Nur ein paar Pickel? Gut beraten bei Akne

Pickel ist ein Begriff aus der Umgangssprache, der "kleine spitze Erhebungen der Haut" bezeichnet. In der medizinischen Terminologie handelt es sich hierbei um Komedonen ("Mitesser"), Papeln (Knoten) oder Pusteln ("Bläschen"). Bei einem Hautbild mit vermehrten Komedonen, Papeln und der Neigung zu Entzündung dieser Knötchen spricht man von Akne (Acne vulgaris). Ein paar Pickel sind noch auf die leichte Schulter zu nehmen, aber Akne ist eine ernst zu nehmende Erkrankung, da sie einen hohen Leidensdruck erzeugt und bei nicht ausreichender Behandlung Gefahr besteht, dass entstellende Narben zurückbleiben. Akne ist die häufigste Hauterkrankung überhaupt und tritt vorwiegend bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen als Acne vulgaris (siehe Tabelle 1) auf.

In der Regel beginnt die Akne um den Beginn der Pubertät, erreicht ihren Höhepunkt in der Jugendzeit und verschwindet aus noch unbekannten Gründen bis zum 25. Lebensjahr. Bei einem milden Verlauf ohne schwere Entzündungszeichen reichen eine angemessene Hautpflege und Informationen über den Umgang mit der Krankheit aus. Ca. 30% der Betroffenen benötigen allerdings eine ärztliche Behandlung, um die Erkrankungszeit möglichst unbeschadet – das heißt ohne Narbenbildung – zu überstehen.

Ursachen der Acne vulgaris

Akne entsteht durch mehrere miteinander in Beziehung stehende Vorgänge:

• Vermehrte Talgproduktion (Seborrhö)
• Umstellung des hormonellen Gleichgewichts in der Pubertät
• Veränderung der Verhornung im Talgdrüsenausführungsgang (Hyperkeratose)
• Vermehrung von bestimmten Bakterien (Propionibacterium acnes) und
• Entzündungsvorgängen.

Unsere Haut produziert regelmäßig Talg (Sebum) in kleinen talgproduzierenden Drüsen. Diese bestehen aus traubenförmig aufgebauten Drüsenläppchen, in denen die Talgdrüsenzellen (Sebozyten) sitzen (siehe "Schnitt durch die Haut"). Sie entlassen regelmäßig Sebum (bestehend aus Fetten und Wachsen) in den Ausgang der Drüse. Es fließt von dort im Follikelkanal nach oben und verteilt sich gleichmäßig auf der Haut, um die Haut geschmeidig zu halten und sie zu schützen.

Die Talgdrüsenaktivität wird unter anderem durch Hormone, vor allem durch Androgene, gesteuert. Die Umstellung des hormonellen Stoffwechsels in der Pubertät führt dazu, dass die Talgdrüsen unserer Haut unter Androgeneinfluss vermehrt Talg produzieren. Bei Aknepatienten ist der Testosteronspiegel meist normal hoch, die Talgdrüsen und Follikelzellen reagieren jedoch offensichtlich nicht auf die absolute Menge, sondern auf den Anstieg der Androgenkonzentration mit einer gesteigerten Aktivität.

Solange die Ausführungsgänge frei sind, führt eine vermehrte Talgproduktion allein nur zum Hautbild der "fettigen Haut", aber noch nicht zu Akne. Als weiterer Faktor kommt an dieser Stelle eine gestörte Verhornung im Talgdrüsenausführungsgang (Hyperkeratose) hinzu. Dadurch kommt es zu einer Verengung und schließlich zu einem Verschluss des Follikelkanals. Dieser Verschluss lässt sich mikroskopisch als Mikrokomedo erkennen, der sich dann in offene oder geschlossene Mitesser und entzündete Papeln und Pusteln entwickeln kann.

Denn der Verschluss des Talgdrüsenausführungsgangs erlaubt es jetzt den Propionibakterien, sich übermäßig zu vermehren. Deren Stoffwechselprodukte wiederum führen zu Entzündungsreaktionen im Gewebe.

Offene Komedonen (Blackheads) fallen wegen ihrer Färbung häufig auf und stören die Ästhetik. Gefährlicher sind jedoch die geschlossenen Komedonen (Whiteheads). Brechen sie auf, geben sie entzündungsfördernde Stoffe in das umliegende Gewebe ab. Innerhalb von 24 Stunden kann sich ein schmerzhaftes, mehrere Tage lang bestehendes entzündliches Knötchen, eine so genannte Papel entwickeln. Bildet sich im verschlossenen Talgdrüsenkanal Eiter, so entsteht eine Pustel.

Wenn die Entzündung weitere Hautschichten ergreift, besteht die Gefahr, dass sich auch Zysten und Fistelkomedonen, bestehend aus mehreren offenen Komedonen, bilden. Diese letzten Hauterscheinungen heilen häufig mit Narbenbildung aus. Mit einer frühzeitigen und konsequenten Behandlung kann versucht werden, diese zu verhindern.

Die richtige Hautreinigung und Pflege

Das Hautbild der Akne mit ihren Mitessern wird häufig als "unreine Haut" oder "Hautunreinheit" bezeichnet. Was liegt näher, als sich als erstes um die richtige Hautreinigung zu kümmern (siehe auch Aknemythen Tab. 2).

Zur Reinigung eignen sich pH-neutrale Seifen oder Waschsyndets, die regelmäßig z. B. zweimal täglich angewendet werden sollten. Alkoholische Hautwässer (z. B. mit Tioxolon Stepin Cosmetique^®) können leicht desinfizierend wirken. Abrasiva und Peeling-Substanzen können den Verhornungszustand der Haut verbessern.

Eine übermäßige Reinigung mit alkalischen Waschsubstanzen entfernt zwar Sebum auf der Haut, aber nicht in den Talgdrüsen. In Folge kommt es zu einer Verringerung der Schutzschicht, zu einer vermehrten Infektanfälligkeit für Hautentzündungen und schließlich auch zu einer verstärkten Talgproduktion.

Zur regelmäßigen Hautpflege eignen sich fettfreie Gele, fettarme Lotionen und leichte O/W-Cremes.

Selbstbehandlung oder ärztliche Therapie?

Sobald Mitesser und Papeln in größerer Zahl und größerer Verbreitung auftreten, ist es sinnvoll, zur Abklärung und Therapieentscheidung einen Dermatologen aufzusuchen. Je früher eine Therapie beginnt, um so größer ist die Chance, dass sich die Erkrankung in Grenzen halten lässt und keine Narben hinterlässt.

Je nachdem, welche Ursachen beim jeweiligen Patienten im Vordergrund stehen, können Arzneimittel eingesetzt werden, die regulierend auf die Talgproduktion oder auf die Verhornungsstörung einwirken, die antibakteriell oder antientzündlich wirken.

Eine moderne Aknetherapie kann

• schon nach wenigen Wochen die Schwere der Akne sichtbar mindern,
• das Risiko einer späteren Narbenbildung vermindern oder gar vermeiden,
• den Akneverlauf deutlich verkürzen,
• das Aussehen verbessern,
• die betroffenen Patienten "zufriedener und glücklicher" machen.

Wichtig ist, dass alle Therapeutika regelmäßig und großflächig angewendet werden und nicht etwa "nach Bedarf" nur auf entzündete Hautstellen oder auf einzelne Papeln. Die Anwendung erfordert Ausdauer und Geduld. Eine Therapie dauert mindestens zwölf Wochen, erste Erfolge zeigen sich nach drei bis vier Wochen und die Behandlung ist zum Erhalt des Hautzustands beizubehalten, auch wenn die Beschwerden nachlassen.

Behandlung von außen …

Retinoide. Mittel der ersten Wahl bei der lokalen Therapie sind die Retinoide. Zur Verfügung stehen Tretinoin (Vitamin-A-Säure, Cordes VAS^® Creme, Airol^® Creme oder Lösung), Isotretinoin (Isotrex^® Gel oder Creme) und Adapalen (Differin^® Gel oder Creme). Retinoide normalisieren Wachstum und Teilung von Haut- und Schleimhautzellen und wirken so regulierend auf Verhornungsstörungen, keratolytisch und zusätzlich entzündungshemmend (vor allem Adapalen). So richten sie sich besonders gegen Komedonen und verhindern die Neubildung von Mikrokomedonen.

Die Anwendungsempfehlung ist für alle drei Wirkstoffe gleich: zu Beginn einmal täglich möglichst abends dünn auftragen. Die Wirksamkeit kann nach zwölf Wochen beurteilt werden. In der Erhaltungsphase reicht eine Anwendung zwei bis dreimal wöchentlich.

In den ersten Wochen der Therapie kann es wegen der entzündlichen Umwandlung der Komedonen zum "Aufblühen" der Akne und zu vermehrten Hautreizungen kommen. Die Behandlung ist jedoch konsequent weiterzuführen, die Hauterscheinungen klingen nach einiger Zeit ab. Zu Beginn sollten wegen der besseren Verträglichkeit keine weiteren Externa verwendet werden. Kontraindikationen sind 1. Trimenon der Schwangerschaft, akute Dermatitis, Ekzem oder Rosacea, Anwendung auf Schleimhäuten oder offenen Wunden.

Retinoide eignen sich zur Kombination mit Benzoylperoxid, topischen Antibiotika und systemischer Antibiose.

Benzoylperoxid (BPO, Sanoxit^® , Akneroxid^® , Aknefug-Oxid^® mild 3%, 5%, 10%) wird schon seit den 1950er Jahren in der Aknetherapie eingesetzt, gilt aber immer noch als ein sehr guter und wirksamer Arzneistoff, während z. B. Resorcin und Schwefel in der Zwischenzeit nicht mehr empfohlen werden. Er ist einer von wenigen apothekenpflichtigen Wirkstoffen in der Aknetherapie, deshalb wird es gerne in der Selbstmedikation verwendet. Seine optimale Wirkung entfaltet er jedoch nur in der ärztlichen Kombinationstherapie mit Retinoiden.

Seine Wirkung beruht hauptsächlich darauf, die Propionibakterien abzutöten, ohne Resistenzentwicklung zuzulassen. Da sich die antibakterielle Wirkung des Benzoylperoxids gut mit der anti-komedogenen Wirkung der Retinoide ergänzt, ist es ein idealer Kombinationspartner zum Beispiel für das Adapalen. Es darf jedoch nicht gleichzeitig auf die Haut aufgetragen werden, sondern zeitlich versetzt.

BPO-haltige Präparate müssen mit Sorgfalt verwendet werden, da sie eine bleichende Wirkung auf Haare und Kleidung haben.

Es wird ein- bis zweimal täglich angewendet. In Abhängigkeit von der Konzentration kann es zu Austrocknung der Haut, Rötung und Schuppung während der ersten zwei bis vier Wochen kommen. Kontraindikationen sind atopische Haut. Nur mit strenger Indikationsstellung sollte es in Schwangerschaft und Stillzeit verwendet werden.

Azelainsäure (Skinoren^® Creme oder Gel) wirkt schwächer antimikrobiell als Benzoylperoxid, dafür jedoch besser keratolytisch. Bei milden Verlaufsformen eignet es sich zur Monotherapie. Es wird auch von Atopikern vertragen. Eine Besserung ist nach ca. vier Wochen zu beurteilen. • lokale Antibiotika. Die Anwendung lokal angewandter Antibiotika ist auf vier bis sechs Wochen festzusetzen. Eine zu kurze oder zu lange Therapie kann Resistenzen fördern. Die Anwendung erfolgt meist im Anschluss an eine Vorbehandlung mit einem Keratolytikum (z. B. Salicylsäure), um das Risiko einer Resistenzentwicklung zu verringern.

… und innen bei schweren Verlaufsformen

• Retinoide. Bei schweren und sehr schweren Fällen der Akne kommt eine systemische Therapie mit Retinoiden in Frage. Isotretinoin wirkt systemisch gegeben nicht nur keratolytisch, sondern auch regulierend auf die Talgproduktion und antientzündlich. Durch die Hemmung der Talgproduktion trocknet die Haut allerdings oft stark aus, was zu Rötungen, Juckreiz und Hautirritationen führt.

Aufgrund zahlreicher Nebenwirkungen wie Leberfunktionsstörungen und Blutbildveränderungen dürfen Retinoide nur unter regelmäßiger ärztlicher Kontrolle eingesetzt werden. Besondere Vorsicht gilt für Frauen im gebärfähigen Alter. Sie dürfen Retinoide nur dann einnehmen, wenn sie sichere Verhütungsmaßnahmen anwenden. Diese sichere Kontrazeption muss bei Isotretinoin einen Monat nach der Behandlung, bei Acitretin zwei Jahre nach der Behandlung fortgesetzt werden, um Missbildungen beim Neugeborenen auszuschließen. Zur Sicherheit gibt es spezielle Abgaberichtlinien bei der Behandlung von Frauen (siehe Kasten). Aus den gleichen Gründen darf unter einer Therapie und bis zu einem Monat nach einer Therapie kein Blut gespendet werden.

• Antibiotika. Bei stark entzündlichen Verlaufsformen der Akne, das heißt bei Auftreten zahlreicher Papeln und Pusteln, ist eine systemische Antibiose indiziert. Verwendet wird meist Minocyclin (Klinomycin^®). Bei innerlicher Gabe wirken Antibiotika meist stärker und schneller als in der externen Anwendung. Nebenwirkungen sind die einer typischen Antibiotikatherapie, z. B. Magen-Darm-Beschwerden. Zu beachten sind Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, hier vor allem mit Kontrazeptiva. Problematisch ist wieder die Gefahr einer Resistenzentwicklung. Eine Therapiedauer beträgt hier ein bis zwei Monate, falls notwendig auch länger.

• Hormonpräparate. Hormontherapie mit Antiandrogenen kann bei Frauen ab 16 Jahren mit schwerer Akne durchgeführt werden. Die Therapiedauer beträgt mindestens ein Jahr. Bei weiblichen Patienten sind bei manchen Formen der Akne Antibabypillen, die hohe Anteile von Estrogen bzw. Gestagen enthalten, wirksam. Diese Stoffe blockieren die Bildung des auch bei Frauen vorhandenen männlichen Hormons Testosteron. Die Blockade des Testosterons bewirkt hauptsächlich eine Normalisierung der Talgproduktion und in gewissen Maße auch der Verhornungsstörung. Obwohl Hormonpräparate in geeigneten Fällen sehr gut wirken, besteht der Nachteil, dass es etwa zwei bis drei Monate dauert, bis die Wirkung einsetzt, dann jedoch wird die Talgdrüse ganz entscheidend in ihrer Überaktivität gebremst.

_{Quelle Arnold, I.: Therapie der Acne vulgaris. Schweiz Med Forum (6) 576 – 582 (2006). Binder: Evidenzbasierte Aknetherapie, Spectrum Dermatol. 02/08. www.medmedia.at/medien/spectrumdermatologie/artikel/2009/01/6411_02-08_Evidenzbasierte_Aknetherapie.php (abgerufen am 21.03.2010) Informationsportal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG): www.derma.de Kägi, Bindschedler, Itin: Orales Isotretinon zur Behandlung schwerer Acne vulgaris. Schweiz Med forum (8): S. 98 – 99 (2008). Lennecke et al.: Therapie-Profile für die Kitteltasche, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart (2006).}

Anschrift der Verfasserin 

Apothekerin Dr. Kirsten Lennecke, Im Osterhöfgen 8, 45549 Sprockhövel