COPD – "Atemlos, aber nicht hilflos"

Die chronische Bronchitis wird mit Husten und Auswurf über wenigstens drei Monate in mindestens zwei aufeinander folgenden Jahren definiert, während die COPD (engl. chronic obstructive pulmonary disease) zusätzlich durch eine permanente Atemwegsobstruktion bestimmt wird, die progredient verläuft und – im Unterschied zum Asthma – auch nach Gabe von Bronchodilatatoren oder Glucocorticoiden nicht vollständig reversibel ist. Infolge einer Verminderung des Atemflusses mit eingeschränktem Gasaustausch treten chronischer Husten, gesteigerte Sputumproduktion und Atemnot auf. Die Einschränkungen der Lungenfunktion, die spirometrisch objektivierbar sind, bestimmen den Schweregrad der Erkrankung (Tab. 1).

Die COPD gewinnt auch aus gesundheitsökonomischer Sicht immer stärker an Bedeutung. Weltweit lag sie 1990 in der Rangliste der am häufigsten zum Tode führenden Erkrankungen auf Platz sechs. Nach Schätzungen der WHO wird sie bis zum Jahr 2020 auf Rang 3 vorrücken, obwohl diese Entwicklung vermeidbar wäre; denn nahezu 90% der COPD-Fälle sind auf das Rauchen zurückzuführen. In Deutschland leiden schätzungsweise zehn bis 15% der Bevölkerung an einer COPD und verursachen jährliche Gesamtkosten von rund acht Mrd. Euro.

Derzeit ist kein Arzneimittel verfügbar, das die Progredienz der Atemflussbehinderung aufhalten kann. Der Verzicht auf das Rauchen ist die einzige Maßnahme, die den Verlust an Lungenfunktion bremsen kann.

Abb. 1: Prophylaxe und Therapie der COPD – Stufenschema nach Schweregraden (vgl. Tab. 1).

Management und Therapieoptionen der COPD

Gemäß der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Atemwegsliga [1] sind für das Management der COPD eine exakte Diagnostik, präventive Maßnahmen (Ausschaltung von Risikofaktoren), eine adäquate Langzeittherapie und die Therapie akuter Exazerbationen von wesentlicher Bedeutung.

Die Diagnose basiert auf der Anamnese und der Lungenfunktionsprüfung. Sie beinhaltet den Ausschluss von Asthma und anderen Lungenerkrankungen und bestimmt den Schweregrad der COPD (Tab. 1), nach dem sich die Therapie richtet. Gegenwärtig lassen sich vier Behandlungsansätze unterscheiden:

• Prävention (Nicotinkarenz, Raucherentwöhnung, Schutzimpfung, Arbeitsplatzhygiene)
• Pharmakotherapie (Anticholinergika, β₂ -Sympathomimetika, Theophyllin, Glucocorticoide, Mukolytika, Antibiotika)
• nichtmedikamentöse Behandlung (Patientenschulung, Ernährungsberatung, Physiotherapie, körperliches Training)
• apparative und chirurgische Behandlungen (Langzeit-O₂ -Therapie, nicht-invasive Beatmung, Emphysemchirurgie, Lungentransplantation)

Das Aufgabenspektrum der Pharmazeutischen Betreuung von COPD-Patienten bezieht sich auf die ersten drei Punkte.

Raucherentwöhnung und sonstige Prävention

In den Industrieländern leiden etwa 25% aller Zigarettenraucher an einer COPD. Umgekehrt sind 80% aller COPD-Patienten Raucher. Zudem besteht ein Zusammenhang zwischen Passivrauchen und COPD. Nach aktuellen Schätzungen des Deutschen Krebsforschungszentrums sterben in Deutschland jährlich rund 50 Nichtraucher infolge des Passivrauchens an COPD. Das Meiden von Zigarettenrauch stellt daher die wichtigste präventive Maßnahme dar. Für die Raucherentwöhnung gibt es zahlreiche Möglichkeiten, die von Kursen und multimodalen Programmen bis zur Pharmakotherapie reichen.

In mehreren großen Studien wurde gezeigt, dass die Progredienz der COPD durch eine erfolgreiche Raucherentwöhnung verlangsamt werden kann: Die jährliche Abnahme der Einsekundenkapazität (FEV₁) von COPD-Patienten näherte sich dem Wert von Gesunden an, und die Symptome Husten und Auswurf traten seltener auf. Die Raucherentwöhnung ist bisher die einzige Maßnahme, mit der eine langsamere Progredienz der COPD erreicht werden kann.

Nach bisherigen Erfahrungen ist ein abruptes Einstellen des Tabakkonsums erfolgversprechender als eine langsame Reduktion. Denn 75 Prozent der Teilnehmer eines intensiven Raucherentwöhnungsprogramms rauchten nach einem Jahr immer noch. Zur Raucherentwöhnung finden verschiedene Formen der Nicotinersatztherapie (Nicotinkaugummi, -pflaster, -sprays, -lutschtabletten) Anwendung. Außerdem kann der Arzt Bupropion (Zyban^®) oder Vareniclin (Champix^®) verordnen. Jede Form der medikamentösen Raucherentwöhnung sollte durch verhaltenstherapeutische Maßnahmen unterstützt werden. Neben der ärztlichen Beratung kann auch die Pharmazeutische Betreuung in der Apotheke zum Erfolg beitragen.

Außer Zigarettenrauch sollten COPD-Patienten die Exposition gegenüber Stäuben und anderen inhalativen Noxen möglichst meiden. Auch die Influenza- und die Pneumokokken-Schutzimpfung sind ihnen zu empfehlen.

Medikamentöse Behandlung und Langzeittherapie

Da eine Normalisierung der Lungenfunktion bei COPD-Patienten nicht zu erwarten ist, zielt die Pharmakotherapie auf die

• Besserung der Symptome,
• Zunahme der körperlichen Leistungsfähigkeit und Lebensqualität sowie
• Reduktion von Exazerbationen.

In Abhängigkeit vom Schweregrad der COPD werden als Bronchodilatatoren kurz- und langwirkende β₂ -Sympathomimetika, Anticholinergika und Theophyllin eingesetzt (Abb. 1).

Patienten mit einer COPD der Schweregrade III und IV können zusätzlich zu den Bronchodilatatoren inhalative Glucocorticoide einnehmen. Bei akuten Exazerbationen ist ihr Nutzen belegt, in der Langzeittherapie ist er jedoch individuell verschieden; zur Beurteilung der Wirksamkeit ist hier ein Behandlungszeitraum von drei Monaten erforderlich. Nachdem für die Kombination von langwirkenden β₂ -Sympathomimetika und Glucocorticoiden ein synergistischer Effekt nachgewiesen worden war, wurden entsprechende Fertigarzneimittel entwickelt. Die Effektivität der fixen Kombinationen von Fluticason und Salmeterol (Viani^® , Atmadisc^®) sowie von Budesonid und Formoterol (Symbicort^®) bezüglich der Symptomatik, des Gesundheitszustandes, der Lungenfunktion und der Exazerbationen ist belegt. Die fixen Kombinationen fördern zudem die Compliance. Mukolytika und Expektoranzien können den COPD-Patienten eine subjektive Erleichterung bringen. Antitussiva werden nicht empfohlen, weil der produktive Husten erwünscht ist. Wenn der Husten die Nachtruhe allzu sehr stört, ist jedoch gegen die abendliche Einnahme eines Antitussivums nichts einzuwenden.

Aufgrund der inhalativen Applikation der Glucocorticoide ist das Risiko systemischer Nebenwirkungen wie Osteoporose, Myopathie und höhere Infektanfälligkeit sehr gering. Systemische Glucocorticoide sind nur bei COPD-Patienten mit einer Asthma-Komponente und bei Exazerbationen indiziert. Wenn sie häufiger angewendet werden, sind Maßnahmen zur Prophylaxe einer Osteoporose zu treffen: Substitution von Calcium und Vitamin D, körperliches Training, eventuell Bisphosphonate.

Nichtmedikamentöse Behandlung

Ergänzend zur Pharmakotherapie können nichtpharmakologische Maßnahmen die COPD-Symptomatik, die Leistungsfähigkeit und Lebensqualität der Patienten verbessern. Dazu gehören

• Patientenschulung
• körperliches Training und
• Ernährungsumstellung.

Bei Patienten mit dem Schweregrad IV können chirurgische Maßnahmen wie eine Lungenvolumenreduktion oder sogar eine Lungentransplantation angewendet werden.

Schulungsmaßnahmen für Patienten enthalten neben der Wissensvermittlung auch verhaltenstrainierende Elemente. Sie sollen den Patienten aktiv in die Krankheitsbewältigung und das Therapiemanagement einbinden. Über 60% der Patienten mit COPD, die bei ihren Besuchen in Apotheken befragt wurden, wünschten sich mehr Informationen zu ihrer Erkrankung und den Therapiemöglichkeiten.

Körperliches Training umfasst aerobes Ganzkörpertraining, Atemmuskeltraining und Übungen zur Atemtechnik. Eine Bewegungstherapie kann die körperliche und kardiopulmonale Belastbarkeit verbessern und damit auch die Symptome Atemnot und Erschöpfung positiv beeinflussen. Die Kombination der Pharmakotherapie mit einem Atemmuskeltraining verbessert nicht nur die Ventilation, sondern auch das Abhusten der Sekrete; das Atemmuskeltraining allein zeigte in einer Metaanalyse keinen therapeutischen Nutzen.

Übergewicht, aber auch Untergewicht wirken sich negativ auf die Prognose der COPD aus. Das Untergewicht resultiert einerseits aus dem durch die Arzneistoffe (Theophyllin und β₂ -Sympathomimetika) sowie die anstrengende Atemarbeit gesteigerten Grundumsatz, andererseits aus einer verminderten Nahrungsaufnahme, u. a. wegen zunehmender Appetitlosigkeit, frühzeitiger Sättigung und gastrointestinaler Beschwerden aufgrund der verordneten Arzneimittel. Das Untergewicht korreliert auch mit Muskelschwäche und eingeschränkter Belastbarkeit.

Patienten mit Untergewicht (BMI < 18,5) müssen geschult werden, ihr Gewicht auf der Basis einer ausgewogenen Mischkost zu steigern. Zwischen den Mahlzeiten können sie hochkalorische fett- oder kohlenhydratreiche Zusatznahrungen (als Trinknahrung) zu sich nehmen.

Bei adipösen Patienten (BMI > 30) ist die Lungendehnbarkeit vermindert, und die Atemmuskulatur ermüdet früher, sodass eine Hypoventilation droht. Sie müssen deshalb ihr Gewicht reduzieren: mittels geringerer Kalorienzufuhr, Änderung der Ernährungsgewohnheiten und körperlichem Training.

Pharmazeutische Betreuung

Unsicherheiten im Krankheitsmanagement und Probleme im Verlauf der Arzneimitteltherapie entstehen zumeist durch mangelndes Wissen des Patienten über seine Erkrankung und ihre Behandlung. Die Informationsvermittlung an den Patienten ist deshalb sehr wichtig.

In einer Studie zur Pharmazeutischen Betreuung von COPD-Patienten während des Krankenhausaufenthaltes wurden verschiedene Interventions- und Betreuungsmaßnahmen untersucht. Dazu gehörten Beratungsgespräche, die jeweils 20 bis 90 Minuten dauerten. Ihre Auswertung ergab vier thematische Schwerpunkte:

• Handhabung der inhalativen Arzneimittel,
• Art und Wirkungsweise der Arzneimittel,
• unerwünschte Arzneimittelwirkungen und
• allgemeine und krankheitsbezogene Informationen zur COPD.

Die inhalativen Glucocorticoide, β₂ -Sympathomimetika und Anticholinergika werden zweimal, teilweise sogar nur noch einmal täglich appliziert; bei seltener Inhalationshäufigkeit ist die korrekte Applikation umso wichtiger.

Neben der individuellen Beratung haben sich auch Gruppenschulungen mit fünf bis acht Teilnehmern als vorteilhaft erwiesen, zumal sie den Patienten die Möglichkeit zum Erfahrungsaustausch bieten. Neben den wesentlichen Schulungsinhalten (s. Textkasten) sind auch Hinweise zu gerätespezifischen Schwierigkeiten und Fehlermöglichkeiten sowie deren Vermeidung zu geben. Bei PC-basierten interaktiven Schulungsprogrammen durchlaufen die Patienten in Gegenwart eines Schulungsleiters ein selbsterklärendes Programm und können dabei z. B. beliebig oft den Inhalationsvorgang mit der jeweiligen Inhalierhilfe beobachten. Ein weiterführender Ansatz, insbesondere für Nachschulungen und zum kontinuierlichen Wissenstransfer, sind spezielle Angebote im Internet.

Bei der Pharmazeutischen Betreuung wurden zahlreiche arzneimittelbezogene Probleme erkannt und gelöst. Am häufigsten betrafen sie Anwendungsfehler durch den Patienten, unerwünschte Arzneimittelwirkungen und die Compliance. Entsprechend waren Schwerpunkte der Beratung das Demonstrieren und Trainieren der korrekten Inhalationstechnik.

Die Wissenssteigerung allein ist kein Garant, aber eine notwendige Voraussetzung für die Verbesserung der Compliance, des Selbstmanagements und einer erwünschten Verhaltensänderung des Patienten. Neben der korrekten Arzneimittelapplikation muss der Patient lernen, eine Exazerbation oder eine drohende Atemnot frühzeitig zu erkennen und richtig darauf zu reagieren. Die Beobachtung der Symptome wie Atemnot, Husten und Auswurf und die selbstständige Anpassung der Arzneimitteldosis an die Schwere der Atemwegsobstruktion gehören ebenso zu einem gut funktionierenden Selbstmanagement wie das Wissen um mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen. Besser informierte Patienten entwickeln mehr Vertrauen in die Therapie. Der Apotheker hat dabei die Chance, den Lernprozess anzustoßen und durch die kontinuierliche Pharmazeutische Betreuung mitzugestalten.

Welt-COPD-Tag

Seit 2002 organisiert die Weltweite COPD-Initiative (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) alljährlich den Welt-COPD-Tag, um mit Informationen zu Prävention, Diagnose und Therapie der COPD die Öffentlichkeit zu sensibilisieren und die Erkrankungs- und Sterblichkeitsrate zu senken. So finden am Welt-COPD-Tag zahlreiche Veranstaltungen mit Experten, Ärzten und Selbsthilfegruppen statt. In diesem Jahr wird der Welt-COPD-Tag am 18. November und nächstes Jahr am 17. November stattfinden.

Fazit und Ausblick

Die zunehmende Prävalenz der COPD ist eine Herausforderung. Die aktuelle COPD-Leitlinie umfasst diagnostische Aspekte, pharmakotherapeutische und nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen sowie Strategien der stationären bzw. ambulanten Rehabilitation, für deren bedarfsgerechte und auch sektorenübergreifende Umsetzung bereits das Sachverständigengutachten 2000/01 plädiert hatte. Die Pharmazeutische Betreuung vermag dazu einen Beitrag zu leisten und sollte in die Behandlungsstandards Eingang finden. Dabei stehen das systematische Erfassen und die Optimierung der Arzneimitteltherapie im Fokus. Gleichermaßen müssen der Gesundheitszustand, die gesundheitsbezogene Lebensqualität und das Selbstmanagement im Umgang mit der Erkrankung sowie den therapeutischen Maßnahmen Berücksichtigung finden.

Literatur

_{[1] Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und Deutsche Atemwegsliga: Leitlinie Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). 2007.}

Weitere Literatur bei den Autoren.

Korrespondenzautor

Dr. rer. nat. Nils Keiner,
GPR Gesundheits- und Pflegezentrum gGmbH,
Krankenhausapotheke,
August-Bebel-Straße 59,
65428 Rüsselsheim
keiner@gp-ruesselsheim.de