Aktuelle Aspekte der Krebsforschung und Krebstherapie

Unter dem provokativen Titel "The future is now" präsentierte Prof. Dr. Arnold G. Vulto, Rotterdam, den Umgang mit gentechnisch wirksamen Arzneimitteln. Er erwartet bereits in diesem Jahr die erste europäische Zulassung für ein solches Produkt. Für die sichere Handhabung wurde eine europäische Leitlinie erstellt.

Gentechnisch wirksame Arzneimittel enthalten DNA oder RNA, die in menschliche Zellen eingeschleust wird. Dies kann ex vivo in entnommenen Zellen geschehen, die anschließend wieder in den Körper zurückgegeben werden, oder direkt im Patienten. Als Vektoren dienen vorzugsweise Viren, beispielsweise ein Adenovirus mit dem Gen einer Thymidinkinase aus Herpes-simplex-Viren (vorgesehener Handelsname: Cerepro; Hersteller: Ark Therapeutics). Das Virus wird im Rahmen einer Operation in Gehirnzellen injiziert, um das Erbmaterial in Glioblastome einzuschleusen. So werden diese Zellen für eine anschließende antivirale Therapie mit Ganciclovir empfindlich, die damit gegen den Tumor eingesetzt werden kann. In einer Phase-II-Studie an über 300 Patienten sei die durchschnittliche Überlebensdauer von 40 auf 70 Wochen verlängert worden. Derzeit werde das Produkt in Phase III getestet.

Großer Optimismus

Weitere Beispiele für gentechnische Arzneimittel in einem fortgeschrittenen Entwicklungsstadium sind

• ein Adenovirus mit dem p53-Tumorsuppressorgen (vorgesehener Handelsname: Advexin; Hersteller: Introgen) zur Anwendung bei Kopf-Hals-Tumoren und
• ein Adenovirus mit dem Gen für den Fibroblasten-Wachstumsfaktor 4 (vorgesehener Handelsname: Generx; Hersteller: Cardium) gegen ischämische Herzerkrankungen.

Während diese Produkte in Europa in Studien der Phasen II und III erprobt werden, sollen in China bereits über 4000 Patienten mit gentechnischen Produkten behandelt worden sein. Zum Potenzial dieses Therapieansatzes äußerte sich Vulto mit bemerkenswertem Optimismus: "The sky is the limit." Der Phantasie seien keine Grenzen gesetzt.

Regeln für die Handhabung

Im zulassungsrechtlichen Sinn sind die Produkte Arzneimittel, doch werden sie gemäß der europäischen Umweltgesetzgebung als gentechnisch veränderte Organismen eingestuft. Die Unterschiede zwischen diesen regulatorischen Konzepten könnten zu großen Hindernissen für die Anwendung führen. Denn die behandelten Patienten würden zu Ausscheidern gentechnisch veränderter Organismen, die sich gemäß Umweltrecht nur in einer kontrollierten Umgebung bewegen dürften, was aber nicht zu praktizieren sei. Insbesondere im Vergleich zu zytotoxischen Arzneimitteln betrachtet Vulto die gentechnisch wirksamen Arzneimittel als sicher, obwohl sie lebendes Material darstellen. Doch sei die angemessene Handhabung wichtig. Dafür hat die Europäische Gesellschaft der Krankenhausapotheker EAHP eine Leitlinie erarbeitet, die den Umgang mit den neuen Produkten, den Transport, die Entsorgung und Sicherheitsmaßnahmen darstellt. Die Leitlinie ist im Internet unter www.eahp.eu zu finden.

tmb

Machen Gerinnungsfaktoren Tumorzellen resistent?

Welcher Zusammenhang besteht zwischen Krebserkrankungen und Thrombosen? Mit dieser Frage befasste sich Prof. Dr. Dorothee Dartsch, Hamburg. Bereits 1865 wurde durch Trousseau beschrieben, dass bei Tumorpatienten gehäuft Thrombosen auftreten. Diese Feststellung gilt auch heute noch, und Blutgerinnsel sind die zweithäufigste Todesursache bei Krebskranken. Klinisch erkennbare Symptome treten bei rund einem Drittel der Tumorpatienten auf, und bei etwa 90% ist eine Aktivierung des Gerinnungssystems festzustellen. Darüber hinaus können Thrombosen als Vorzeichen einer malignen Erkrankung auftreten, und bei idiopathischen Thrombosen wird zum Teil Jahre später ein Karzinom festgestellt (paraneoplastisches Syndrom).

Diese Assoziationen führten zu mehreren Theorien, wie Tumorwachstum und Gerinnungssystem zusammenhängen könnten. Eine logische Folge war der Einsatz von Antikoagulanzien. Indes führten die dazugehörigen Studien zu divergierenden Ergebnissen, und bis heute ist nicht klar erkennbar, ob Tumorpatienten von einer gerinnungshemmenden Therapie profitieren. Dies veranlasste mehrere Wissenschaftler, die Zusammenhänge auf biochemischer Ebene zu erforschen.

Untersuchung von Pleuraergüssen

Dazu wurden maligne Ergüsse von Patienten mit metastasierender und fortschreitender Krebserkrankung untersucht und die Ergüsse in zwei Phasen, in die flüssige Phase (Effusionsflüssigkeit) und die Zellphase, getrennt. Die feste Phase enthielt hoch resistente und schwer therapierbare Tumorzellen. In der flüssigen Phase wurden zahlreiche Faktoren isoliert, die eine zellproliferative Wirkung zeigen. In dem sehr komplexen Gemisch wurden hoch aktivierte Gerinnungsfaktoren, aber kaum Thrombozyten gefunden. Das bedeutet, dass in der Effusionsflüssigkeit, die eine zellproliferative Wirkung aufweist, die Blutgerinnung über den Tissue Factor Pathway ablaufen muss. Wie kann nun dieser Gerinnungsweg das Zellwachstum beeinflussen? Über spezielle Rezeptoren (PAR = Proteinase Activated Receptors) können Gerinnungsfaktoren mit der Struktur einer Serinprotease (z. B. Thrombin) – teilweise in Verbindung mit dem Tissue Factor (synonym Thromboplastin) – wichtige Eigenschaften von Tumorzellen wie Proliferation, Adhäsion, Migration und Invasion modulieren und so zum unkontrollierten Zellwachstum beitragen.

pj

Fatigue – das unterschätzte Syndrom

"Ich will, aber ich kann nicht." So beschreibt ein Betroffener die Fatigue, das heißt, das beständige Gefühl von Müdigkeit und Erschöpfung im Rahmen einer Tumorerkrankung. Wie Prof. Dr. Petra Feyer, Berlin, darlegte, werden Symptome und Ausmaß einer Fatigue vom sozialen Umfeld und den behandelnden Ärzten nur unzureichend wahrgenommen, obwohl ein Großteil der Krebspatienten unter den Auswirkungen einer Fatigue leidet. Bei einer Auflistung belastender Nebenwirkungen einer Chemo- und Strahlentherapie steht die Fatigue an erster Stelle, während die klassischen unerwünschten Effekte einer Krebstherapie wie Übelkeit und Erbrechen, Mukositis oder Haarausfall für den Patienten oft leichter zu ertragen sind.

Die herausragenden Symptome einer Fatigue sind Leistungsschwäche, Depressionen und eine bleierne, schlafunabhängige Müdigkeit. Hinzu kommen die eingeschränkte Lebensqualität, das Gefühl der Perspektivlosigkeit, Existenzangst und Konzentrationsschwäche. Die Fatigue macht sich auf physischer, affektiver und kognitiver Ebene bemerkbar und ist vom psychosozialen Umfeld, der eigenen Wahrnehmung, der Grunderkrankung (Typ und Stadium des Tumors, biochemischen Faktoren) und der Art der Therapie abhängig. Sie tritt gehäuft bei kombinierten Therapien (zytotoxischer, radiologischer und endokriner Behandlung) auf und ist bei einer reinen Strahlentherapie weniger ausgeprägt. Auch Jahre nach Abschluss einer Therapie kann eine Fatigue auftreten.

Spazierengehen gegen Fatigue

Der erste Schritt ist das Wahrnehmen der Fatigue; dies gilt für den Patienten, aber auch für den Arzt, der den vielschichtigen Symptomkomplex oft nur unzureichend erkennt. Bereits durch das Gespräch können unbegründete Ängste (die Deutung der Fatiguesymptome als Zeichen einer fortschreitenden Erkrankung) abgebaut werden. Weitere Maßnahmen sind die Anpassung des Lebensstils und der Lebensführung, eine supportive Psychotherapie und die Bewegungstherapie. So bessern etwa regelmäßige Spaziergänge die Symptome einer Fatigue.

Ist die Fatigue mit einer Anämie verbunden und liegen die Hb-Werte unter 10 g/dl, kann bei symptomatischen Beschwerden die Gabe von Erythropoetin erwogen werden; der Hb-Wert sollte allerdings nicht über 12 g/dl angehoben werden.

pj

Komplementärmedizin in der Onkologie

Komplementärmedizinische Ansätze sind kein Stiefkind der Schulmedizin mehr und werden auch in Disease Management Programme (DMP) aufgenommen, wie Prof. Dr. Josef Beuth, Köln, am Beispiel bei der Therapie des Mammakarzinoms erläuterte. Im Rahmen der DMP-Programme sind komplementäre Methoden festgehalten. Darunter fallen Therapien, die zusätzlich zu den klassischen operativen, radiologischen und zytotoxischen Behandlungen eingesetzt werden. Alternative Ansätze, die ohne die klassische Schulmedizin arbeiten, werden nicht berücksichtigt. Für den Benefit folgender Ansätze liegen evidenzbasierte Studien vor:

• Ernährungstherapie,
• Bewegung,
• psychoonkologische Maßnahmen,
• indikationsabhängig Mittel der komplementären und alternativen Medizin (CAM).

Die Ernährung sollte kalorien-, zucker- und alkoholarm, aber reich an Gemüse, Obst und Getreide sein. Der Verzehr von rotem Obst oder Gemüse kann die Nebenwirkungen einer Chemo- und Strahlentherapie abschwächen. Empfohlen wird ferner ein zwei- bis dreimal wöchentlich betriebener, moderater Ausdauersport, durch den die Fatigue abgeschwächt, das Immunsystem gestärkt und die Lebensqualität erhöht wird. Psychoonkologische Interventionen dienen der Entspannung, Schmerzbewältigung und Visualisierung.

Als sinnvolle CAM-Substanzen führte Beuth Selen (300 μg/d), Proteine aus der Linse (Lens culinaris) und proteolytische Enzyme auf. So kann durch Selen eine Reduktion von Mund-Rachen-Ödemen bei Kopf-Hals-Tumoren oder von Lymphödemen beim Mammakarzinom erzielt werden. Enzyme aus Ananas und Papaya schwächen Nebenwirkungen ab, und ein Lektin aus der Linse kann die Schleimhaut stabilisieren. Vitamine sollten am besten in der Nahrung aufgenommen werden, ansonsten können die von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung empfohlenen Mengen auch in Form eines Arzneimittels (bilanzierte Produkte im Niedrigbereich) zugeführt werden. Allerdings sollte das ausgewählte Präparat kein Eisen enthalten (Eisen kann auf Tumorzellen wachstumsfördernd wirken).

Im Gegensatz zu Vitaminen, Selen oder Enzymen, die auch während der Chemo- und Strahlentherapie gegeben werden können, sollten Immuntherapien mit Mistel nicht während der akuten Behandlungsphase durchgeführt werden. Von einer Mistelgabe profitieren Beuth zufolge nur Patienten mit einer Immunschwäche – das sind rund 5% der Patienten. Bei Vorliegen eines hämatologischen oder lymphatischen Tumors sollte keine Misteltherapie durchgeführt werden.

pj

Wer nimmt CAM-Präparate ein?

Was wissen wir tatsächlich über die Anwendung von Arzneimitteln der komplementären und alternativen Medizin (CAM) bei Krebspatienten? Mit dieser Frage befasste sich Dr. Jens Büntzel, Nordhausen, und stellte die Auswertung einer Umfrage bei mehr als 1000 Krebspatienten vor. Dieser zufolge nehmen 59% aller Tumorpatienten im Rahmen ihrer Krebsbehandlung (das heißt während der Chemo- oder Strahlentherapie) CAM-Präparate ein. Dabei gibt es demographische und Diagnose-bezogene Besonderheiten:

Frauen greifen häufiger zu CAM-Präparaten als Männer, Patientinnen mit Brustkrebs oder Morbus Hodgkin nehmen meistens (in 91% bzw. 83% aller Fälle) CAM-Präparate ein, wohingegen Patienten mit Lungentumoren oder Karzinomen im Kopf-Hals-Bereich deutlich seltener CAM-Präparate einnehmen.

Am häufigsten werden Vitamine (18%), Mistelextrakte (15%) und Selenpräparate (10%) eingenommen. Knapp ein Drittel aller Patienten führt eine Verbesserung ihrer Lebensqualität auf die Einnahme der CAM-Präparate zurück. CAM-Präparate werden überwiegend in der Apotheke gekauft (62%), ein Teil in Drogerien (25%) und nur ein geringer Teil (13%) über das Internet bezogen. Sie werden zur Hälfte von den Patienten selbst, zur anderen Hälfte von Angehörigen erstanden. Informationen über die eingesetzten Präparate werden meist vom Hausarzt (62%) oder vom Apotheker (51%) eingeholt; Medien werden weniger häufig konsultiert.

Risiken und Nachteile einer unkontrollierten Einnahme von CAM-Präparaten sieht Büntzel

• in möglichen Interaktionen mit zytotoxischen Therapien,
• in der potenziellen Toxizität des Präparates selbst,
• in einer Abnahme der Compliance für die Radio- oder Chemotherapie sowie
• in der finanzielle Belastung des Patienten durch teure Präparate.

Daher sollte der Arzt den Patienten immer nach der Einnahme zusätzlicher Arzneimittel befragen und der Apotheker sollte den Patienten auf mögliche Risiken aufmerksam machen. Nicht zuletzt erscheint es notwendig, die zusätzliche Anwendung komplementärer Arzneimittel bei Studien zu dokumentieren.

pj

Neue Therapieoptionen bei der CML

Eine chronisch myeloische Leukämie (CML) kann zwar nicht geheilt, aber lange Zeit kontrolliert werden (einen kurativen Ansatz hat lediglich die Stammzelltransplantation). Wie Prof. Dr. Dr. Wolfram Dempke, München, erläuterte, ist dies auf die Aufklärung der genetischen Veränderungen und auf die Entwicklung zielgerichteter Therapien zurückzuführen. So führte der Einsatz des ersten Tyrosinkinasehemmers Imatinib (Glivec^®) zu einer sprunghaften Erhöhung der Überlebenszeiten, da durch die Hemmung der Tyrosinkinase die treibende Kraft zur Zellproliferation gestoppt wird. Lagen die durchschnittlichen Überlebenszeiten unter einer Radiotherapie bei 28 Monaten, bei zytostatischen und immunologischen Therapien zwischen 40 und 60 Monaten, so können durch zielgerichtete Behandlungen Zeiten von über 200 Monaten erreicht werden. Allerdings ist dieser Fortschritt mit einem neuen Problem, der Entwicklung von Resistenzen, verbunden.

Zurzeit sind sechs mögliche Resistenzmechanismen auf Imatinib bekannt; meist sind es Punktmutationen der bcr-abl-Kinasedomäne. Das bedeutet in der Praxis, dass das hämatologische, zytogenetische und molekulare Ansprechen unter einer Imatinibgabe regelmäßig kontrolliert werden muss und bei mangelnder Response eine Mutationsanalyse durchgeführt werden sollte. Bei einer bestimmten Mutation (T315L-bcr-abl-Mutation) ist auch ein Wechsel auf neuere Tyrosinkinase-Inhibitoren sinnlos. Beim Vorliegen anderer Mutationen ist ein Wechsel auf Tyrosinkinasehemmer der 2. Generation angezeigt. Zum Einsatz kommen derzeit Dasatinib (Sprycel^®) und Nilotinib (Tasigna^®).

Dempke hob hervor, dass die Entwicklung neuer Strategien unumgänglich sei, da beim Einsatz jedes neuen Tyrosinkinase-Inhibitors die potenzielle Gefahr einer Selektionsmutation besteht.

pj

Knochensarkome – neue chirurgische Techniken verringern Amputationen

Maligne primäre Knochentumoren wie das Osteosarkom, Chondrosarkom oder das vor allem im Kindesalter auftretende Ewing-Sarkom sind mit rund 600 Neuerkrankungen pro Jahr selten und machen nur rund 0,2% aller Krebserkrankungen beim Erwachsenen und 3,4% aller Malignome bei Kindern aus. Sehr häufig sind hingegen sekundäre ossäre Tumoren (Knochenmetastasen), die sich im späteren Verlauf vieler Krebserkrankungen manifestieren. Wie Dr. Per-Ulf Tunn, Berlin, hervorhob, können primäre Knochensarkome, falls sie rechtzeitig entdeckt werden, kurativ mit Hilfe einer Chemotherapie behandelt werden. Die Behandlung erfolgt immer im Rahmen transatlantischer Therapieprotokolle und umfasst die systemische Chemotherapie und anschließend den chirurgischen Eingriff.

Dank verbesserter chirurgischer Methoden müssen die gefürchteten Amputationen seltener durchgeführt werden; in bis zu 80% aller Fälle ist heute ein Erhalt der Extremitäten möglich. Ist eine Amputation nicht zu vermeiden, so kann mit Hilfe von Endoprothesen oder biologischen Rekonstruktionen mit körpereigenem Gewebe eine relativ gute Beweglichkeit des Patienten erzielt werden. Eine dieser Methoden ist die Umkehrplastik. Nach einer Amputation oberhalb des Knies wird der nicht vom Tumor befallene Fuß an den Beinstumpf transplantiert, wo sein Sprunggelenk teilweise die Funktion des Kniegelenks übernimmt. An dem nach oben versetzten Fuß lässt sich dann eine Prothese befestigen.

Im Gegensatz zu primären Knochentumoren, die überwiegend kurativ behandelt werden können, sind bei Knochenmetastasen nur palliative Maßnahmen möglich. Diese sollen vor allem pathologische Frakturen verhindern. Knochenmetastasen treten besonders häufig bei fortgeschrittenem Bronchial-, Mamma-, Schilddrüsen-, Nierenzell- und Prostatakarzinom auf.

pj

Neue Ansätze beim Bronchialkarzinom

Nach wie vor geht ein nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom (NSCLC) mit einer schlechten Prognose einher, da es selten in frühen, behandelbaren Stadien entdeckt wird. Wie Prof. Dr. Wolfgang Wagner, Osnabrück, erläuterte, ist nur in einem sehr frühen Stadium (Ia) nach der chirurgischen Entfernung des Tumors keine zytotoxische Therapie erforderlich. Erkrankungen in frühen Stadien (Stadium I und II) werden nach der Operation vier Zyklen lang chemotherapeutisch behandelt. Dieses Vorgehen führt zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens (im Stadium II) und zu einer Verlängerung des krankheitsfreien Überlebens (Stadium Ib). Im Stadium III werden multimodale Konzepte durchgeführt, die eine Strahlen- und Chemotherapie umfassen. Eine Operation ist in der Regel sinnlos und kommt höchstens im Einzelfall für Patienten mit gutem Allgemeinstatus in Frage. Bei älteren und inoperablen Patienten kann bei kleineren Tumoren eine reine Strahlentherapie durchgeführt werden, durch die ein mittleres Überleben von 33 Monaten erreicht werden kann.

Die Möglichkeiten chemotherapeutischer Behandlungen bei Karzinomen im fortgeschrittenen Stadium scheinen ausgereizt zu sein. Vielleicht führen Immuntherapien zu besseren Ergebnissen: Da viele nicht-kleinzellige Bronchialkarzinome ein Protein mit der Bezeichnung Mage-A3 synthetisieren, könnte ein spezifisches Mage-A3-Immuntherapeutikum das Immunsystem dazu befähigen, die Krebszellen zu erkennen und zu eliminieren.

Auch eine gezielte zytotoxische Therapie könnte zu besseren Behandlungsergebnissen führen. Mit Hilfe von Genchips kann das Ansprechen auf eine Chemotherapie vorausgesagt werden. In Studien werden bereits prädiktive Genexpressionsanalysen durchgeführt, die erkennen lassen, ob der Patient von einer Therapie mit Gemcitabin oder Platin profitiert.

Eine weitere erfolgversprechende Option im Frühstadium des NSCLC ist die Brachytherapie (griech. brachys = kurz, nah). Dabei erhält der Patient mit Hilfe einer Bronchoskopie ein paar Minuten lang eine Strahlendosis von insgesamt 30 Gray (verteilt auf sechsmal 5 Gy). Dieses Verfahren wird auch in der palliativen Situation bei Atemnot angewandt.

pj

Krebs im Alter

"Krebs ist eine Erkrankung des älteren Menschen, für den kaum Behandlungsprotokolle vorliegen und der in Studien nicht präsent oder unterrepräsentiert ist", mit dieser Aussage charakterisierte Prof. Dr. Günther Wiedemann, Ravensburg, die Probleme der geriatrischen Onkologie. Das durchschnittliche Erkrankungsalter von Frauen liegt derzeit bei 67 Jahren, von Männern bei 69 Jahren. Angesichts steigender Lebenswartung haben diese Patienten noch eine rund 15-jährige Lebenszeit vor sich – vorausgesetzt, ihre Tumorerkrankung wird effektiv und lege artis behandelt. Diese Behandlung unterscheidet sich von der Therapie jüngerer Krebspatienten, da sich Tumorbiologie, Toxizität und Wirksamkeit der eingesetzten Therapeutika verändern und hormongesteuerte Vorgänge im Alter nachlassen. Hinzu kommen beim älteren Patienten eine Abnahme der Organreserve, Veränderungen der hepatischen Metabolisierung, eine Reduktion der Knochenmarkreserve und eine Verminderung homöostatischer Funktionen. Komorbiditäten, kognitive Beeinträchtigungen oder psychische Erkrankungen wie Altersdepressionen erschweren zusätzlich die Therapie.

Ein fortgeschrittenes Alter kann auch eine Kontraindikation für bestimmte Therapien sein, so darf etwa eine alte Brustkrebspatientin nicht mit Trastuzumab behandelt werden, und Wirkstoffe mit hohem Neutropenierisiko sind im Alter kontraindiziert. Etwas überspitzt fasste Wiedemann die gegenwärtige Situation folgendermaßen zusammen: Wir haben viele Therapieprotokolle für relativ wenig junge Krebspatienten und kaum therapeutische Strategien für die mehrheitlich alten Tumorpatienten. Es besteht ein dringender Bedarf an geriatrisch-onkologischen Studien, um den älteren Patienten individuell und unter Berücksichtigung seiner Komorbiditäten behandeln zu können.

pj

Versorgung für Sterbende

Die Palliativmedizin zur Behandlung Sterbender ist in Deutschland noch wenig verbreitet, könnte aber neben ambulanter und klinischer Behandlung und Rehabilitation zur vierten Säule der Medizin werden. Sie ist als Folge der Entwicklung der ehrenamtlichen Hospizbewegung entstanden, wie Dr. Rainer Prönneke, Braunschweig, erläuterte.

Die Medizin hat den Menschen organorientiert zergliedert und demgemäß die medizinischen Fachbereiche gebildet. Der Allgemeinmediziner, der diese zusammenhalten könne, stirbt aus. Daher wäre es sehr hilfreich, wenn die Apotheker diese Koordinationsaufgabe zu einem Teil übernehmen würden.

Die moderne Medizin mit künstlicher Beatmung und Ernährung macht die Grenze zwischen Leben und Tod teilweise manipulierbar. Doch ist die Beschäftigung mit dem Tod insbesondere als Folge des Zweiten Weltkrieges lange verdrängt worden. Die Menschen haben immer weniger Erfahrung am Sterbebett und sind daher als Angehörige hilflos. Aktive Sterbehilfe wird tabuisiert, aber von den Betroffenen nachgefragt.

Die Gesellschaft sollte ihren Umgang mit dem Tod stärker reflektieren, um mit Sterbenden besser umgehen zu können. Dazu gehört auch die Entwicklung der Palliativmedizin. Sie wendet sich nicht an alle Sterbenden, sondern insbesondere an Patienten mit Tumoren, degenerativen neurologischen Erkrankungen und Herzinsuffizienz.

Medizin unter anderen Vorzeichen

Sterbende erwarten in erster Linie Wahrhaftigkeit, nicht eine letztlich enttäuschte Hoffnung auf Heilung, sondern eine Chance, sich auf den Tod vorzubereiten. Die Behandlung soll zumutbar und nicht "unnötig" sein, sie soll den Sterbenden respektieren und einen angemessenen Kompromiss aus Nähe und Möglichkeit zum Rückzug bieten.

Die Schmerzbehandlung ist die Voraussetzung für die Palliativmedizin, die sich an den individuellen Bedürfnissen orientiert. Arzneimittel sollen in der Palliativmedizin vorzugsweise oral oder subkutan verabreicht werden. Schmerzmittel sind regelmäßig anzuwenden. Opioide sollen frühzeitig in ausreichender Dosierung verabreicht und später heruntertitriert werden.

In der Sterbephase entstehen meist keine neuen somatischen Schmerzen. Luftnot ist bei Sterbenden häufiger als Schmerz. Sterbende benötigen keine Infusionen, dagegen ist eine gute Mundpflege bei Austrocknung wichtiger. Die schubweise Verschlechterung des Gesundheitszustandes in der Sterbephase ist normal. Dies gehört zum Sterben und kann den Sterbenden die Möglichkeit bieten, mit dem Leben abzuschließen.

Etwa 60 Prozent der Menschen sterben im Krankenhaus, obwohl die wenigsten dies wollen. Für eine angemessene Versorgung Sterbender ist außer dem Hospizdienst ein pflegender Palliativdienst nötig, der neuerdings von Krankenkassen finanziert wird, erklärte Prönneke. Erstaunlich viele Pflegedienste bieten nun solche Leistungen an, obwohl die Pflegekräfte bisher kaum auf palliativmedizinischem Gebiet ausgebildet worden seien.

tmb