Die pharmazeutische Kompetenz besser nutzen

Unsere Zukunft liegt nicht darin, noch mehr Fertigpackungen von Medikamenten auf die unterschiedlichsten Arten zu verkaufen, sondern unsere Kompetenz als Arzneimittelfachmann dafür einzusetzen, die Arzneimitteltherapie für den Patienten als auch für die Kostenträger zu optimieren, was eine der Leistung entsprechende Vergütung voraussetzt. Der Apotheker ist dabei gleichberechtigter Partner des Arztes in der Versorgung der Patienten.

Das EuGH-Urteil zum Fremd- und Mehrbesitz Verbot ist kein Freibrief an die Apotheker, den Status quo beizubehalten.

Der Chefredakteur der DAZ, Peter Ditzel, schrieb vor einem Jahr in der DAZ [2] anlässlich seines Besuches am College of Pharmacy der University of Minnesota von seiner Vision: Apotheker als Therapiemanager, die Weiterentwicklung des Apothekerberufs und die Neugestaltung der Ausbildung der zukünftigen Apothekerinnen und Apotheker.

Eine solche Vision bezieht sich letztendlich auf das tägliche Leben in einer ganz normalen öffentlichen Apotheke, weshalb wir dort versucht haben, sie möglichst unabhängig zu verwirklichen.

Stärkung der heilberuflichen Kompetenz

Die inhabergeführte Apotheke gewährleistet derzeit eine patientennahe, sichere und rasche Arzneimittelversorgung der Patientinnen und Patienten. Der EuGH hat mit seinem Urteil dem deutschen Gesetzgeber die Möglichkeit geschaffen, die qualifizierte und hochwertige Arbeit in der inhabergeführten Apotheke zu stärken und weiterhin sicherzustellen. Allerdings können nur entsprechend qualifizierte Apothekerinnen und Apotheker die geforderte umfassende und unabhängige Beratung sicherstellen. Im Vorfeld des Gerichtsurteils wurde oft betont, dass durch die Freigabe des Medikamentenmarktes für profitorientierte Konzerne die Qualität der Apothekenbetreuung leiden würde. Dies wurde durch das Urteil des EuGH im Kern bestätigt. Allerdings müssen die öffentlichen Apotheken jetzt nachweisen, dass die Qualität der Betreuung den hohen Ansprüchen tatsächlich entspricht.

Laut Kritiker der EuGH-Entscheidung sei genau das Gegenteil der Fall: Es gebe empirische Studien, die belegten, dass Kunden in gut einem Drittel der deutschen Apotheken Servicemängel beanstandeten, analysiert Prof. Glaeske in "Spiegel online" [3]. In Deutschland existiere aufgrund des fehlenden Wettbewerbs noch nicht mal ein Qualitätsbewertungssystem für Apotheken.

Es gebe keine Belege dafür, dass sich durch einen verschärften Wettbewerb die Qualität des Apothekenservice weiter verschlechtern würde, so Glaeske. Eher gebe es Beispiele dafür, dass die Qualität sogar steigen könnte. Das zeige sich am Beispiel der privaten Krankenhäuser, durch die sich Transparenz sowie Leistung und Qualität im Gesundheitssektor schon aus Wettbewerbsgründen verbessert haben – und das obwohl Klinikkonzerne wie Asklepios gewinnorientiert sind.

Bundesweite Untersuchungen über die Zufriedenheit der Patienten mit ihrer öffentlichen Apotheke vor Ort zeigen eindeutig, dass die öffentliche individualgeführte Apotheke bei den Menschen beliebt ist. 86% der Deutschen bestätigen dem Apotheker vor Ort hohes Vertrauen. Neun von zehn Patienten unterstützen das bestehende System.

Dagegen wird argumentiert, dass die Kunden gar keine Vergleichsmöglichkeit hätten. In den fünfziger Jahren wären auch alle mit dem Tante-Emma-Laden an der Ecke zufrieden gewesen. Trotzdem wechselten Kunden später zu großen Discount-Ketten – nicht, weil Tante-Emma-Läden per se schlecht wären, sondern weil die Billigketten insgesamt bessere Verkaufsargumente hätten [4].

Die inhabergeführte Apotheke hat durch das EuGH-Urteil die Chance erhalten, ihre Position im deutschen Arzneimittelmarkt auszubauen und zu verbessern. Dies bedingt jedoch, dass die Qualität der pharmazeutischen Betreuung in der öffentlichen Apotheke ausgebaut und verbessert wird.

Richtig ist, dass in Deutschland die vorhandenen Kollektivverträge, die alle öffentlichen Apotheken einschließen, keinerlei Qualitätsbewertungssysteme für Apotheken zugrunde legen und nur bedingt Anreiz zu einem Wettbewerb in dieser Richtung geben. Die große Mehrzahl der Apotheken bieten sehr gute Qualität, leider aber einige auch sehr Schlechte. Aus diesem Grund ist es gerade nach diesem Urteil des EuGH erforderlich, die Leistungen der öffentlichen Apotheke zu dokumentieren, zu analysieren und zu optimieren.

Die Tatsache, dass Apotheker bei der Bevölkerung beliebt sind, wie von der ABDA zuletzt in einer aufwendigen Anzeigenkampagne hervorgehoben wurde, ist für sich allein genommen kein Qualitätsmerkmal. Unbestritten ist, dass es bei der Arzneimittelberatung und Sicherstellung der Arzneimittelsicherheit keine Alternativen zum Apotheker gibt. Allerdings hat der Berufsstand der Apotheker bisher die Qualität in der öffentlichen Apotheke noch nicht validieren können. Eine solche Validierung ist aber unbedingt erforderlich, weil die Qualität der Beratung in den ca. 21.600 öffentlichen Apotheken nicht einheitlich ist. Auch ist es erforderlich, dass die Tätigkeit des Apothekers einen Mehrwert für das Gesundheitssystem und den Patienten bringen muss, die rein logistische Medikamentenabgabe reicht hierfür nicht aus.

Die Tendenz zu Discount-Apotheken und die öffentliche Darstellung des Preis-Dumpings als Alleinstellungsmerkmal von vielen öffentlichen Apotheken ist beunruhigend. Die Mehrzahl der in der Presse veröffentlichten Werbeanzeigen von öffentlichen Apotheken werben nicht mit der Qualität der Apotheke, sondern mit dem Preis von OTC-Arzneimitteln. Die Gefahr einer Honorierung der pharmazeutischen Leistung ausschließlich über den Abgabepreis einer Arznei, wie sie im gegenwärtigen System in Deutschland praktiziert wird, liegt in der Minimierung der Leistung des Apothekers zum reinen Logistiker und einer ebenso reduzierten Bewertung des Werts der gebrachten Leistung.

Ziele für die inhabergeführte Apotheke sollten daher nach dem EuGH-Urteil sein:

• Entwicklung neuer Module für die pharmazeutische Betreuung der Patienten,
• Validierung von Qualitätsstandards,
• Einführung von EBM-Standards (evidenzbasierte Medizin),
• Entwicklung neuer Formen der Zertifizierung wie TQM, EFQM und Six-Sigma Module,
• Intensivierung der Zusammenarbeit mit Ärzten und Krankenhäusern.

Aufgrund der Leistung des Apothekers als Fachmann für medikamentöse Therapie kann eine individuell optimal gestaltete Medikation für den Patienten und die Kostenträger erreicht werden. In den USA, Großbritannien und Australien konnte nachgewiesen werden, dass durch diesen Ansatz die Kosten der Krankenkassen für diesen Sektor erheblich gesenkt wurden. Vergleichbares könnte auch in Deutschland erreicht werden. Leider gibt es derzeit vergleichbare Studien für Deutschland noch nicht. In allen Modellen führt der flächendeckende Einsatz dieser Services zu einer zusätzlichen Vergütung des Apothekers.

Eine Möglichkeit, die bereits hohe Qualität in der Mehrzahl der inhabergeführten Apotheken noch weiter zu verbessern, ist die Implementierung von sog. internationalen Best-Practice-Elementen in das deutsche öffentliche Apothekenwesen.

Hierbei [5] wird untersucht, welche Elemente aus ausländischen Apothekenmärkten für die pharmazeutische Betreuung der Patienten besonders geeignet sind, ob diese Elemente auch in Deutschland anwendbar sind und in welcher Weise diese Elemente in das deutsche öffentliche Apothekenwesen implementiert werden können. Eine derartige Vorgehensweise kann die Versorgung der Patienten im jeweiligen Gesundheitssystem verbessern. Ein Ansatz hierfür ist das neue internationale APPE (Advanced pharmaceutical practice experience) Programm der pharmazeutischen Fakultät der University of Minnesota in einer deutschen öffentlichen Apotheke.

Voneinander lernen: Deutsch-Amerikanischer Pharmaziestudenten-Austausch

Zum ersten Mal absolvierten zehn amerikanische Pharmaziestudenten der University of Minnesota vom 18. Mai bis zum 19. Juni 2009 eine sog. Advanced Pharmacy Practice Experience (APPE) nach amerikanischen Regeln in einer öffentlichen Apotheke in Velbert. Es handelt sich dabei um ein offizielles Programm der University of Minnesota, College of Pharmacy.

Dieses Projekt wurde von Jochen Pfeifer im Rahmen seiner Promotion im Bereich Public Health bei Prof. Dr. Gerd Glaeske an der Universität Bremen entwickelt und zusammen mit seinem Kollegen Andreas Niclas Förster der Universität Minnesota vorgestellt, die die beiden Velberter Apotheker im Januar 2009 zu Clinical Assistant Professoren der pharmazeutischen Fakultät für den Bereich "Professional Education" berufen hat.

Ziel dieses Praktikums für die amerikanischen Studenten ist der gemeinsame Austausch von Apothekern und anderen Gesundheitsberufen aus Deutschland und den USA, um die Betreuung der Patienten und die Zusammenarbeit mit den Ärzten, Krankenschwestern, Pflegern und anderen Berufsgruppen des Gesundheitswesens in beiden Ländern verbessern zu können.

Die Ausbildung zum Apotheker erfordert in den USA ein mindestens sechsjähriges Hochschulstudium, das nach mindestens zwei Jahren College und vier Jahren an einem pharmazeutischen Hochschulinstitut zum Abschluss als Pharm.D. führt. Voraussetzung hierfür ist aber nach Abschluss des letzten Semesters am pharmazeutischen Institut und dem Absolvieren der vorgeschriebenen Praktikumsstunden in einer öffentlichen oder Krankenhausapotheke (z. B. in Minnesota 400 Stunden) auch die Absolvierung von insgesamt neun verschiedenen Pflichtpraktika (APPE), die zwischen je fünf und zehn Wochen dauern. Die Summe der Praktika wird als Rotation bezeichnet.

Diese Rotation besteht an der University of Minnesota aus neun jeweils fünfwöchigen Praktika, von denen sechs vorgeschrieben sind und drei frei gewählt werden dürfen.

Im Einzelnen handelt es sich bei diesen APPE um folgende Praktika:

• 10 Wochen Krankenhaus (stationär)
• 5 Wochen Krankenhaus (ambulant)
• 5 Wochen öffentliche Apotheke
• 5 Wochen Krankenhausapotheke
• 5 Wochen "Patient Care" z. B. in einem Alten- oder Pflegeheim
• 3 × 5 Wochen sog. Electives, wie z. B. das internationale APPE in Velbert

Grundsätzlich erkennen die Amerikaner die deutsche Pharmazieausbildung und damit den deutschen Apothekerabschluss ohne individuell in den USA bestandene Prüfung nicht an. Bei den Leitern dieses Projekts und Autoren dieses Artikels besteht jedoch die Besonderheit, dass beide den amerikanischen Pharm.D. (Doctor of Pharmacy) der University of Florida erworben haben. Die Adler-Apotheke Velbert wurde außerdem von der University of Minnesota akkreditiert.

Aus deutscher Sicht …

Rechtlich sind die amerikanischen Kollegen hier in Deutschland kein "pharmazeutisches Personal", dürfen also beispielsweise nicht in der Adler-Apotheke Patienten pharmazeutisch betreuen. Um dennoch einen Patientenkontakt zu ermöglichen, haben sich viele Mitbürgerinnen und Mitbürger in Velbert freiwillig bereit erklärt, an diesem Projekt mitzuarbeiten, mit den amerikanischen Kollegen zu sprechen und sich beraten zu lassen.

Vom 27. bis 29. April 2009 wurde dieses Projekt Frau Ministerin Ulla Schmidt, ABDA-Präsident Wolf und weiteren Experten auf dem American & German Healthcare Forum in Minneapolis vorgestellt [6].

Aufbau des neuen International APPEder Universität Minnesota

Dieses APPE ist in zwei Abschnitte geteilt. Zunächst nehmen die Studenten an einem Kurs unter Leitung von Jochen Pfeifer und Niclas Förster über internationale Gesundheitssysteme an der University of Minnesota teil. Hier wird, nach einer Einführung in die Gesundheitsmärkte der USA, Europas, Japans, Australiens und der BRIC-Länder (Brasilien, Russland, Indien und China), mit den Studenten eine Methode erarbeitet, mit deren Hilfe die verschiedenen internationalen Gesundheitssysteme verglichen werden können.

Der 2. Teil besteht aus einem Praktikum in der Adler Apotheke in Velbert. In dieser Zeit bietet sich für die Studenten die Möglichkeit, mit diversen Patientengruppen zu interagieren, mit anderen Anbietern im Gesundheitssystem zusammenzuarbeiten und ihr professionelles Netzwerk zu erweitern. Durch die Analyse der verschiedenen Aspekte der einzelnen Systeme wird es möglich, einzelne Leistungsfelder hervorzuheben, Elemente besonderer Effektivität zu identifizieren und deren mögliche Adaption in andere Systeme zu diskutieren.

Lerninhalte des APPE der University of Minnesota in Deutschland

I. Analyse von Best-Practice-Elementen

• Unterschiede und Ähnlichkeiten zwischen dem amerikanischen und deutschen Gesundheitsmarkt
• Ausgewählte konzeptionelle Gegebenheiten, um Best-Practice-Elemente identifizieren zu können, neue Kompensationsansätze für Apotheker eingeschlossen. Vorgehensweise: Auswahl und Beschreibung der unterschiedlichen Elemente; Analyse; Einordnung; Entwicklung und Validierung einer Implementationsrichtlinie, um dieses ausgewählte Element in einem anderen System einsetzen zu können
• Neue Rolle der Apotheker in den USA und Deutschland: Pay for Performance; HTA (Health Technology Assessment) mit besonderer Berücksichtigung von e-prescribing (elektronische Gesundheitskarte); Managed Care; Medication Therapy Management; Pharmacovigilance; Pharmacotherapy Counselling
• Interaktion der Apotheker mit anderen Dienstleistern im Gesundheitssystem
• Apotheker und Public Health

II. Rolle und Kompetenzen des Apothekers

• Rolle der öffentlichen Apotheke in den USA
• betriebswirtschaftliche und regulatorische Voraussetzungen der öffentlichen Apotheke, Ausbildung und Fort- bzw. Weiterbildung
• Rolle der analytischen Chemie, Technologie und Biologie in den öffentlichen Apotheken Deutschlands und der USA
• Datenschutz in den USA bzw. Deutschland
• ethische Grundsätze bei der Durchführung professioneller Aktivitäten
• Offenheit gegenüber unterschiedlichen Sichtweisen aufgrund kultureller Unterschiede
• Einordnung der gesundheitlichen Bedürfnisse und Risiken ebenso wie des Zugangs zu Dienstleistungen aufgrund des sozioökonomischen Hintergrundes der Patienten unter besonderer Berücksichtigung der Migranten
• Direkte Patientenfürsorge mit besonderer Rücksichtnahme auf kulturelle Besonderheiten
• Kommunikation im professionellen Umfeld
• Prinzipien der Biostatistik
• Klinische Richtlinien für ausgewählte Krankheitsverläufe
• Bewertung des Kenntnisstands, der Sorgen und Bedenken des Patienten in Hinblick auf die Medikation
• Pharmakodynamik und -kinetik in der öffentlichen Apotheke
• Pathopyhsiologie von Erkrankungen, die im Apothekenalltag üblicherweise vorkommen
• Verwendung der Daten eines Patientenprofils und Gesprächs mit dem Patienten, um die gesundheitliche Situation des Patienten beurteilen zu können
• Definition eines Therapieziels für jede Indikation

III. Medication Therapy Management in der pharmazeutischen Praxis

• MTR: Medication Therapy Review: systematischer Prozess der Patientendaten-Aufnahme einschließlich Diagnose und Labordaten; Analyse der möglichen Medikationsprobleme; konkrete Beratung des Patienten über die weitere Vorgehensweise
• PMR: Personal Medication Record: Name jedes Medikaments und Nahrungsergänzungsmittels; Dosierung; Art und Dauer der Anwendung; bekannte Allergien; bekannte Arzneimittelprobleme; jede Änderung muss vermerkt werden.
• interdisziplinäre Kommunikation: Arzt; Krankenhaus; Reha; Physiotherapeut; Behörde; Selbsthilfegruppe
• Dokumentation: Sämtliche Leistungen innerhalb des MTM müssen dokumentiert werden. Ohne Dokumentation keine Möglichkeit der Honorierung. Hierbei müssen die Studenten am Patienten insbesondere untersuchen, ob die verordneten Medikamente bei dem einzelnen Patienten für die diagnostizierte Erkrankung die optimale Medikation darstellen, ob die Dosierung zutreffend ist, ob eventuell notwendige Medikamente im Therapieplan fehlen oder verordnete Medikamente überflüssig sind und ob die verordnete Medikation auch unter Kosten-Nutzen-Aspekten die optimale Lösung darstellt [7].

IV. Anforderungen zur Durchführung von Pharmazeutischen Betreuungsprojekten

• Fortgeschrittene Kenntnisse in Pharmakologie, klinischer Pharmazie und Pathophysiologie
• Monitoring
• Arbeiten mit Patientenfällen
• Kenntnisse des SOAP-Schemas
• Kommunikation mit Arzt, Patient, Angehörigen etc.
• Kommunikationstechnik, Verhandlungskompetenz
• Datenschutz
• Apotheker als Berater des Arztes, Therapiehoheit verbleibt beim Arzt
• Verpflichtung zu ständiger Fortbildung
• Dokumentation, vorzugsweise elektronisch
• Beratungsplätze
• strukturiertes Beratungsprogramm für den Patienten
• strukturiertes Beratungsprogramm für die interdisziplinäre Kommunikation
• Qualitätsmanagement: Ständige Verbesserung, Verpflichtung zur Evaluation des Erreichten

V. Bestimmung der Qualität in der öffentlichen Apotheke in den USA und Deutschland [8](siehe Grafik)

Während die Notwendigkeit der Umsetzung der Anforderungen an die Strukturqualität und Prozessqualität in der öffentlichen Apotheke in Deutschland unstrittig sind, fehlt bisher noch eine umfassende Evaluation der Ergebnisqualität.

Insbesondere gibt es in Deutschland noch keine Indikatoren, die als Basis für Qualitätsvergleiche und Honorierungsmodelle in der öffentlichen Apotheke herangezogen werden können. Hierzu gehört auch die Untersuchung von möglichen pay for performance Modellen für die öffentliche Apotheke. Ein Beispiel für eine entsprechende Maßnahme wäre das sog. Public Disclosure, also die Veröffentlichung von Qualitäts- und Beratungsergebnissen der öffentlichen Apotheke.

Die individuell betriebene Apotheke hat die Möglichkeit, durch Qualität zu glänzen und der Gesellschaft und des von ihr betriebenen Gesundheitssystems enorme Vorteile zu verschaffen. Dies wird jedoch nur durch den Anreiz zu einer qualitätsorientierten Berufsausübung gefördert.

Wir sollten die Entscheidung des EuGH nutzen, die Rolle der inhabergeführten Apotheke zu stärken, indem wir uns unverzichtbar machen. Die Grundvoraussetzung hierfür ist es, dass auch die Ergebnisqualität der öffentlichen Apotheke evaluiert und validiert wird.

Wir brauchen einen Wettbewerb um Qualität und Effizienz, nicht um den billigsten Preis. Den Preiskampf wird die inhabergeführte Apotheke nicht gewinnen können, den Qualitätswettbewerb jedoch schon.

Literatur

 _{[1] EuGH-Urteil vom 19.05.2009, Aktenzeichen: C-171/07 und C-172/07.} 

_{[2] DAZ 2008;148:2276 – 2300.}

_{[3] Stefan Schulz: "Verbot von Pillen-Discountern empört Ökonomen", Spiegel Online vom 19.05.2009; www.spiegel.de/wirtschaft/0,1518,625784,00.html.}

 _{[4] Stefan Schulz: "Verbot von Pillen-Discountern empört Ökonomen", Spiegel Online vom 19.05.2009; www.spiegel.de/wirtschaft/0,1518,625784,00.html.}

 _{[5] Jochen Pfeifer, Doktorarbeit zur Erlangung eines Doktor Public Health an der Universität Bremen, Doktorvater: Prof. Dr. Gerd Glaeske (noch nicht veröffentlicht).} 

_{[6] www.cges.umn.edu/outreach/forum.htm.}

 _{[7] Jochen Pfeifer: Medication Therapy Management:Profilierungschance gegenüber Versandapotheken, dm und Co, Pharmazeutische Zeitung online www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=5690.}

 _{[8] Modifiziert nach Manfred Krüger: Integrierte Versorgung www.apotheker-nordrhein.de/aktuell/hausapotheke050216/Krueger.pdf; A.Donabedian: Exploration on Quality Assessment and Monitoring, Vol. I, Ann Arbor 1980, S. 79 –128.} 

Danksagung Ein besonderer Dank gilt Dr. Sabine Engel, Direktorin des Centers for German and European Studies, University of Minnesota, für den Bericht über die diesjährige deutsch-amerikanische Gesundheitskonferenz in Minneapolis.

Autoren 
Jochen Pfeifer, PharmD, MRPharmS Andreas Niclas Förster, PharmD University of Minnesota und Adler-Apotheke in Velbert