Dimeticon-Präparate gegen Kopflausbefall

Der Kopflausbefall (Pediculosis capitis) ist nach wie vor die häufigste Parasitose im Kindesalter. In Deutschland beträgt die Zahl der Neuerkrankungen pro Jahr etwa 1500 von 10.000 Kindern [12, 18]; sie ist bei Mädchen doppelt so häufig wie bei Jungen. Die Erkrankungshäufigkeit schwankt im Laufe des Jahres mit einem Maximum im Spätsommer und Herbst [3]. Die Erkrankung verursacht bei den Patienten wie bei den Eltern erheblichen psychosozialen Stress und ist bei Müttern häufig Ursache inadäquater psychischer Reaktionen bis hin zur Hysterie [17]. Für den Pharmazeuten ist die Pediculosis capitis als Infektionskrankheit insofern einzigartig, als er den Patienten in 90 Prozent der Fälle eine Therapie empfiehlt [13].

Das therapeutische Konzept zur Behandlung eines Kopflausbefalls hatte sich jahrzehntelang nicht geändert. Im Mittelpunkt standen neurotoxisch wirkende Insektizide wie Pyrethrum, Pyrethroide, Carbamate und Organophosphate, die in den vergangenen Jahren aus unterschiedlichen Gründen in die Kritik geraten sind.

Resistenzen durch neurotoxische Wirkstoffe

Weltweit haben sich resistente Kopflauspopulationen entwickelt [19]. Bedingt durch das neurotoxische Wirkprinzip sind Doppel- und Kreuzresistenzen häufig [11, 24]. Seit 1994 wird auch in Europa über zunehmende Resistenzen gegen Permethrin berichtet [8, 9]. In Dänemark beispielsweise waren 70% der von Kindern isolierten Kopfläuse gegen die Substanz resistent [18]. Eine ähnlich hohe Resistenzrate fand sich für Malathion (in Deutschland nicht im Handel). In einer Studie in Frankreich zeigten 78% der untersuchten Kopfläuse zumindest in einem Allel eine Mutation im kdr-like Gen, das mit einer Resistenz gegen Permethrin assoziiert wird [10]. Für Deutschland liegen keine Daten vor.

Für eine Therapieempfehlung ist es wichtig zu wissen, dass das Auftreten resistenter Stämme örtlich nicht voraussehbar ist. So wurden bei Kindern in fünf städtischen Schulen in Brisbane, Australien extrem unterschiedliche Resistenzmuster beobachtet [16]. Während in zwei Schulen die Läuse resistent gegen Malathion, Permethrin und Pyrethrum waren, waren sie in drei anderen Schulen sensibel für Malathion, aber teilweise resistent gegen Pyrethrum. In Großbritannien beobachtete Burgess unterschiedliche Resistenzmuster bei Kopfläusen, die von Kontaktpersonen isoliert wurden, manchmal sogar innerhalb einer Familie (persönliche Mitteilung, 2008). Der Pharmazeut kann also im Einzelfall nicht abschätzen, ob ein von ihm empfohlenes neurotoxisch wirkendes Pedikulozid wirksam sein wird oder nicht.

Weitere Nachteile neurotoxischer Pedikulozide

Da Eier erst nach vier Tagen ein Nervensystem entwickeln, bleiben Pedikulozide mit einem neurotoxischen Wirkprinzip in diesem Zeitraum ohne Wirkung [13]. In-vitro-Untersuchungen haben gezeigt, dass auch in späteren Entwicklungsstadien diese Substanzen keinen sicheren oviziden Effekt haben, vermutlich, weil die Substanzen nicht über die winzigen Poren (Aeropylen) im Operculum der Nisse in das Innere des Eies gelangen [28]. Deshalb ist immer eine zweite Behandlung nach acht bis zehn Tagen notwendig, um Nymphen, die zwischenzeitlich aus Eiern geschlüpft sind, abzutöten [14, 26].

Kritik hat sich auch unter dem Aspekt der Arzneimittelsicherheit formiert. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft dokumentiert zehn Fälle von Alopezie nach Anwendung von chemischen Pedikuloziden [2]. Pyrethrum und Pyrethroide können eine Allergie auslösen bzw. eine existierende Allergie auf Chrysanthemen verstärken [2]. Werden die Produkte akzidentell über den Mund aufgenommen, sind gravierende neurologische Komplikationen wie Lähmungen und Polyneuropathie beschrieben [2]. In einer Studie bei Kindern mit Leukämie wurde eine frühere Anwendung neurotoxisch wirkender Pedikulozide als signifikanter Risikofaktor identifiziert. Der Einsatz solcher Substanzen erhöhte die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Leukämie im Kindesalter um das 1,9-Fache [20]. Nicht unerwartet beurteilte die Zeitschrift "Ökotest" deshalb fünf der sechs im Jahr 2006 in Deutschland zugelassenen neurotoxisch wirkenden Pedikulozide in pharmakologischer Hinsicht mit "ungenügend" und ein Präparat mit "ausreichend" [1].

Auch unter Compliance-Gesichtspunkten sind die derzeit verfügbaren neurotoxisch wirkenden Pedikulozide nicht optimal. In einer Studie an Braunschweiger Schulkindern bemängelten zahlreiche Eltern, dass unangenehm riechende oder brennende Kopflausmittel eine bestimmungsgemäße Anwendung der Substanz schwierig machen [18]. Dies führte zu einer verkürzten Applikationszeit oder zum Weglassen der zweiten Applikation, was wiederum die Ausbreitung der Pedikulose auf andere Personen und die Entstehung resistenter Kopflauspopulationen begünstigt.

Angriff am Tracheensystem

Ein kürzlich entwickelter Therapieansatz macht sich eine Achillesferse aller humanpathogenen Läusespezies (Kopf-, Kleider- und Filzlaus) zunutze. Die Insekten atmen über ein simpel aufgebautes Tracheensystem. Sie haben an jeder Längsseite sieben Stigmen (Atemöffnungen), die in Tracheen (Atemröhren) übergehen (Abb. 1). Die Tracheen verzweigen sich mehrfach und bilden ein feines Netzwerk im Insekteninnern, das die Organe der Laus über Diffusion mit Sauerstoff versorgt. Gleichzeitig wird über die Tracheen überschüssige Flüssigkeit, die die Laus durch das Saugen von Blut aufgenommen hat, in Form von Wasserdampf abgegeben. Der Durchmesser der Stigmen beträgt weniger als 10 µm. Wasser mit seiner hohen Oberflächenspannung kann nicht in diese Öffnungen eindringen. Extrem kriechfähige Öle hingegen können die Öffnungen passieren, in das Tracheensystem hineinfließen und die dort vorhandene Luft verdrängen.

Dimeticone und dimeticonhaltige Präparate

Dimeticon (engl. dimeticone) ist der internationale Freiname (INN) linearer Polydimethylsiloxane (Abb. 2). Sie sind farblos, geruchsfrei und hydrophob. Kurzkettige Dimeticone sind dünnflüssig, weisen eine sehr geringe Oberflächenspannung auf, haben hervorragende Kriech- und Spreiteigenschaften und sind daher in der Lage, auch feinstrukturierte Oberflächen zu benetzen.

In der Medizin werden Dimeticone mit einer entschäumenden Wirkung bei Gasansammlungen im Gastrointestinaltrakt (Meteorismus, Flatulenz) und zur Reduzierung störender intestinaler Gase bei Röntgen-, Endoskopie- und Ultraschalluntersuchungen eingesetzt (z. B. sab simplex^® , Lefax^® und Ilio-Funktion^®). Bei einer Vergiftung mit Tensiden sind Dimeticone wirksame Antidote. Zudem sind Dimeticone häufige Bestandteile von kosmetischen Cremes und Salben und z. B. in Haarpflegeprodukten in Konzentrationen von 10% bis 80% enthalten.

Dimeticone gelten als untoxisch. In tierexperimentellen und klinischen Studien war keine signifikante Absorption nach oraler Aufnahme oder dermaler Applikation nachweisbar [21]. Studien zur Karzinogenität und Genotoxizität zeigten ebenfalls kein negatives Potenzial [21]. Orale und dermale Applikationen an schwangeren Ratten und Kaninchen beeinflussten die Entwicklung der Embryonen nicht [21]. Das Cosmetic Ingredients Review Expert Panel resümierte in seinem Final Report von 2003, dass Dimeticone in Konzentrationen, wie sie in kosmetischen Formulierungen vorkommen, als sicher betrachtet werden können [21].

In Deutschland sind derzeit fünf dimeticonhaltige Kopflauspräparate auf dem Markt (Tab. 1). Sie sind als Medizinprodukte zertifiziert und unterscheiden sich durch die Art der eingesetzten Dimeticone, deren Konzentration (von 4% bis 100%) und die Präsenz von anderen Inhaltsstoffen (Squalan, Kokosöl u. a.) [14]. Die Viskosität der eingesetzten Dimeticone reicht von extrem dünnflüssig und volatil bis relativ zähflüssig.

Die empfohlene Einwirkungszeit ist extrem unterschiedlich und reicht von ≥ zehn Minuten (Jacutin^® Pedicul Fluid) bis zu acht Stunden oder über Nacht (Etopril^® , NYDA^® , paramitex^® lotio). Für alle Produkte wird eine zweimalige Anwendung im Abstand von acht bis zehn Tagen empfohlen.

Mit Ausnahmen von Etopril^® wird vor dem Auswaschen des Pedikulozids ein Auskämmen empfohlen (für paramitex^® lotio zusätzlich vor der Anwendung und nach dem Auswaschen; Tab. 1). Das Auskämmen ist eine zusätzliche therapeutische Maßnahme.

Wirkprinzip von Dimeticon

Richling und Böckeler [25] sind der Frage nachgegangen, wie Dimeticon den Tod von Kopfläusen herbeiführt. Sie brachten NYDA^® , eine Mischung aus einem niedrig viskösen mit einem höher viskösen Dimeticon, auf Kopfläuse auf und beobachteten, wie sich das Produkt auf und in der Laus ausbreitet und welche Auswirkungen es auf die Laus hat. Die videomikroskopischen Studien zeigten, dass das Präparat innerhalb weniger Sekunden über die Atemöffnungen in das Tracheensystem der Laus eindringt, die Atemwege bis in die feinsten Verzweigungen ausfüllt, und die dort vorhandene Luft verdrängt (Abb. 3). 100% der mit diesem Präparat behandelten Läuse waren in maximal 28 Sekunden (Mittelwert 19,7 Sekunden) bewegungsunfähig, verloren alle wesentlichen Lebenszeichen und blieben auch nach einer Beobachtungszeit von 24 Stunden avital. Der Wirkungseintritt korrelierte mit dem Eindringen des Präparats in jene Tracheen, die den Kopf der Laus mit Sauerstoff versorgen. Wurden Versuchstiere mit der Dimeticonlösung gefüttert, war keine Wirkung zu beobachten [25].

Die Experimente belegen, dass NYDA^® physikalisch wirkt, indem es die Diffusion von Sauerstoff aus den Tracheen in den Körper innerhalb kürzester Zeit unterbindet, sodass die Laus erstickt [25]. Dieses Wirkprinzip macht die Entwicklung von resistenten Parasitenpopulationen extrem unwahrscheinlich. Zudem überzieht das topisch applizierte Dimeticon den gesamten Parasiten mit einer firnisartigen Schicht (Abb. 4).

Für die anderen Präparate liegen keine publizierten Daten über die Kinetik des Wirkungseintritts vor. Gepepharm bewirbt ihr Produkt Paramitex^® lotio mit dem (unbewiesenen) Argument, dass es die Kittsubstanz, die die Eier an die Haare klebt, auflöst. In Anbetracht der Tatsache, dass die Kittsubstanz strukturell der des Haares gleicht, ist es unwahrscheinlich, dass Eier oder Nissen abgelöst werden können, ohne dass die Haare Schaden nehmen [7]. Sollte das Produkt tatsächlich alle Eier von den Haaren ablösen, wäre es überflüssig, dass der Hersteller eine zweite Behandlung nach sieben bis zehn Tagen empfiehlt.

Klinische Wirksamkeitsstudien

Die Daten zur klinischen Wirksamkeit der Kopflausmittel sind heterogen. Hier werden nur Daten herangezogen, die in wissenschaftlichen Fachzeitschriften publiziert sind. Sehr gut dokumentiert ist nur die Wirksamkeit für Etopril^® und NYDA^® (Tab. 2).

Zwei klinische Studien in Großbritannien untersuchten die Wirksamkeit von Etopril^® (Hedrin^®), einem Produkt mit einem Dimeticongehalt von 4%, bei durchschnittlich leicht infizierten Kindern. Während in der einen Studie eine ähnliche Heilungsrate wie bei der Anwendung von d-Phenothrin 0,5% (in Deutschland nicht im Handel befindliches neurotoxisch wirkendes Pedikulozid) erzielt wurde (70% versus 75%), zeigte die zweite Studie eine signifikant bessere Wirksamkeit als Malathion (70% versus 33%) [5, 6]. Die Heilungsrate war für das eingesetzte Dimeticonprodukt deutlich abhängig vom Grad des Kopflausbefalls, nämlich 84% bei leichter Infestation versus 33% bei schwerer Infestation.

Heukelbach et al. [15] verglichen die Wirksamkeit von NYDA^® mit Permethrin 1% wässriger Lösung bei 145 schwer infizierten Kindern. Bereits nach einer einmaligen Anwendung betrug die Heilungsrate bei NYDA^® 95%, bei Permethrin 1% dagegen nur 67%. Nach zweimaliger Behandlung wurde eine Heilungsrate von 97% versus 68% erreicht. Bemerkenswert war, dass bei der Anwendung des Dimeticons die Heilungsrate bei leicht und schwer infizierten Kindern gleich hoch war, wohingegen die Heilungsrate von Permethrin mit zunehmender Intensität des Kopflausbefalls von 81% auf 58% abnahm [15]. Die Unterschiede in der Heilungsrate zwischen NYDA^® und Etopril^® erklären die Autoren durch die unterschiedlichen physikalischen Eigenschaften und Endkonzentrationen der bei den Studien eingesetzten Dimeticone [15].

In-vitro-Studien an adulten Kopfläusen

Die Wirksamkeit von Pedikuloziden in vitro zu bestimmen, ist nicht einfach. Vielfach werden Kleiderläuse (statt Kopfläuse) eingesetzt, sind die Versuchsbedingungen nicht eindeutig festgelegt, fehlen valide Kriterien, um den Todeszeitpunkt der Parasiten zu erkennen, oder ist die Beobachtungszeit zu kurz. Dies führt zu nicht reproduzierbaren Daten und falschen Schlussfolgerungen [28].

Oliveira et al. [22] haben in einer stringenten In-vitro-Studie die Todesrate von Kopfläusen nach Anwendung von Etopril^® und NYDA^® bestimmt. Während nach 60 Minuten in beiden Gruppen 100% der Parasiten keine Hauptlebenszeichen mehr aufwiesen, hatten sich nach sechs Stunden 26% der mit Etopril^® behandelten Kopfläuse wieder erholt und waren erneut vital, nicht aber die mit NYDA^® behandelten Kopfläuse, die im gesamten Beobachtungszeitraum von 24 Stunden ohne Lebenszeichen blieben. Der Unterschied war signifikant (p < 0,001).

In einer weiteren In-vitro-Studie verglichen die Autoren die Wirksamkeit von NYDA^® mit zwei neurotoxisch wirkenden Pedikuloziden (Goldgeist^® forte = Pyrethrum; Infectopedicul^® = Permethrin) bei Kopfläusen [23]. Nach sechs Stunden betrug die Mortalitätsrate bei NYDA^® 100%, bei Goldgeist^® forte 76% und bei Infectopedicul^® 92%.

In-vitro-Studien an Eiern

Sonnberg und Mitarbeiter [27] haben kürzlich erstmalig eine vergleichende Wirksamkeitsstudie von dimeticonhaltigen Produkten an Kopflauseiern durchgeführt. Sie setzten sowohl junge Eier ohne entwickeltes Nervensystems (1 – 2 Tage alt) als auch reife Eier (kurz vor dem Schlüpfen des Embryos) in einem standardisierten In-vitro-Assay ein. Während NYDA^® bei jungen bzw. reifen Eiern eine Mortalitätsrate von 100% bzw. 96% zeigte, war Etopril^® bei jungen Eiern wirkungslos und bei reifen Eiern nur geringfügig besser als die Negativkontrolle.

Kosmetische Akzeptanz

Die kosmetische Akzeptanz eines Pedikulozids ist insofern von Bedeutung, als unangenehm riechende, die Kopfhaut irritierende Produkte die Compliance vermindern [18]. Da Dimeticone ein häufiger Bestandteil von Kosmetika sind (s. o.), ist a priori anzunehmen, dass die kosmetische Akzeptanz reiner Dimeticonprodukte hoch ist. In der Tat fanden Heukelbach et al. [15] und Burgess et al. [6] in ihren oben zitierten Studien eine signifikant bessere kosmetische Akzeptanz von NYDA^® und Etopril^® als von Permethrin 1% wässriger Lösung und Malathion. Patienten, die den Kopflausbefall mit Dimeticon behandelt hatten, waren zudem signifikant häufiger geneigt, das Produkt zukünftig noch einmal einzusetzen, als Patienten, die Malathion eingesetzt hatten [6].

Für Itax^® und Paramitex^® lotio, die zahlreiche Zusätze enthalten (Tab. 1), liegen keine Daten zur kosmetischen Akzeptanz vor.

Zusammenfassende Beurteilung

Topisch applizierte Dimeticone töten Kopfläuse ab, doch hängt die Wirksamkeit der verschiedenen Präparate von der Dimeticonkonzentration und sonstigen Zusammensetzung ab. Daher sind entsprechende Wirksamkeitsnachweise zu fordern. Nur für Etopril^® und NYDA^® liegen valide Daten aus klinischen Studien vor, die ihre gute Wirksamkeit im Vergleich zu neurotoxisch wirkenden Pedikuloziden zeigen. Für die Behandlung einer schweren Infestation ist NYDA^® vorzuziehen, da die Wirkung dieses Produkts von der Anzahl der Kopfläuse unabhängig ist (Tab. 2). Einzig für NYDA^® ist in vitro eine sichere ovizide Wirkung nachgewiesen, sodass theoretisch auf eine zweite Applikation verzichtet werden könnte.

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Autor: 

Prof. Dr. med. Hermann Feldmeier

Institut für Mikrobiologie und Hygiene, Campus Benjamin Franklin, Charité Universitätsmedizin Berlin

Hindenburgdamm 27, 12203 Berlin

hermann.feldmeier@charite.de