Arzneimitteltherapie im Alter

Prof. Dr. Bettina Schöne-Seifert, Münster, die Medizinethik lehrt, erläuterte die Hintergründe dieser Disziplin. Sie erinnerte daran, dass die klassische Medizinethik aus der Schule des Hippokrates als Reaktion gegen den damaligen "Mainstream" entstanden ist, weil in der Antike durchaus Abtreibung, Sterbehilfe und Infantizid praktiziert wurden. Die moderne Medizinethik unterscheidet sich nun von Hippokrates durch die Einbeziehung von Nicht-Ärzten und durch den erheblich erweiterten Gegenstandsbereich mit vielen "Neuland-Fragen" von künstlicher Befruchtung über Apparate- und Intensivmedizin bis zur Ressourcenallokation.

Medizinethik sei seit den 1960er Jahren in den USA zu einem "Modefach" geworden – und später auch in Deutschland. Als Reflexion auf grausame Menschenversuche der Nazis wurde die Forderung etabliert, keine Forschung an Menschen ohne deren Zustimmung durchzuführen, sofern dies nicht den Probanden selbst zugutekommt.

Große Herausforderungen für die Medizinethik seien durch die strukturellen Veränderungen des ärztlichen Handels in der arbeitsteilig organisierten modernen Medizin entstanden, weil der Patient mit vielen Ansprechpartnern kommunizieren muss und diese den Patienten unzureichend kennen. Außerdem führe der Wertepluralismus zu sehr unterschiedlichen individuellen Vorstellungen von einem guten Leben, die zwischen Ärzten und Patienten divergieren können.

Als Entscheidungsgrundlage stützt sich die Medizinethik auf die Selbstbestimmung, die Beförderung des Patientenwohls, die Schadensvermeidung und die Gerechtigkeit, doch werden diese Begriffe unterschiedlich ausgelegt. Die Selbstbestimmung respektiert das Recht auf eigene Entscheidungen als Eigenwert, einschließlich des Rechts auf Fehler. Wenn dies mit den Vorstellungen der Ärzte oder Angehörigen vom Patientenwohl kollidiert, sollten diese versuchen, den Patienten zu überzeugen, ihn aber keinesfalls zu zwingen. Voraussetzungen für selbstbestimmte Entscheidungen sind die Kompetenz des Patienten und das subjektive Verständnis, außerdem darf er nicht von anderen gesteuert sein.

Die rechtliche Neuregelung der Patientenverfügung ermöglicht es, im Voraus künftige Entscheidungen zu regeln. Damit eine Patientenverfügung wirksam sein kann, muss sie möglichst konkrete Angaben machen und schriftlich sein, außerdem darf kein Anhaltspunkt für Urteilsunfähigkeit vorliegen.

Als weiteres großes medizinethisches Problemfeld nannte Schöne-Seifert den Pflegenotstand. Viele Bewohner von Pflegeheimen seien unzureichend ernährt oder müssten Freiheitseinschränkungen erleiden.

Diese Entwicklung sei der ganzen Gesellschaft anzulasten.

Patientensicherheit im Alter

Als wichtigste Herausforderung für die Diagnose und Therapie bei alten Menschen betrachtet Prof. Dr. Bruno Müller-Oerlinghausen, Berlin, die Multimorbidität. "Dafür gibt es keine Leitlinie, da ist ärztliche Vernunft gefragt", erklärte der frühere langjährige Vorsitzende der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzte, doch sei das pharmakologische Risikopotenzial vielen Ärzten nicht in seiner Schärfe bewusst. Denn 70 Prozent aller unerwünschten Arzneimittelwirkungen betreffen Patienten über 70 Jahre. Zudem sind viele Gefahren im Alter viel bedeutsamer, beispielsweise können Stürze schwerwiegende Folgen haben.

"Wir sind nicht so gut, wie wir sein könnten", folgerte Müller-Oerlinghausen, dies sei der immanente Skandal. Daher ist die Patientensicherheit eine nationale Aufgabe, die auch im 2008 vorgestellten Aktionsplan der Bundesregierung zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit zum Ausdruck kommt.

Problemfelder: Dosierung und Wechselwirkungen

Bei vielen Arzneimitteln ist die Häufigkeit unerwünschter Wirkungen im Alter erhöht, die Krankenhausaufnahme wegen solcher Effekt steige bei Patienten über 75 Jahren sogar auf das Sechsfache. Die zentrale Ursache sieht Müller-Oerlinghausen in der mangelnden Fähigkeit des älteren Organismus zur Gegenregulation. Außerdem ist der Schlaf-Wach-Rhythmus verändert, Körperwasser und Muskelmasse nehmen ab, und die Funktionen von Leber und Niere sind vermindert.

Zur Überwachung der Nierenfunktion mahnte Müller-Oerlinghausen dringend an, bei allen älteren Patienten die renale Kreatinin-Clearance zu bestimmen oder mit der Cockgroft-Gault-Formel abzuschätzen (s. Kasten). Die alleinige Betrachtung des Serum-Kreatininwertes reiche nicht aus, weil dieser nicht nur durch die Niere bestimmt wird. Der Kreatininwert allein kann in falscher Sicherheit wiegen, denn die Normalwerte junger Menschen sind bei alten Patienten bereits Zeichen für eine deutliche Einschränkung der Nierenfunktion. In Datenbanken seien noch zu wenige Informationen über angemessene Dosierungen im Alter enthalten. Grundsätzlich empfiehlt Müller-Oerlinghausen, bei alten Patienten mit niedrigen Dosierungen zu beginnen: "Start low, go slow", ist seine Devise.

Verbreitete unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind orthostatische Dysregulation und Schwindel. Viele Arzneimittel, beispielsweise Sedativa, Antidiabetika und Antihypertensiva, können das Sturzrisiko erhöhen.

Ebenfalls häufig im Alter sind anticholinerge Effekte, insbesondere durch Antidepressiva und Antihistaminika, die zu Delir und Verwirrtheit führen können. In einer Studie haben sich erstaunlich viele unerwünschte Effekte von Digitalisglykosiden gezeigt, die zu 90 Prozent überdosiert waren, insbesondere bei Frauen, die ohnehin höhere Digitoxin-Spiegel erreichen. Müller-Oerlinghausen sieht die Lösung aber nicht in starren Listen mit Arzneimitteln, die im Alter zu vermeiden seien (z. B. Beers-Liste). Das größte Problem sei die Multimedikation im Alter, die zu nicht mehr überschaubaren Wechselwirkungen führt. Daher sollten möglichst nicht mehr als fünf Arzneimittel gleichzeitig eingesetzt werden. Unbedingt sollten früher verordnete Arzneimittel rechtzeitig wieder abgesetzt werden.

Bei älteren Patienten seien nebeneinander Unter- und Überversorgung festzustellen. Als größte Herausforderung sieht Müller-Oerlinghausen die Priorisierung auf die wirklich angemessenen Therapien, denn "nicht jedes Symptom bedarf einer Therapie". Manche vermeintlichen Krankheitssymptome seien sogar unerwünschte Arzneimittelwirkungen. Dies relativiere auch den Wert von Spontanerfassungssystemen.

Linderung am Lebensende

Für Dr. Rainer Prönneke, Braunschweig, ist es fast eine "kleine Revolution", dass die Palliativmedizin mittlerweile als Teil der medizinischen Versorgung anerkannt ist, auch wenn das Angebot noch lückenhaft ist. Die "Linderung" von Beschwerden müsse als wichtiges Therapieziel akzeptiert werden, obwohl dies im Vergleich zu anderen medizinischen Fächern schwach erscheine. Prönneke machte deutlich, dass unsere Gesellschaft die Beschäftigung mit dem Sterben vielfach verdrängt. Daher fürchten sich die Menschen vor Einsamkeit und Schmerzen beim Sterben.

Die Medizin sei auf Lebensverlängerung ausgerichtet und beschäftige sich zu wenig mit dem Sterben. Die meisten Menschen wollen nicht auf einer Intensivstation sterben und in der Sterbephase keine künstliche Sondennahrung erhalten – und doch werde dies vielfach praktiziert. Bei Tumorpatienten werde teilweise noch wenige Tage vor dem Tod eine neue Chemotherapie ausprobiert, erst dann kämen sie in die Palliativabteilung.

Doch die Palliativmedizin ist ein aktives und ganzheitliches Versorgungskonzept, das bereits wesentlich früher ansetzen sollte. Somatische Leiden, insbesondere Schmerzen, sollen so weit gelindert werden, dass die Sterbenden sich in sozialer und spiritueller Hinsicht auf ihren Tod vorbereiten könnten. Es soll keine Unterversorgung, aber auch keine "unnötige" Behandlung stattfinden, die die Sterbenden zusätzlich belastet. So habe beispielsweise die externe Sauerstoffversorgung für Sterbende nur Nachteile.

Arzneimittel sollten in der Palliativversorgung vorzugsweise oral appliziert werden, aber besonders in der terminalen Phase bietet die subkutane Anwendung viele Möglichkeiten. Mit einem subkutanen Port können auch Angehörige einfach eine lindernde Medikation verabreichen. Weitere Regeln für den Arzneimitteleinsatz in der Palliativversorgung sind regelmäßige, schrittweise erhöhte Dosierungen, zusätzliche Bedarfsmedikation, Nutzung von Kombinationen und die Einbeziehung der Betroffenen. Dies scheine selbstverständlich zu sein, habe sich aber bei der Schmerzbehandlung nur langsam durchgesetzt.

Entgegen der früheren Praxis muss die Schmerzmedikation prophylaktisch gegeben werden. Unter den peripher wirksamen Schmerzmitteln präferiert Prönneke Novaminsulfon, unter den mittelstarken Opioiden Tilidin und unter den starken Opioiden Hydromorphon. In der terminalen Sterbephase können orale Opioide einfach auf parenterales Morphin umgestellt werden. Keinesfalls dürfen Opioide bei einem Sterbenden abgesetzt werden, weil er dann zusätzlich durch den Opiatentzug belastet würde. Gegen neuropathische Schmerzen bietet Pregabalin eine gute Therapiemöglichkeit. Gegen Luftnot bei opioidnaiven Patienten kann Morphin in kleinen Dosen eingesetzt werden, weil die Atemdepression zu einer effektiveren Atmung führt und so die Angst vermindert wird. Zur Anxiolyse seien Lorazepam und Midazolam geeignet. Bei Todesrasseln reduziert Glycopyrroniumbromid die Schleimbildung.

Gegen Diarrhö kann Opiumtinktur erfolgreich eingesetzt werden. Bei Verstopfung empfiehlt Prönneke Laxoberal^® oder Dulcolax^® , während Macrogole kaum für Patienten geeignet sind, die ohnehin nur noch wenig trinken. Das tumorinduzierte chronische inflammatorische Syndrom bei Sterbenden kann mit Dexamethason in steigender Dosierung unterdrückt werden.

In weiteren Vorträgen ging es um ausgewählte Indikationen mit besonderer Bedeutung für ältere Patienten: typische Augenerkrankungen, Gelenkerkrankungen, Schlafstörungen, Inkontinenz und Schlaganfälle. Berichte über diese Vorträge finden Sie in der nächsten Ausgabe der DAZ.

Fortbildungskongress in Bad Zwischenahn fest etabliert

Mit erstmals über 300 Teilnehmern hat sich der Kongress als landesweites Fortbildungsangebot fest etabliert. Er findet in zweijährigem Rhythmus jeweils in den Jahren ohne Niedersächsischen Apothekertag statt. Nachdem bei den früheren Veranstaltungen Erkrankungen im Kindesalter und im jüngeren bis mittleren Erwachsenenalter angesprochen wurden, ging es diesmal in acht sehr informativen Vorträgen um "Lebensqualität bis ins hohe Alter".

Bei der Eröffnung des Kongresses betonte Magdalene Linz, Präsidentin der Apothekerkammer Niedersachsen, die große Bereitschaft der Apotheker zu regelmäßiger Fortbildung, die sich in den Anmeldungszahlen zeige. Die "Pflicht zur Fortbildung, die keine Fortbildungspflicht ist", werde von den Apothekern ernst genommen. Dies sei auch ein gutes Signal an die Politik.