge Frauen zwischen 14 und 18 Jahren die empfohlenen Calciumwerte nicht.

Schaut man sich den Calciumgehalt verschiedener Lebensmittelgruppen an, so sind die Hauptlieferanten für Calcium:

• Milch und Milchprodukte wie Käse und Joghurt
• Gemüse wie Broccoli, Grünkohl und Soja
• Mineralwässer mit einem Calciumanteil über 150 mg/l

Das Entziffern des Calciumgehaltes auf Mineralwasserflaschen ist für die besonders betroffene Patientengruppe der Älteren eine sehr mühsame Angelegenheit. Hier kann die Apotheke in den umliegenden Supermärkten Vorarbeit leisten und die im Markt befindlichen calciumreichen Mineralwässer identifizieren. Die Patienten nehmen eine solche praktische Unterstützung sehr dankbar an.

Empfehlenswert sind auch mit Calcium angereicherte Säfte. Sie dürfen jedoch nicht als Ausgleich für schlechte Ernährungsgewohnheiten herhalten, weil damit oft andere Ernährungsfehler verbunden sind.

Da Zitronensäure die Calciumresorption günstig beeinflusst, ist auch Obst zu empfehlen. Hier bieten sich Mandarinen und Apfelsinen an.

Generell sollte auf reichlich Obst und Gemüse im Speiseplan geachtet werden. So lässt sich der Körper mit ausreichenden Kaliummengen versorgen, die wiederum die Calciumausscheidung vermindern.

Zu bedenken ist, dass sehr fettreiche Nahrung, hohe Konzentrationen von Zink und Eisen, Alkohol und Kaffee die Calciumaufnahme behindern können.

Oxalsäure (aufgewärmter Spinat, Mangold, Rote Bete, Rhabarber, Kakao, Schokolade) behindert ebenfalls die Calciumaufnahme. Hier empfiehlt sich ein Verzehr in Maßen.

Auch ein hoher Ballaststoffgehalt erschwert die Calciumaufnahme aus der Nahrung. So vermindert Phytin die Calciumausnutzung durch Bildung unlöslicher Salze. Phytin ist ein Inhaltsstoff des Getreides der in den randnahen Schichten des Getreidekornes (von Hafer, Weizen, Roggen) und damit in Vollkornprodukten zu finden ist. Da Vollkornprodukte aber einen höheren Calciumgehalt haben als Weißbrote, ist von ihnen nicht abzuraten. Vorsicht ist aber bei Weizenkleie (z. B. als Abführmittel) als Zusatz geboten. Gerade ältere Frauen benutzen diese oft, ohne an die Auswirkungen auf die Calciumaufnahme zu denken.

Die Aufnahme von tierischem Eiweiß sollte beschränkt werden, nicht jeden Tag müssen Fleisch und Fleischwaren verzehrt werden [2]. Oft enthalten sie wenig Calcium, zum anderen wird die Calciumverfügbarkeit ab einer Eiweißmenge von 100 g/Tag eingeschränkt. Zusätzlich enthalten diese häufig viel Phosphat.

Alte Menschen weisen aber häufig einen Eiweißmangel auf. Eiweiß wird für die Bildung von Wachstumsfaktoren, Kollagen und einer guten Knochenmatrix benötigt. Bei einem ausreichenden Calciumangebot wirkt ein erhöhter Eiweißverzehr knochenstärkend.

Die Phosphataufnahme soll ebenfalls eingeschränkt werden, da Phosphat die Verfügbarkeit von Calcium einschränkt. Dies betrifft vor allem Wurst, aber auch Schmelzkäse, Süßwaren und Softgetränke wie Cola enthalten viel Phosphat. Ebenso folgende Produkte: Fleischextrakt, Hefe, Bier, Sojamehl. Die Lebensmittelzusatzstoffe E 338–341 und E 450 enthalten ebenfalls Phosphat.

Von einem zu hohen Fettkonsum muss abgeraten werden, da mit Fett unlösliche Kalkseifen gebildet werden. Außerdem verdrängt ein hoher Fettanteil in der Regel andere wertvolle Calciumträger aus der täglichen Ernährung.

Sinnvolle Supplemente

Wenn Patienten die empfohlene Calciumzufuhr durch den Verzehr von Nahrungsmitteln aus unterschiedlichen Gründen nicht realisieren können, stellt sich in der Apotheke die Frage nach der Bewertung von Supplementen.

Hier wird Calcium in sehr unterschiedlicher Form angeboten. Gern wird natürlich vorkommendes Calcium ausgelobt. Diese Produkte enthalten oft gemahlene Austernschalen, Knochenmehl, Eierschalen oder Dolomit. Sie sind oft preiswert, können aber nur schlecht resorbiert werden und enthalten keine Angaben zum Anteil der Schwermetalle.

Auch Calciumcarbonat ist preiswert, weit verbreitet, aber auch schwer resorbierbar. Ohne ausreichende Flüssigkeitszufuhr und körperliches Training führen sie in der osteoporosegefährdeten Altersgruppe schnell zu Verstopfung und Darmbeschwerden.

Besser geeignet sind organisch gebundene Calciumverbindungen wie Citrat, Lactat, Gluconat. Sie werden gut resorbiert, sind auch bei geringer Magensäure leicht verdaulich und führen seltener zu Verstopfung.

An Patienten mit Hyperkalzämie, Nephrolitiasis (Nierensteinen) oder Niereninsuffizienz sollten keine Calciumsupplemente ohne ärztliche Rücksprache abgegeben werden.

Calcium wird im Dünndarm innerhalb von vier Stunden resorbiert. Diese Information ist für Patienten wichtig, die mehrere Medikamente am Tag einnehmen müssen. Eine Einzeldosis sollte 1000 mg nicht überschreiten, es ist günstiger, die Tagesmenge auf mehrere Einzeldosen zu verteilen. Eine Gabe zur Nacht vermindert den nächtlichen Knochenverlust. Calcium kann mit dem Essen eingenommen werden, Lactose, Vitamin C sowie geringe Mengen Fette und Proteine fördern die Resorption.

Bei Neigung zur Nierensteinbildung muss ausreichend Flüssigkeit zugeführt werden. Im Beratungsgespräch in der Apotheke muss auf Interaktionsmöglichkeiten mit anderen Arzneimitteln wie Bisphosphonaten, Schilddrüsenhormonen, Tetrazyklinen, Antiepileptika, Corticoiden und Antazida hingewiesen werden. Sie können oft durch die Wahl eines geeigneten zeitlichen Abstandes vermieden werden.

Vitamin D

Als fettlösliches Vitamin wird Vitamin D lange im Körper gespeichert. Es wird über die Nahrung zugeführt oder in der Haut gebildet. Unter dem Einfluss von Sonnenlicht wird Vitamin D in die biologisch aktive Form umgewandelt. Sonnenschutzprodukte können die Bildung von Vitamin D wesentlich verhindern. Bei LSF-8-Produkten verringert die Haut die Vitamin D-Bildung um 97%. Deshalb sollen Sonnenschutzcremes in den Wintermonaten nicht als tägliche Hautpflege benutzt werden. Unbestritten bleibt der Wert von Sonnenschutzprodukten als Schutzmaßnahmen vor lichtbedingten Hautschäden. Für die Bildung der ausreichenden Vitamin-D-Menge reicht eine tägliche Sonnenexposition der Unterarme und des Gesichtes von 30 min [4].

Nahrungsmittel mit nennenswertem Vitamin-D-Gehalt wie Butter, Margarine, Eigelb von Hühnereiern, Fisch wie Hering, Lachs und Aal sind angesichts der oft erhöhten Cholesterinwerte, der Lipidstoffwechselstörungen und der Minderfunktion von Verdauungsorganen in der osteoporosegefährdeten Altersgruppe eher problematisch. Empfehlenswert ist Vitamin D in einer Tagesdosierung von mindestens 800 IE .

Phosphat

Phosphat ist neben Calcium Hauptbestandteil des mineralisierten Knochens. Die tägliche erforderliche Zufuhr liegt bei 1500 mg Phosphat pro Tag, wird aber von vielen Menschen weit überschritten. Dadurch verschiebt sich das Calcium-Phosphat-Gleichgewicht. Gerade Softdrinks, allen voran Cola, enthalten viel Phosphat als Konservierungsmittel und stehen unter dem Verdacht, die Calciumresorption zu behindern. Das knochengesunde Verhältnis von Calcium: Phosphat sollte 2:1 betragen.

Magnesium

Zwei Drittel des Gesamtmagnesium befinden sich im Knochen. Die Studienlage zum Zusammenhang zwischen Magnesiummangel und verringerter Knochendichte ist noch uneinheitlich. Ob Magnesium sinnvoll in der Osteoporoseprävention und -therapie eingesetzt werden kann, ist ungeklärt. Eine Magnesium-reiche Ernährung umfasst Vollkornprodukte, Broccoli, Nüsse, Magnesium-reiches Mineralwasser.

Zink

Zink ist essenzieller Bestandteil von Enzymen des Kollagenstoffwechsels und wichtig zur Bildung von Knochenkollagen. Gute Zinkquellen sind Fleisch, Fisch, Eier, Hülsenfrüchte, Vollkornprodukte und Milchprodukte. Zu bedenken ist, dass Zink in hoher Dosierung die Calcium-Ausscheidung fördert.

Fluorid

Auch Fluorid fördert den Knochenaufbau. Durch Verwendung von fluoridiertem Speisesalz wird eine ausreichende Fluoridzufuhr gewährleistet.

Vitamin K

Vitamin K fördert ebenfalls den Einbau von Calcium in den Knochen. Patienten unter der Therapie mit Blutverdünnern vom Phenprocoumontyp sollten ihre Ernährung nur in Absprache mit ihrem Arzt ändern. Alle anderen Patienten können auf Vitamin-K-Quellen wie Sauerkraut, Blumenkohl, Spinat, Broccoli zurückgreifen.

Knochenräuber

Zur knochengesunden Ernährung gehört auch die Kenntnis der "Knochenräuber" unter den Nahrungsmitteln. Kochsalz erhöht die Calciumausscheidung mit dem Urin ebenso wie ein erhöhter Kaffekonsum von mehr als täglich vier Tassen. Auch der chronische und übermäßige Genuss von Alkohol ist erwartungsgemäß knochenschädlich. Einerseits verursacht der Alkohol selbst toxische Effekte im Knochenstoffwechsel, andererseits ernähren sich Alkoholabhängige oft unausgewogen, die eingeschränkte Leberfunktion führt zu Problemen im Vitamin-D-Stoffwechsel und selbstverständlich besteht eine erhöhte Sturzgefahr.

Sturzprävention

Die Beratung zur Osteoporose sollte auch Tipps zur Sturzvermeidung umfassen.

In dem Kasten sind einige Hinweise zusammengefasst, die in der Organisation des häuslichen Umfeldes berücksichtigt werden können. Hervorzuheben ist vor allem die Passgenauigkeit der Gehhilfe. Selbst wenn die Anpassung der Krankenstöcke an die Körpergröße bei der Abgabe vorgenommen wurde, besteht auf Seniorenveranstaltungen immer das Risiko, dass alle Frauen mit braunen Krankenstöcken und alle Männer mit schwarzen Krankenstöcken erscheinen und mit hoher Wahrscheinlichkeit den Gehstock des Nachbarn erwischen, wenn sie den Heimweg antreten. Ein Gehstock muss nicht langweilig aussehen. Enkelkinder können zu Weihnachten ein Bändchen flechten oder einen Sticker ankleben. Die Industrie bietet durchaus eine Vielfalt an Gehstöcken an. Die Wahl einer Handtasche erfolgt auch mit Sorgfalt, ein Gehstock soll zwar zweckmäßig sein, aber auch akzeptiert werden. Regenschirme sind kein Ersatz für eine sichere Gehhilfe, weil sie im Bedarfsfall das Körpergewicht nicht ausreichend abstützen. Dafür gibt es spezielle Stockschirme. Wenn im Herbst die Autos Winterreifen erhalten, sollte auch der Stockpuffer der Gehstöcke geprüft werden. Nur mit guter Auflagefläche haben sie wirklich eine Stützfunktion. Auch eine Eiskralle bietet gute Stabilität bei Glatteis.

Gefahr durch Nebenwirkungen

Die Domäne einer guten Apothekenberatung ist die rechtzeitige Intervention bei möglichen Nebenwirkungen.

• Gangunsicherheit. Im Patientengespräch sollte darauf verwiesen werden, dass einige Arzneimittel oder Therapien zu Gangunsicherheiten führen können. Dieses Thema hat eine große Bedeutung angesichts der nächtlichen Wanderschaft zur Toilette. Insbesondere bei Verordnung von Schlaf- und Beruhigungsmitteln, Psychopharmaka und orthostatisch wirkenden Medikamenten sollte der Abgabehinweis gegeben werden, das am Abend alle Stolperfallen (wie Hocker im Flur, Schuhe auf dem Boden oder anderes) auf dem Weg vom Bett zum Bad beseitigt werden sollen. Auch eine nächtliche Unterzuckerung kann Gangunsicherheiten verursachen. Diabetiker sollten sensibilisiert sein, auch auf diese Symptome zu achten.
• Kontrazeptiva. Es gibt täglich zahlreiche Möglichkeiten, das Thema Osteoporoseprävention in der Apotheke anzusprechen. Frauen mit gestagenbetonten Kontrazeptiva und damit verhältnismäßig niedrigem Estradiol-Spiegel haben gute Möglichkeiten, durch eine langfristige calciumreiche Ernährung bei ausreichender Vitamin-D-Versorgung dem Knochenverlust entgegenzutreten.
• Abführmittel. Häufig eingesetzte Abführmittel verhindern, dass das mit der Nahrung aufgenommene Calcium im Darm resorbiert werden kann und über den Blutkreislauf in die Knochen gelangt. Darüber hinaus verhindern einige Abführmittel die Resorption der fettlöslichen Vitamine A, D, E, K. Hier ist Aufklärung notwendig und das Angebot von Alternativen möglich.
• Cortison. Cortisonpräparate hemmen die Knochen-aufbauenden Osteoblasten, reduzieren die Aufnahme von Calcium aus dem Darm und bewirken möglicherweise eine Überproduktion von Nebenschilddrüsenhormonen. Sie stellen bei längerer Anwendung einen eigenen Risikofaktor für die Ausbildung einer sekundären Osteoporose dar und sollten therapieangepasst dosiert werden.
• Zytostatika. Unter den Zytostatika gibt es Medikamente, die als Lebergifte den Vitamin-D-Stoffwechsel beeinträchtigen. Hier ist ein einfühlsamer Umgang mit dem Patienten erforderlich, denn natürlich hat die Zytostatikatherapie Vorrang. Nach überstandener Therapie sollte das Thema einer calciumbewussten Ernährung bei ausreichender Vitamin-D-Versorgung und körperlicher Aktivierung unter diesem Gesichtspunkt neu aufgenommen werden.
• Antikonvulsiva und Benzodiazepine. Antikonvulsiva vom Benzodiazepintyp mit langer Halbwertszeit erhöhen das Frakturrisiko insbesondere bei Frauen. Zusätzlich wird die biologische Halbwertszeit von Vitamin D reduziert.
• Heparine und Cumarine. Heparin- und Cumarin-haltige Medikamente führen – über einen längeren Zeitraum eingenommen – bei Frauen in den Wechseljahren zu einer erheblichen Abnahme der Knochenmasse. Durch Aufklärung über die Zusammenhänge einer knochengesunden Ernährung können die Betroffenen diesem Trend entgegentreten.
• Antibiotika. Auch Breitbandantibiotika, Sulfonamide und Neomycin beeinflussen den Knochenstoffwechsel negativ, weil sie die Verfügbarkeit von Vitamin K verringern oder dessen Synthese durch die gestörte Darmflora nicht mehr ausreichend erfolgen kann. Da sie üblicherweise kurzfristig eingesetzt werden, ist die klinische Relevanz geringer einzuschätzen.
• Colestyramin. Der Lipidsenker Colestyramin wird zur Dauertherapie eingesetzt und verschlechtert damit langfristig die Resorption der fettlöslichen Vitamine aus der Nahrung. Hier sollte durch ausreichend langen Aufenthalt im Freien die Eigensynthese des Vitamin D in der Haut gefördert werden, wenn das nicht möglich ist, empfiehlt sich die Substitution von 800 IE Vitamin D pro Tag.

Die Beispiele zeigen, wie vielfältig in der Apothekenpraxis Hinweise zur Prävention der Osteoporose gegeben werden können. Die Optimierung der Arzneimitteltherapie verknüpft mit alltagstauglichen Ratschlägen ist ohne Frage eine der wichtigsten Domänen der Apotheke.