Retaxationen: Mischschriften und ihre Folgen

Auf den betroffenen Rezepten ist der Arzneimittelname stets ausgedruckt. Zusätzlich hat der verordnende Arzt jeweils die Menge oder die Anzahl der Packungen handschriftlich angegeben. In keinem der betrachteten Beispiele wurde dabei eine gedruckte Angabe korrigiert. Vielmehr handelt es sich stets um Präzisierungen unvollständiger oder uneindeutiger Ausdrucke und nicht um nachträgliche Änderungen. Doch eine solche Unterscheidung zwischen Präzisierung und Änderung findet bei der Krankenkasse nicht statt, worin der wesentliche Unterschied zur Sichtweise der betroffenen Ärzte und Apotheker liegen dürfte.

Die Krankenkasse beruft sich dabei auf den Bundesmantelvertrag zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Ersatzkassenverbänden. Gemäß § 6 dieses Vertrages sind auch die Erläuterungen zur Ausstellung von Rezeptvordrucken Gegenstand des Vertrages, und in der Erläuterung Nummer 13 zur Ausstellung von Arzneiverordnungen heißt es: "Änderungen und Ergänzungen von Verordnungen von Arznei-, Verband- und Hilfsmitteln bedürfen einer erneuten Arztunterschrift mit Datumsangabe." – Es wird demnach nicht zwischen Ergänzungen und nachträglichen Änderungen differenziert.

Ergänzte Mengenangaben

Besonders deutlich wird das Problem am Beispiel einer Verordnung von Carvedilol Hexal. Dabei korrigierte der Arzt die unvollständige Stärkenangabe, in dem er hinter der "12" die Ergänzung " ,5 " handschriftlich anbrachte und ebenso handschriftlich "N3" ergänzte (Abb. 1). Die Krankenkasse retaxierte jedoch die Differenz zwischen der vom Arzt gemeinten und auch abgegebenen Packung mit 100 Tabletten und erstattete nur den Preis der kleinsten Packung mit 30 Tabletten. Der Differenzbetrag betrug 13,78 Euro. In diesem Fall war die gedruckte Verordnung offensichtlich unvollständig, weil dabei jegliche Mengenangabe fehlte. Eine handschriftliche Fortsetzung dürfte demnach naheliegend gewesen sein. Dennoch wurde dies von der Krankenkasse als Ergänzung interpretiert, die einer zusätzlichen Unterschrift bedurft hätte.

Mehrere Packungen

Vor diesem Hintergrund erstaunt es nicht, dass handschriftliche Ergänzungen von Ärzten wie "Nr. 3" bei der Verordnung von drei Packungen ebenfalls beanstandet wurden, denn hier ist weniger offensichtlich, dass es sich um eine Präzisierung handelt. In einem solchen Fall wurde beispielsweise nur eine Packung Encepur Kinderfertigspritzen erstattet, obwohl drei Packungen verordnet und auch beliefert wurden. Dies entspricht einer Differenz von etwa 70 Euro. In einem anderen, gleich gelagerten Fall ging es um Actrapid Novolet Insulin, wobei ebenfalls nur eine statt drei Packungen abgerechnet werden konnten, was nach Abzug der Zuzahlung einer Differenz von etwa 170 Euro entspricht (Abb. 2).

Unklare N-Größen

Eine besonders häufige, vielleicht sogar die wichtigste Variante der beanstandeten Mischschriften ist die Präzisierung von N-Größen. Offenbar "kennt" die Software vieler Ärzte nur Größenangaben nach dem Konzept der N-Größen und druckt stets eine solche N-Größe aus, oder anders ausgedrückt: Der Computer lässt dem Arzt nur die Wahl zwischen verschiedenen N-Größen. Eine solche Vorgehensweise der Software wird aber zum Problem, wenn mehrere Packungsgrößen die gleiche N-Bezeichnung tragen. Der Arzt kann seinen Mengenwunsch dann nur durch einen handschriftlichen Vermerk ausdrücken. Solche Vermerke ohne zusätzliche Unterschrift wurden aber in mehreren Beispielen nicht akzeptiert. In einem Fall ging es um Omep 20 mg Hexal. Die gedruckte Angabe "N3" präzisierte der Arzt handschriftlich als 100 Stück, doch existiert eine kleinere N3-Packung mit 60 Stück, die Differenz beträgt etwa 27 Euro (Abb. 3).

In einem anderen Fall ging es um Nexium Mups 40 mg. Zum gedruckten "N3" schrieb der Arzt von Hand "90 St.", doch existiert auch hier eine N3-Packung mit 60 Stück, die Differenz beträgt etwa 36 Euro abzüglich Zuzahlung. Auf einem weiteren Rezept war Pantozol 20 mg mit der Mengenangabe "N3" gedruckt und der Arzt schrieb von Hand "Nr. 100" dazu. Doch auch hier gibt es eine N3-Packung mit 60 Stück, hier beträgt die Differenz etwa 32 Euro abzüglich Zuzahlung (Abb. 4). In einem weiteren Fall wurde eine Verordnung von Fumaderm N3 zu 100 Tabletten präzisiert, aber nur die kleinere N3-Packung mit 70 Tabletten anerkannt, was eine Differenz von etwa 78 Euro abzüglich Zuzahlung ergibt. Dieses Beispiel macht das Problem besonders deutlich, weil das Produkt auch in einer noch größeren Packung mit 200 Tabletten erhältlich ist, die ebenfalls als N3 gilt. Dies zeigt zugleich die Grenzen des Konzeptes der N-Größen auf, das vor langer Zeit als Orientierungsrahmen für den Normalfall eingeführt wurde, aber offenbar nicht geeignet ist, um den Besonderheiten aller Produkte gerecht zu werden, und daher wohl auch nicht als alleinige Mengenangabe für eine Arztsoftware taugt.

Bei allen diesen beanstandeten Eintragungen ist die Angabe N3 jeweils nicht eindeutig, weil es mehrere N3-Größen gibt. Doch wurden die diesbezüglichen Präzisierungen von der Krankenkasse jeweils als Ergänzung oder Änderung interpretiert, die zu unterschreiben wäre.

Folgen für den Alltag

Dass die hier dargestellten Beispiele keine seltenen Ausnahmen sind, zeigt auch eine Meldung im "KV-Journal" vom Oktober 2008. Dort heißt es, nach der Belieferung von Rezepten, die "nicht akkurat" den Vorschriften entsprechen, "werden vielfach die Kosten durch die Krankenkassen gegenüber dem Apotheker nicht mehr vollständig übernommen." Daher müssten Änderungen und Ergänzungen erneut mit Datumsangabe unterschrieben werden. Dabei nennt das "KV-Journal" auch den Fall der handschriftlichen Ergänzungen bei "unplausiblen Packungsgrößen".

Diese Regelungsdetails zu kennen und zu beachten, dürfte auch für Apotheker wichtig sein. Aus den Erfahrungen des Apothekerverbandes Mecklenburg-Vorpommern kann daher die Empfehlung abgeleitet werden, handschriftliche Eintragungen auf sonst maschinenbedruckten Rezepten von den Verordnern mit Datumsangabe gegenzeichnen zu lassen – zumindest bei Verordnungen zulasten der DAK. Noch besser wäre es natürlich, die Ärzte vorher über die richtige Verordnungsweise zu informieren. Das Problem betrifft jedoch nur Eintragungen im Verordnungsfeld. Nach den vorliegenden Erfahrungen wurden Korrekturen bei den Angaben zum Versicherten bisher nicht beanstandet.