Länderporträt

Lettland – im Leuchtturm geht das Licht aus

Für alle, die dem Fremd- und Mehrbesitz von Apotheken skeptisch gegenüberstehen, galt Lettland lange Zeit als eine Art Leuchtturm in der Europäischen Union. Wegen schlechter Erfahrungen mit Apothekenketten und einem weitgehend deregulierten Arzneimittelmarkt hatte der baltische Staat nämlich 2001 ein Gesetz verabschiedet, das den Fremdbesitz von Apotheken ab dem 1. 1. 2011 verbietet. Dennoch gingen die Konzentrationsprozesse im lettischen Apothekenmarkt ungehemmt weiter. Nun mussten sowohl die Pharmazeutische Gesellschaft Lettlands als auch das Gesundheitsministerium feststellen, dass in den letzten Jahren Fakten geschaffen wurden, die die Umsetzung des Gesetzes unmöglich erscheinen lassen. Deshalb soll das Gesetz in diesem Jahr novelliert werden.

Nachdem Lettland unabhängig geworden war, engagierten sich zahlreiche Apotheker, Großhändler und Kapitalanleger im gesetzlich kaum reglementierten Apothekenmarkt. Schnell entstanden Apothekenketten und – mittlerweile wieder verschwundene – Arzneikioske am Straßenrand, wobei die pharmazeutische Qualität bald auf der Strecke blieb. Das Dienstleistungsspektrum dieser Kettenapotheken war sehr eingeschränkt: Rezepturen wurden gar nicht erst angenommen, manche Arzneimittel nicht vorrätig gehalten und bestimmte Hersteller systematisch bevorzugt. Die Versorgung der Bevölkerung verschlechterte sich, und die Erwartung, dass die Verbraucherpreise sinken, erfüllte sich trotz vieler publikumswirksamer Preisaktionen kaum. Nach und nach regelte der Staat das Apothekenwesen und beschloss 2001, ab 2011 den Fremdbesitz von Apotheken zu verbieten.

Ketten haben Fakten geschaffen

Trotz dieses Gesetzes schritt die Konzentration im lettischen Apothekenmarkt weiter voran. Kleine Ketten befürchteten einen Verfall ihres Firmenwertes und verkauften an größere Ketten, die weiter wuchsen, als würde nichts geschehen. Auch private Apotheker verkauften ihre Apotheken an die Betreiber großer Ketten, da diese sehr gute Preise boten, bei denen ein nach Selbstständigkeit strebender Apotheker nur schwerlich mithalten konnte. Das führte zu einem Schwund von inhabergeführten Apotheken und kleinen Apothekenverbünden, während die Kettenbetreiber ihre Marktposition so weit ausgebauten, dass eine Rückkehr zum Fremdbesitzverbot nun unmöglich erscheint.

Gesetzesnovelle im Herbst 2009

Nachdem etwa drei Viertel der 2001 festgelegten Übergangsfrist vergangen waren, erreichten das lettische Gesundheitsministerium immer mehr Briefe verschiedener Interessensvertreter, die sich erkundigen, wie es ab 2011 weitergehen soll. Darauf setzten sich Vertreter des Gesundheitsministeriums mit Mitgliedern der Pharmazeutischen Gesellschaft Lettlands sowie den Lobbyisten verschiedener Verbände zusammen, um diese Frage gemeinsam zu erörtern. Die Ketten setzten sich natürlich vehement für ihren Fortbestand ein und hatten dabei Unterstützung aus dem Wirtschaftsministerium, das das Fremdbesitzverbot als unvereinbar mit dem lettischen Handelsrecht ansieht. Daher entschied man sich, den Apothekenmarkt mit einem neuen Gesetz zu regeln. Die Arbeiten an dieser Gesetzesnovelle sollen bis Herbst 2009 abgeschlossen sein.

Seit der Unabhängigkeit Lettlands arbeiten die administrativen Institutionen des lettischen Gesundheitswesens und die Pharmazeutische Gesellschaft sehr eng zusammen. Die Standesvertretung der Apotheker konnte die Gesetzgebung maßgeblich beeinflussen. Gegenüber den Interessensverbänden der Kettenbetreiber einerseits und der inhabergeführten Apotheken gilt die Pharmazeutische Gesellschaft als neutraler Wahrer der gemeinsamen Interessen aller Apotheker.

Zu wenig Apotheker streben nach Selbstständigkeit

Die Position der Pharmazeutischen Gesellschaft zum Fremdbesitz hat sich in den letzten Jahren verändert, wie ihr Präsident Aigars Eni,nš darlegt: "Grundsätzlich halten wir die Maxime ‚Ein Apotheker – eine Apotheke‘ nach wie vor für richtig und am besten. Wir müssen aber konstatieren, dass dieses Prinzip heute auch vonseiten der Apothekerschaft so nicht mehr umsetzbar ist." Eine Mitgliederbefragung der Pharmazeutischen Gesellschaft ergab, dass derzeit nur rund 200 der insgesamt 1500 approbierten Apotheker des Landes an der Führung einer eigenen Apotheke interessiert wären – das ist zu wenig für die bei einer Umsetzung des Fremdbesitzverbots frei werdenden Apotheken. Derzeit gibt es in Lettland 859 Apotheken bei einer Einwohnerzahl von etwa 2,2 Millionen; mit ca. 2500 Einwohnern je Apotheke ist das Land deutlich überversorgt, weshalb das Gesundheitsministerium schon vor Jahren eine Niederlassungsbeschränkung eingeführt hat. Ministerium wie Pharmazeutische Gesellschaft sind sich einig, dass etwa 500 Apotheken ausreichen würden.

Statements

Artūrs Belēvičs, Leiter der inhabergeführten Sonnen-Apotheke in Riga: "Aus beruflicher Sicht habe ich mit Apothekenketten kein Problem. Als einzige internationale Apotheke haben wir unsere Nische im lettischen Pharmamarkt gefunden und müssen deshalb nicht mit den Rabattaktionen der Ketten konkurrieren.

Als Kunde würde ich in den Apothekenketten in dem Moment einen Nachteil sehen, in dem ich erfahre, wie diese funktionieren, dass zum Beispiel bestimmte Arzneimittel aufgrund finanzieller Aspekte bevorzugt werden, wohingegen pharmazeutische Gesichtspunkte kaum eine Rolle spielen."

Aigars Eniņš, Präsident der Pharmazeutischen Gesellschaft Lettlands: "Die qualitativ hochwertige pharmazeutische Betreuung hat für unsere Gesellschaft oberste Priorität. Dabei ist zwar richtig, dass im Allgemeinen die pharmazeutische Betreuung in Kettenapotheken derzeit nicht den Standard der inhabergeführten Apotheken erreicht, letztlich hängt dies aber sehr stark von jedem einzelnen Apotheker ab. Es gibt sehr gut beratende Kettenapotheken als auch schlecht beratende Individualapotheken. Erfreulicherweise werden sich die Kettenbetreiber der Bedeutung der pharmazeutischen Betreuung mehr und mehr bewusst und investieren auch zunehmend in die Fort- und Weiterbildung ihrer Apotheker."

Anita Turka, Leiterin einer großen Ketten- und Selbstbedienungsapotheke in Riga: "In den letzten Jahren ging hier in Lettland der Trend immer stärker in Richtung Selbstbedienung. Darum wurde auch unsere Filiale kürzlich in eine Selbstbedienungsapotheke umgewandelt. Allerdings hat sich der Umfang der Beratung dadurch kaum verändert. Sie hat sich lediglich vom HV-Tisch an die Freiwahlregale verlagert. Was die Arbeit in einer Kettenapotheke angeht, so ist es schon richtig, dass der Profit heute eine wichtigere Rolle spielt als früher. Auch um pharmazeutische Aspekte, die den Kettenbetreibern aufgrund ihrer Ausbildung häufig fremd sind, muss stärker gerungen werden als vorher. Aber durch ein geschlossenes Auftreten des pharmazeutischen Fachpersonals gelingt es uns häufig, auch die Ökonomen in der Konzernleitung mit unseren Argumenten zu überzeugen."

Sigita Čulkstena, Apothekeninhaberin und Gründungsmitglied des lettischen "Verbands freier Apotheker": "Meine Apotheke ist umgeben von anderen ebenfalls inhabergeführten Apotheken. Wir nutzen keine aggressiven Methoden des Wettbewerbs und verkaufen Medikamente nicht zu Dumpingpreisen. Wir konkurrieren einzig und allein mit der Qualität der pharmazeutischen Versorgung und unseren Dienstleistungen. Für Patienten sind unabhängige Apotheker sehr wichtig, denn diese lassen sich weniger vom Streben nach Gewinnmaximierung leiten, als dies bei den Ketten der Fall ist. Wir alle wissen, dass die großen Ketten die Arzneimittelhersteller unter Druck setzen und nur jene Medikamente verkaufen, die aufgrund zusätzlicher Rabatte den größten Gewinn versprechen. Großhändler, die an Apothekenketten beteiligt sind, stärken dadurch zusätzlich ihre Verhandlungsposition gegenüber den Herstellern; so gibt es starke Tendenzen zur Monopolisierung."

Hohe Gehälter als "Schweigegeld"?

Für Diāna Arāja, selbst Apothekerin und stellvertretende Leiterin der Abteilung Pharmazie im lettischen Gesundheitsministerium, kam das Ergebnis der Mitgliederbefragung der Pharmazeutischen Gesellschaft nicht überraschend: "Viele Apotheker haben sich während und auch nach ihrer universitären Ausbildung nie wirklich mit Betriebswirtschaft beschäftigt und interessieren sich häufig auch gar nicht für wirtschaftliche und gesundheitspolitische Fragestellungen." Sigita Čulkstena, Mitbegründerin des "Verbands freier Apotheker", der die Interessen der selbstständigen Apothekenleiter vertritt, sieht hingegen andere Gründe für die Passivität ihrer Kolleginnen und Kollegen: "Viele Ketten zahlen den Apothekenleitern heute ein relativ gutes Gehalt, um den Wunsch nach selbstständiger Tätigkeit gar nicht erst aufkommen zu lassen." Gleichzeitig mutmaßt sie, dass diese hohen Gehälter eine Art "Schweigegeld" sind, das nur so lange bezahlt wird, bis die Fortsetzung des Fremdbesitzes ab 2011 sicher ist. Allerdings könnte auch der Apothekermangel in Lettland für einen Anstieg der Gehälter verantwortlich sein. Fakt ist jedenfalls, dass es privaten Apothekern schwer fällt, mit dem Lohnniveau in Kettenapotheken zu konkurrieren und qualifiziertes Personal langfristig an sich zu binden.

Kompromiss benachteiligt Individualapotheker

Nachdem den Beteiligten deutlich wurde, dass sich das Gesetz von 2001 kaum umsetzen lässt, beriet die Pharmazeutische Gesellschaft darüber, wie man dennoch den eigenen Mitgliedern den Weg in die Selbstständigkeit ermöglichen könnte, falls diese danach streben. Dies ist gegenwärtig nahezu aussichtslos, denn aufgrund der Niederlassungsbeschränkungen können neue Apotheken nur noch in extrem ländlichen Gebieten eröffnet werden. Auch beim Verkauf von Apotheken kommen unabhängige Apotheker fast nie zum Zug, da die Kettenbetreiber wegen ihrer engen Bindung an die Großhändler häufig besser und schneller informiert sind und sich so den Zugriff sichern.

Deshalb schlägt die Pharmazeutische Gesellschaft für die Gesetzesnovelle vor, den Fremdbesitz zwar weiterhin zu erlauben, aber Individualapothekern bei jeder Apothekenübernahme ein Vorrecht zu garantieren. Erst wenn kein Apotheker Interesse hat, soll diese an eine Kette verkauft werden dürfen. Kenner der Materie erwarten jedoch, dass Kettenbetreiber im Fall des Falles stets in der Lage sein werden, bessere Angebote zu machen als private Interessenten. Ein Apotheker mit dem Wunsch, sich selbstständig zu machen, könnte sich mit seinem Vorrecht dann im wahrsten Sinne des Wortes "nichts kaufen".

Arzneimittel aus Lettland

Die meisten Medikamente lettischen Ursprungs, die über die Grenzen des Baltikums hinaus Verbreitung fanden, stammen aus dem Lettischen Institut für Organische Synthese in Riga. Hier wurden seit den 1950-er Jahren immer wieder bedeutende Präparate entwickelt wie das als Grippemittel und Enzephalitis-Medikament eingesetzte Virustatikum Remantadīns (Rimantadin) sowie das Carnitin-Analogon Mildronāts (Mildronat), das zur Behandlung von kardiovaskulären Krankheiten sowie bei physischer oder psychischer Überbelastung eingesetzt wird. Die größte Verbreitung erlangte das bereits 1964 entwickelte Zytostatikum Tegafur. Es wird heute weltweit von mehr als 30 Pharmafirmen hergestellt und ist seit 2002 auch in Deutschland zur primären Chemotherapie beim metastasierten kolorektalen Karzinom zugelassen.

Szenarien mit vielen offenen Fragen

Für das Gesundheitsministerium ist der Gesetzestext noch völlig offen, weil es noch verschiedene Szenarien diskutiert. Ein Szenario sieht die Trennung von Apothekenbesitz und Apothekertätigkeit vor; dann dürfte jeder – also auch Ketten oder Großhändler – Apothekenräume mitsamt dem notwendigen Inventar besitzen, aber nur ein Apotheker könnte die Lizenz zum Betrieb der Apotheke erhalten. Dies könnte in einem von Ketten dominierten Apothekenmarkt die Position der Apotheker stärken. "Aber dies ist nur ein Szenario von vielen, und ich muss auch gleich hinzufügen, dass auch bei diesem Modell noch viele Fragen offen sind", sagt die Ministerialbeamtin Arāja. Sie betont, dass die Regierung keine bestimmte Position vertritt: "Wir sind für alles offen. Letztlich würden wir uns wünschen, dass die Apotheker selbst über ihre Zukunft entscheiden."

Fragwürdiges Marketing der Ketten

Dem Gesundheitsministerium ist vor allem an einer höheren Qualität der pharmazeutischen Versorgung gelegen, denn derzeit gibt es immer wieder unerfreuliche Situationen in lettischen Apotheken. So bilden sich bei exzessiven Rabattaktionen lange Schlangen vor den Apothekenschaltern, und unter dem Zeitdruck nehmen die Beratungszeit und -qualität signifikant ab. Auch die Stimulation eines ungerechtfertigten Arzneimittelmehrverbrauchs durch solche Aktionen wird diskutiert.

Infolge dieser Kritik haben einige Ketten die Anzahl ihrer Rabattaktionen deutlich reduziert oder von den Arzneimitteln auf das Randsortiment und die Kosmetika verlagert.

Wie die Ketten auf ihren Profit achten, verdeutlicht Arāja mit folgendem Erlebnis. Als sie in einer Kettenapotheke ein bestimmtes, preisgünstiges Kopfschmerzmittel verlangte, sagte ihre Kollegin auf der anderen Seite des Handverkaufstisches, dass die Kette dieses Präparat nicht vertreibt, weil die Marge zu gering sei. "Das entspricht natürlich nicht unseren Vorstellungen von Verbraucherschutz und Transparenz, deshalb soll hier künftig ein Gesetz zur Sicherstellung der pharmazeutischen Qualität den Rahmen vorgeben."

Die Pharmazeutische Gesellschaft Lettlands unterstützt diese Bemühungen, wie Präsident Eni,nš betont: "Wir haben auch deshalb einen vorläufigen Schlussstrich unter die Eigentümerfrage gezogen, damit wir uns solchen Fragen wieder mit der notwendigen Intensität widmen können."

Rigaer Schwarzer Balsam

Diesen "Wunderbalsam" kreierte der Rigaer Kaufmann Abraham Kuntze im Jahr 1752. Die geheim gehaltene Rezeptur des mit Wodka angesetzten Kräuterelixiers wurde im Laufe der Zeit immer wieder verändert und dem jeweiligen Geschmack der Kundschaft angepasst. So erhielt der Balsam seine dunkle Farbe erst Mitte des 19. Jahrhunderts durch den Zusatz von karamellisiertem Zucker, Perubalsam und Heidelbeeren. Damals umfasste die Rezeptur 68 Ingredienzien, heute sind es nur noch 25, von denen Enzian, Ingwer, Baldrian, Kalmus, Wermut, Pfefferminze, Melisse, Eichenrinde, Orangenschale, Lindenblüten, Himbeere, schwarzer Pfeffer und Muskat nachgewiesen sind.

Auch wenn die Herstellung und der Verkauf des schwarzen Balsams nicht mehr wie ursprünglich den Apotheken vorbehalten ist, so wird das Kräuterelixier noch heute – wie damals in den Apotheken üblich – in Steingutgefäße abgefüllt. Traditionell wird der Rigaer Schwarze Balsam als Digestivum und Roborans gebraucht, heute wird er meist als reines Genussmittel konsumiert. Sehr beliebt ist es, mit dem Balsam Fruchtsäfte oder Kaffee zu veredeln.

Pharmazeutische Betreuung spielt eine zentrale Rolle

Für die Pharmazeutische Gesellschaft hat die Verbesserung der pharmazeutischen Betreuung oberste Priorität; dazu dienen die Etablierung eines Weiterbildungssystems, die Einführung einer elektronischen Kundenkartei und die kontinuierliche Apothekenüberwachung. Bislang werden Apotheken ausschließlich beim Bezug neuer Geschäftsräume abgenommen, weitere Inspektionen sind nach lettischem Recht derzeit nicht vorgesehen. Da die Apothekenbetreiber keine Kontrollen befürchten müssen, steht die Apothekenbetriebsordnung praktisch nur auf dem Papier.

Eine weitere wichtige Frage ist die Rolle der Pharmazeutisch-technischen Assistenten und der Pharmazeuten mit Bachelor-Abschluss. Für beide Qualifikationen gibt es keine Berufsbilder mit klar definierten pharmazeutischen Kompetenzen. Auch der Arzneimittelversandhandel ist immer wieder Gegenstand der Diskussion. Gegenwärtig ist der Versandhandel nur mit OTC-Präparaten gestattet, nicht jedoch mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln.

Die Apotheken bieten apothekenpflichtige Arzneimittel zunehmend auch in Selbstbedienungsregalen an. Dies ist zwar nach lettischem Recht legal, dennoch beobachtet die Pharmazeutische Gesellschaft diese Tendenz mit Besorgnis. Anita Turka, Leiterin einer der größten Apotheken Rigas, die erst kürzlich im Rahmen eines Umbaus einen großen Selbstbedienungsbereich eingerichtet hat, teilt hingegen aufgrund ihrer Erfahrung diese Sorge nicht: "Die Beratung im OTC-Bereich wird heute genauso intensiv betrieben wie früher, sie hat sich lediglich vom HV-Tisch ans Freiwahlregal verlagert." Für den Verbraucher sieht Turka sogar Vorteile darin, dass er bei den wichtigsten Indikationen die verschiedenen Präparate, Wirkstärken und Packungsgrößen vor sich sieht: "Das erhöht die Markttransparenz und bietet dem kundigen Verbraucher Auswahlmöglichkeiten, die er so bisher nicht hatte."

Ein Land am Scheideweg

All diese Aspekte sollen neben der Regelung des Apothekenbesitzes in die Gesetzesnovelle einfließen. Sicher steht das lettische Gesundheitssystem an einem Scheideweg, denn die anstehenden Entscheidungen werden den Apotheken- und Arzneimittelmarkt des Landes viele Jahre lang prägen. Umso bedauerlicher ist es, dass das Interesse der Apotheker so gering ist, sich aktiv an der Gestaltung ihrer eigenen Zukunft zu beteiligen. Man darf gespannt sein, wie in den nächsten Monaten die Weichen für das lettische Gesundheitswesen gestellt werden, insbesondere nachdem der EuGH sein Urteil über die Rechtmäßigkeit des deutschen Fremdbesitzverbots gefällt hat. Wie man mir versicherte, wurde das Schlussplädoyer des Generalanwalts Yves Bot auch in Lettland mit großem Interesse zur Kenntnis genommen.

Lettland ist zwar nur bedingt mit Deutschland vergleichbar, mag aber als mahnendes Beispiel dafür dienen, dass die Apotheker sich stärker berufspolitisch engagieren sollten, um das Gesundheitswesen aktiv mitzugestalten.

Autor

Dr. Andreas Ziegler

S.Ziegler@gmx.de

DAZ 2009, Nr. 18, S. 86, 30.04.2009

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