Neue Klassifikationskriterien für die rheumatoide Arthritis

Die rheumatoide Arthritis (RA) – auch (primär) chronische Polyarthritis (PcP, cP) genannt – ist die häufigste entzündlich-rheumatische Erkrankung. Rund 1% der Bevölkerung leidet an ihr, Frauen zwei- bis dreimal häufiger als Männer. Die Erkrankung kann in jedem Alter beginnen, am häufigsten zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr sowie jenseits des 60. Lebensjahrs.

Erste Symptome sind vorübergehende Gelenkschmerzen und -schwellungen, v. a. in den Fingergrundgelenken. Hinzu kommen ausgeprägte Druckschmerzen aller Fingergelenke beim Händedruck (Begrüßungsschmerz) und Kraftlosigkeit der Hände. Im gesamten Krankheitsverlauf ist eine morgendliche Steifigkeit der Gelenke typisch. Die Gelenkschmerzen treten häufig symmetrisch auf. Im Verlauf werden Gelenke zerstört und in erster Linie die Hände stark deformiert. Neben den Gelenken können aber auch Schleimhäute, Sehnenscheiden, Gefäße, Haut und innere Organe befallen sein (s. Kasten).

Die Prognose hängt von einer frühzeitigen adäquaten Therapie ab. Sie sollte spätestens vier Monate nach Krankheitsbeginn einsetzen. Ansonsten kann die rheumatoide Arthritis die Lebenserwartung um fünf, bei Frauen sogar um bis zu 15 Jahre verringern.

Problem: späte Diagnose

So wichtig eine frühe Diagnose ist, so schwierig ist sie oft: Die klinischen Zeichen sind unspezifisch, das Labor und bildgebende Verfahren zeigen keine eindeutigen Befunde. So weist im ersten Jahr der Krankheit nur die Hälfte der Patienten erhöhte Entzündungswerte auf. Auch Röntgenbilder sind oft noch unauffällig. Der Rheumafaktor, IgM-Autoantikörper gegen körpereigene IgG (vgl. DAZ 2009, Nr. 36, S. 52 – 53), ist nur bei 50% der Patienten nachweisbar. Zudem lässt sich der Rheumafaktor mit zunehmendem Lebensalter auch bei 20% der gesunden Menschen nachweisen, was die Aussagekraft weiter beeinträchtigt. Zur Diagnose werden auch CCP-Antikörper (Antikörper gegen cyclische citrullinierte Peptide, ACPA) herangezogen. Diese Antikörper sind in den letzten Jahren fester Bestandteil der Rheuma-Diagnostik geworden und bei rund 70% der Patienten nachweisbar.

Therapeutisches Fenster

Die Chancen auf einen optimalen Therapieerfolg sinken mit zunehmender Dauer der entzündlichen Prozesse und späterem Beginn einer Therapie. Dank neuer Behandlungsmethoden und -strategien gelingt es im günstigsten Fall, die Symptome der rheumatoiden Arthritis vollständig zu unterdrücken, die entzündliche Gelenkzerstörung zu verlangsamen und oft vollständig zu verhindern. Das therapeutische Fenster (window of opportunity) für einen optimalen Therapiebeginn ist 12 bis 16 Wochen nach Krankheitsbeginn "offen".

Oft jedoch gehen Patienten innerhalb dieser Zeitspanne nicht zum Arzt. Sei es, dass die Beschwerden nur leicht sind oder als "Alterserscheinung" angesehen werden, sei es aus Angst vor der Diagnose. Hier wären Hinweise von kompetenter Seite wünschenswert, dass es sich um eine rheumatoide Arthritis handeln könne und dass eine frühe Therapie schnell helfe und Folgeschäden verhindere.

Auch nach einem Arztbesuch vergeht häufig noch Zeit bis zu einer Diagnose oder Überweisung an einen Rheumatologen. Eine intensivere Diagnostik, konsequentere Verlaufskontrolle, frühzeitigere Überweisung und weniger Abwarten würde die Lebensqualität vieler Patienten verbessern. Aber Realität in Deutschland ist: Der Zeitraum vom Beginn der Erkrankung bis zur Erstvorstellung beim Rheumatologen beträgt durchschnittlich 21 Monate.

Mangelhafte Versorgung

Die Situation ist für Patienten und Ärzte nicht zufriedenstellend. Möchte sich ein Patient behandeln lassen, muss er zudem in Schwerpunktpraxen und Rheumakliniken mit Anmeldefristen bis zu mehreren Monaten rechnen. Solche Versorgungsdefizite haben 2004 eine Enquete-Kommission in Nordrhein-Westfalen auf den Plan gerufen. Im Abschlussbericht der Kommission wurden die Ursachen für die mangelhafte Situation einerseits mit den Versorgungsstrukturen erklärt, andererseits seien die Versorgungsprozesse und -abläufe innerhalb des komplexen, multidisziplinär und interdisziplinär angelegten rheumatischen Versorgungsnetzwerks unzureichend. Das Gleiche gelte für die finanzielle Ausstattung für die Leistungserbringung. Diese Situation verlangt nach neuen Versorgungsmodellen. Vor allem die frühe Arthritis sollte im Zentrum der Forschungsaktivität stehen, da ihre Behandlung die besten Erfolge erzielt.

Klassifikationskriterien

Eine Hilfe für frühe und gesicherte Diagnosen sind durch Studien untermauerte Kriterienkataloge. Die Kriterien umfassen anamnestische und körperliche Befunde, Laborwerte und bildgebende Verfahren. Durch Studien statistisch gesichert gilt eine Diagnose z. B. als wahrscheinlich bei fünf von neun erfüllten Kriterien und als sicher z. B. bei sieben.

Basis solcher Kriterienkataloge sind oft Klassifikationskriterien, die Forschern dazu dienen, eine bestimmte Krankheit zu definieren. Diese Kataloge sind primär nicht als Diagnoseleitfaden gedacht, können aber u. U. mit Ergänzungen als solche genutzt werden.

Bisher gelten für die rheumatoide Arthritis die Klassifikationskriterien, die 1987 von der ACR (ehemals American Rheumatism Association, jetzt American College of Rheumatology) festgelegt wurden. Sie umfassen sieben Kriterien:

1. Morgensteifigkeit der Gelenke für mindestens eine Stunde,

2. Entzündung in mindestens drei Gelenkregionen,

3. Arthritis der Hand,

4. symmetrische Arthritis: Beteiligung gleicher Gelenkregionen auf beiden Körperhälften,

5. Rheumaknoten: subkutane Knoten über Knochenvorsprüngen oder in Gelenknähe,

6. Nachweis von Rheumafaktoren im Blut,

7. radiologische Veränderungen.

Treffen mindestens vier dieser Kriterien bei einem Patienten zu, wird eine "definitive rheumatoide Arthritis" diagnostiziert.

Forscher bemängeln allerdings, dass Patienten diese Kriterien häufig erst erfüllen, wenn ihre Erkrankung fortgeschritten ist und bei einigen Patienten schon Gelenkschäden aufgetreten sind. Die Kritik lautet zum Einen, dass damit die Möglichkeit zu einer effektiven Therapie in einem frühen Stadium der Krankheit verpasst wird, zum Anderen kann die Krankheit in ihrem frühen Verlauf nicht studiert und neue Heilungsmethoden nicht entwickelt und getestet werden.

Aktuelle Studien

In den letzten Jahren wurden neue Therapiemöglichkeiten für die RA erforscht. Neue Erkenntnisse zur Krankheitsentstehung und die Entwicklung von biotechnologisch hergestellten Medikamenten helfen, selbst schwere Krankheitsbilder erfolgreich zu therapieren.

Die Pharmakotherapie wird im Regelfall mit einem Basistherapeutikum (DMARD = Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug) wie Leflunomid oder – vor allem in den letzten Jahren – Methotrexat eingeleitet, gelegentlich kombiniert mit niedrig dosierten Corticoiden.

Wie die schwedische SWEFOT-Studie (vgl. DAZ 2010, Nr. 15, S. 40 – 41) ergab, zeigen bereits die ersten Behandlungsmonate, wer auf eine Monotherapie gut anspricht. Dies ist bei 30% der Betroffenen der Fall. Schlägt Methotrexat gut an, verzichtet man in der Regel auf zusätzliche Medikamente. Dadurch werden unerwünschte Wirkungen und unnötige Therapiekosten vermieden. Bei den Patienten, die auf eine Monotherapie nur unzureichend reagieren, folgt nach den ersten Monaten die Kombination der konventionellen Standardsubstanz Methotrexat mit anderen Wirkstoffen.

Verschiedene Studien befassten sich mit der Erforschung neuer Therapieansätze und testeten vor allem monoklonale Antikörper. Dabei wurden z. B. in Doppelblind-Studien der einen Patientengruppe eine Wirkstoffkombination verabreicht, die zweite Gruppe erhielt neben Methotrexat ein Placebo.

Neben den monoklonalen Antikörpern Adalimumab, Etanercept und Infliximab ist seit 2009 der Interleukin-6-Blocker Tocilizumab (Handelsname Actemra^®) in Europa zugelassen. In der entsprechenden Studie konnte bewiesen werden, dass der Wirkstoff die Symptome im Vergleich zur Kombinationstherapie mit einem Placebo deutlich verringert.

Die COMET-Studie (Combination of Methotrexate and Etanercept in Active Early Rheumatoid Arthritis) setzte sich letztes Jahr als erste große klinische Untersuchung die Remission der Krankheit als Zielkriterium. Nach dem ersten Jahr der Testphase konnte bereits eine signifikante Überlegenheit der Kombination von Methotrexat und Etanercept festgestellt werden. Unter anderem verringerte die kombinierte Gabe die Zunahme von radiologisch sichtbaren entzündlichen Gelenkzerstörungen. Gleichzeitig nahmen die Nebenwirkungen nicht zu.

Der kurze Einblick in die Forschungsaktivitäten zeigt, dass neue Medikamente und Therapiekonzepte die therapeutischen Möglichkeiten bei rheumatoider Arthritis stark verbessern.

Neue Entwicklungen – neue Kriterien

Aus diesem Grund begann die ACR 2008 ein Kooperationsprojekt mit dem EULAR, um nach über 20 Jahren neue Klassifikationskriterien zu entwickeln. Das ehrgeizige Projekt begann in der ersten Phase am EULAR mit der Datenauswertung von Patienten mit früher Arthritis. Ziel war es, festzustellen, welche Faktoren bei Erkrankten darauf hindeuteten, eine definitive rheumatoide Arthritis zu entwickeln. Zudem war diese empirische Datensammlung essenziell für die wissenschaftliche Glaubwürdigkeit der Studie, wie der Leiter dieser Projektphase, Dr. Daniel Aleatha, betonte. Anschließend wurde ermittelt, welche Faktoren dafür verantwortlich sind, dass Patienten Gelenkschäden entwickeln. Denn chronische Gelenkschäden galten lange Zeit als Erkennungsmerkmal einer rheumatoiden Arthritis, sollten durch eine frühere Diagnose aber zukünftig deutlich verringert oder verhindert werden.

Zur Festlegung dieser Faktoren zog das ACR in einer zweiten Phase führende Spezialisten zu Rate. Das Ergebnis ist ein Konsens aus wissenschaftlicher (Grundlagen-)Forschung und den Erkenntnissen von praktizierenden Experten.

Die dritte Phase vereint die Erkenntnisse der ersten beiden Phasen. Das Forscherteam entwickelte ein Bewertungssystem für die Klassifikation und bestimmte die entscheidenden Faktoren, die die Krankheit definieren.

Nach mehrjähriger Forschung und mehrfachen Abstimmungsprozessen legte das Spezialistenteam um Dr. Gillian Hawker von der Universität Toronto den neuen Kriterienkatalog vor.

Zielgruppe sind Patienten, die mindestens an einem Gelenk Zeichen einer Synovitis aufweisen, ohne dass eine andere Diagnose, z. B. Lupus erythematodes oder Gicht, sichergestellt werden kann.

Die Befunde des Rheumatologen werden in vier kurzen Frageblöcken festgehalten und in Punkte umgerechnet (s. Kasten). Ab sechs von maximal zehn Punkten wird die Diagnose "definitive rheumatoide Arthritis" gestellt.

Die neue Klassifikation fragt in Block A nach der Zahl der Gelenke, die von einer Synovitis befallen sind. Für die Auswertung von Block B benötigt der behandelnde Arzt die serologischen Befunde für den Rheumafaktor ACPA (Anti citrullinated peptide/protein antibodies).

Block C erfasst die Entzündungsparameter CRP (C-reaktives Protein) und BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit), Block D die Dauer der Symptome.

Weggefallen ist das Kriterium eines symmetrischen Gelenkbefalls und der radiologische Nachweis von Erosionen an den Gelenken, da diese im Frühstadium oft nicht vorhanden sind.

In Praxistests hat die Forschergruppe festgestellt, dass der Kriterienkatalog die Abgrenzung von anderen entzündlichen Gelenkerkrankungen wie der Lyme-Arthritis erschwert. Aus diesem Grund nennen sie ihre Arbeit bewusst eine Klassifikation und bezeichnen sie nicht als Diagnose-Kriterien. Ärzte sollen sich im Zweifelsfall, so die Forscher, über die Kriterien hinwegsetzen.

Die Fachleute warnen auch Patienten davor, die Leitlinien als Mittel zur Selbstdiagnose zu missbrauchen. Dennoch unterstützen die Kriterien die Ärzte, zumindest den Verdacht auf eine rheumatoide Arthritis früher zu stellen und, in Anbetracht der prognostischen Bedeutung einer frühen spezifischen Therapie, den Weg zu einer endgültigen Diagnose konsequent zu verfolgen.

Die Ergebnisse von A – D werden addiert. Ab 6 Punkten liegt eine definitive rheumatoide Arthritis vor

Therapie

Die Therapie zielt darauf ab, die Schmerzen zu lindern, die Entzündungen und Schäden an den Gelenken zu stoppen und die Beweglichkeit zu erhalten. Der Rheumatologe muss für jeden Patienten die richtige Balance finden zwischen ausreichend intensiver Therapie und möglichst geringen Nebenwirkungen und anderen Einschränkungen.

Als Maßstab der Behandlung gilt stets der Erhalt der Lebensqualität und die Möglichkeiten für den Patienten, seinen Alltag so normal wie möglich weiterzuführen.

Die Behandlung besteht von Anfang an aus einer medikamentösen Basistherapie und einer Bewegungstherapie.

Medikamente. Die Betroffenen werden meistens frühzeitig mit einer Kombination aus nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) und einem Basistherapeutikum behandelt. Als Basistherapeutikum werden Methotrexat, Sulfasalazin, Chloroquin, Leflunomid und die Goldsalzpräparate Auranofin und Natriumaurothiomalat verwendet. Unverträglichkeiten und fehlende Wirkungen bedeuten für Patienten und Ärzte allerdings häufig, dass das "richtige" Basistherapeutikum erst beim zweiten oder dritten Versuch gefunden wird.

Für den Zeitraum bis zum Wirkungseintritt der Basistherapie ist oft eine vorübergehende Corticoid-Therapie hilfreich.

Die Basistherapie ist in der Regel eine Dauermedikation. Die Dosis wird durch engmaschige klinische und laborchemische Untersuchungen eingestellt.

Akute Schübe werden idealerweise früh erfasst und mit einer Erhöhung der Basismedikation und, je nach Schwere der Entzündung, mit NSAR und Corticoiden abgefangen.

Insgesamt erfordert die Therapie eine hohe Compliance. Neben Verständnis für die Beschwerden und Sorgen ist die Aufklärung über die Bedeutung und Chancen der Therapie ein wesentlicher prognostischer Faktor dafür, dass der Patient "durchhält".

Physiotherapie. Bei rheumatischen Erkrankungen ist Bewegung zum Erhalt der Beweglichkeit essenziell. Die Patienten müssen sich dabei nicht schonen. Gute Erfolge bringt eine Kombination von Kraft- und Ausdauertraining von etwa zwei Stunden dreimal wöchentlich. Ein solches Training beugt Versteifungen, Fehlhaltungen und Fehlstellungen vor und vermeidet ungünstige Schonhaltungen. Bei nicht mehr vollständig zu korrigierenden Veränderungen kann das Einüben von kompensierenden Bewegungsabläufen helfen. Insgesamt dient die Steigerung der Muskelkraft der Gelenkstabilisierung.

Ergänzend oder in fortgeschrittenen Stadien können weitere physikalische Therapien eingebunden werden. Sie lindern Gelenkschmerzen und wirken entzündungshemmend. Bewährt sind Wärme- und Kälteanwendungen. Letztere sind bei akuten Gelenkentzündungen indiziert. Die Kälte blockiert die Schmerzrezeptoren in der Haut und verringert die Schmerzweiterleitung in den Nervenfasern. In beschwerdefreien Intervallen empfinden viele Wärme als angenehm und bewegungsfördernd.

Einige elektrotherapeutische Methoden wie Nerven- oder Muskelstimulation dienen der Wiedergewinnung verlorener Funktionen bei Nervenschädigungen als Folge abgelaufener Entzündungsprozesse.

Ergotherapie hat bei der Behandlung rheumatologischer Erkrankungen einen hohen Stellenwert. In Schulungen klärt der Ergotherapeut über richtiges Verhalten und Hilfsmittel zum Schutz der Gelenke und Kompensation verlorengegangener Funktionen auf. Mit gezielten Übungen lernen Betroffene das richtige Verhalten und den Umgang mit Hilfsmitteln.

Ausblick

Die Forschung an Therapiemethoden der häufigsten rheumatischen Erkrankung hat in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht. Die Festlegung der neuen Klassifikationskriterien beschleunigt diesen Prozess. Die Leiterin des Forschungsteams des ACR, Dr. Gillian Hawker, möchte als nächstes neue Diagnosekriterien für die rheumatoide Arthritis erarbeiten, mit denen Rheumatologen die Krankheit zweifelsfrei diagnostizieren können.

_{Quellen ACR-EULAR: The 2010 ACR-EULAR Classification Criteria For Rheumatoid Arthitis. http://www.rheumatology.org/practice/clinical/classification/ra/ra_2010.asp Emery, P. et al. Clinical Remission, Radiographic Non-Progression, And Normalized Function With The Combination Of Etanercept And Methotrexate In The Treatment Of Early Active Rheumatoid Arthritis: 1-Year Results Of The COMET Trial. Abstract OP-0008; EULAR, 12. Juni 2008 http://www.rheuma-online.de/aktuelles/news/specials/versorgungsmanagement-ra/ueber-rheumatoide-arthritis. html http://www.eurekalert.org/pub_releases/2010-08/w-nwo081010.php Schäffler, A. (Hrsg.): Gesundheit heute, 2. Aufl. 2009, Deutscher Apotheker Verlag, Stuttgart SWEFOT: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT00764725}

Autoren

Hans Reuter, Martina Schramm 
Schäffler & Kollegen, Augsburg 
www.schaeffler.cc