Der alltägliche Wahnsinn

Prozedere mit Rabattarzneimitteln

Um ein Rezept bearbeiten zu kön-nen, muss zuerst die Kassennummer der betreffenden Krankenkasse oder die des eventuell bestehenden Hausärztevertrags in den Rezeptmodus des PC eingegeben werden. Dann wird geprüft, ob die verordneten Arzneimittel vorrätig sind, je nach Krankenkasse (154, Stand: 1. Juli 2011) muss man die entsprechenden, zwischen den Herstellern und Krankenkassen vereinbarten Rabattarzneimittel heraussuchen. Sind diese nachweislich weder an Lager noch beim Großhandel verfügbar, dürfen diese durch andere verfügbare Rabatt- oder auch durch preisgünstige Nichtrabatt-Arzneimittel ersetzt werden. Oft sind Rabattvertragsarzneimittel wegen Fehlplanung der Produktion nach kurzer Zeit außer Handel und über Monate nicht lieferbar! Vor allem nach Inkrafttreten neuer Rabattverträge wie z. B. am 1. Juni, ist die Lieferfähigkeit der Vertragsfirmen erschreckend schlecht. Das bedeutet, dass die Patienten zur Überbrückung ihrer Versorgung wieder "andere" Arzneimittel bekommen, was für die Compliance aus pharmazeutischer Sicht unerwünscht ist.

Demzufolge muss bei jedem Rezept zunächst ein Verkaufsvorgang simuliert werden, um herauszufinden, was theoretisch abgegeben werden sollte, um dann festzustellen, was tatsächlich abgegeben werden darf/kann.

Importquote beachten

Gleichzeitig muss auch die gesetzlich vorgeschriebene (Re-)Importquote (15/15-Regel) erfüllt werden. Das heißt, wenn ein Händler das verordnete Arzneimittel aus dem Ausland für 15 Euro oder 15% billiger anbietet, muss dieses geliefert und jetzt auch noch der gesetzliche Herstellerrabatt berücksichtigt werden. Es reicht also nicht mehr aus, die Verkaufspreise von Original und Import zu vergleichen, sondern es muss sowohl beim Originalpreis als auch bei dem Importpreis der Herstellerrabatt ausgerechnet und abgezogen werden. Diese tatsächliche Preisdifferenz ist dann die neue Berechnungsgrundlage für die 15/15-Regel.

Die Lieferquote dieser Arzneimittel ist häufig sehr schlecht, unsicher und geht bei hochpreisigen Arzneimittel gegen Null. Ist die Belieferung eines Rabattarzneimittels oder eines (Re-)Importes nicht möglich, ist dies mit einer Sonder-PZN auf das Rezept aufzudrucken, zudem muss der Vorgang mit einer Nichtlieferfähigkeitsbescheinigung dokumentiert werden. Zusätzlich muss noch handschriftlich ein entsprechender Vermerk auf das Rezept aufgetragen und mit Namen abgezeichnet werden. Nur so kann man sich vor unberechtigten Regressen (100%-ige Zahlungsverweigerung der Krankenkasse) schützen! Werden namentlich (Re-)Importe verordnet, muss – auch wenn es sich nur um eine Preisdifferenz von wenigen Cent handelt – bei dem Großhandel oder dem Importeur nachgefragt werden, ob dieser und alle gleichpreisigen (Re-)Importe lieferbar sind. Sind solche nicht zu erhalten, kann nach Rücksprache mit dem verordnendem Arzt und einer Nichtverfügbarkeitsdokumentation mittels Sonder-PZN ein auch teurerer (Re-)Import abgegeben werden.

Von der Zuzahlung befreit?

Einige Arzneimittel sind zuzahlungsbefreit, manchmal nur bei bestimmten Krankenkassen oder wenn der vom Hersteller bestimmte Apothekenverkaufspreis unter 30% des Festbetrages liegt, andere – mit der gleichen Menge, dem gleichen Wirkstoff, der gleichen Stärke und Darreichungsform – nicht. Im Interesse des Patienten wird geprüft, ob es auch zuzahlungsbefreite wirkstoffgleiche Arzneimittel gibt. Bei einigen Rabattvertragsarzneimitteln ist die Zuzahlung vom Patienten zu verlangt, obwohl es auch zuzahlungsfreie, nicht rabattierte Arzneimittel gäbe.

Oft ist auch zweifelhaft, ob die Krankenkasse ein Arzneimittel überhaupt erstattet, da manche Arzneimittel nur bei bestimmten Indikationen und für bestimmte Altersgruppen wie z. B. Kinder verordnet werden dürfen. Diese sind in Ausnahmelisten aufgeführt.

An die Compliance denken

Hat der Patient eine Kundenkarte der aufgesuchten Apotheke, wird geprüft, welches der Arzneimittel er beim letzten Mal bekommen hat. Ein häufiger Wechsel irritiert den Patienten und ist für das Vertrauen in die Arzneimitteltherapie (Compliance) kontraproduktiv.

Laut Prof. Dr. G. Glaeske sind die Folgekosten der Falsch- oder Nichteinnahme durch Unkenntnis oder Verwechslungen durch den Patienten wahrscheinlich erheblich höher als die behaupteten Einsparungen der Krankenkassen durch Rabattverträge.

Die pharmazeutischen Checks

Die verordneten Wirkstoffe müssen nun z. B. auf mögliche Nebenwirkungen geprüft werden. Hinweise z. B. zu Magenunverträglichkeit oder möglichen Allergien an den Patienten sind für den Therapieerfolg wesentlich. Viele Apotheken machen bei eingeschriebenen Kunden mit Kundenkarten einen Interaktionscheck auf schon früher erworbene Arzneimittel. Ohne Kundenkarte sind nur Wechselwirkungen auf der aktuellen Verordnung feststellbar.

Liegen Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder auch Lebensmitteln vor, muss der Apotheker die Bedeutung der Interaktionen beurteilen und gegebenenfalls mit dem Arzt Kontakt aufnehmen. Ebenso muss auf Gegenanzeigen geachtet werden, ob das Arzneimittel z. B. für das Alter des Patienten überhaupt geeignet bzw. zugelassen ist, oder ob die vorgegebene Dosierungsmenge für die Grunderkrankung plausibel ist. Einige Wirkstoffe haben nur eine geringe therapeutische Breite (z. B. Phenprocoumon) oder werden je nach Galenik des Herstellers unterschiedlich freigesetzt z. B. Schilddrüsenhormone). In diesen Fällen würde ein Präparatewechsel eine Neueinstellung der Patienten bedingen. Hier muss der Apotheker seine pharmazeutischen Bedenken mittels einer Sonder-PZN aufdrucken und zusätzlich den Grund auf dem Rezept schriftlich dokumentieren und mit dem Namen abzeichnen.

Ist der Patient bei mehreren Ärzten, müssen die verschiedenen Medikationen abgeglichen werden, damit nicht z. B. mehrere ähnliche oder gleiche verordnete Schmerzmittel, Antibiotika usw. gleichzeitig abgegeben werden. Eine solche leitliniengerechte Beratung ist allerdings nur möglich, wenn der Patient oder sein Beauftragter entsprechende Sprachkenntnisse hat.

Dokumentationspflichten

Nun müssen die formellen Punkte geprüft werden, ob also alle vorgeschriebenen Angaben auf dem Rezept vermerkt bzw. korrekt sind: Name des Versicherten, Krankenkassen-Nr., Versicherten-Nr., Betriebstätten-Nr. der Praxis, Arztnummer, Arztstempel und Unterschrift des Arztes. Bei Krankenhausrezepten muss zudem der Namen des verordnenden Arztes leserlich aufgetragen sein.

Kassenrezepte müssen innerhalb 30 Tage in der Apotheke eingereicht werden, danach sind sie ungültig. Bei Betäubungsmittel ist die Gültigkeitsdauer sieben Tage.

Eine Überschreitung von nur einem Tag führt zur Vollretaxation, d. h. die Krankenkasse bezahlt nichts für das abgegebene, manchmal auch sehr teure Arzneimittel.

Von den vielen Retaxationen der Krankenkassen sind laut Landesapothekerverband Baden-Württemberg 50% nicht berechtigt. Hier wird seitens der Krankenkassen viel Zeit und Geld der Apotheken vernichtet, indem vor allem kleine formale Fehler bei der komplizierten Bearbeitung eines Rezeptes reklamiert werden.

Die lieben Ärzte

Von den Arztpraxen sind im Durchschnitt 10% der Rezepte falsch bedruckt, es kommt z. B. häufig vor, dass sich das Geburtsdatum des Patienten im Zuzahlungsfeld befindet. Bei ca. jedem vierten Rezept wird der Zuzahlungsmodus falsch bedruckt. Hier muss der Versicherte seine Zuzahlungsbefreiung vorlegen oder er muss sie nachliefern.

Oft sind die Softwareprogramme vieler Arztpraxen so rückschrittlich, dass verordnete Arzneimittel in den Apothekenprogrammen, die alle 14 Tage aktualisiert werden, gar nicht mehr gelistet sind. Da sich Ärzte offensichtlich nicht immer verpflichtet fühlen, ihre Software zu aktualisieren, bekommen die Apotheken manchmal Rezepte über Arzneimittel, die schon seit vier, fünf Jahren außer Handel sind. Auch hier muss eine Rücksprache mit dem Arzt erfolgen, für den Patienten ist ein neues Rezept anzufordern.

Arbeiten für die Kassen

Eine weitere "freiwillige" Leistung der Apotheken ist, das Inkasso der Rezeptzuzahlung für die Krankenkassen und der Herstellerrabatte kostenlos durchzuführen. Hier gibt es oft Ärger und Diskussionen mit den Patienten, z. B. wenn das "Gebührenfeld" auf dem Rezept falsch angekreuzt ist.

War das Arzneimittel selbst aus oben genannten Gründen einmal zuzahlungsfrei und hat neuerdings diesen Status verloren, "freut" es den Apotheker, wenn die ärztliche Software auf dem Rezept hinter das Arzneimittel "zuzahlungsfrei" vermerkt hat und der Patient verständlicherweise auf diese falsche Angabe vertraut.

Oft kommt inzwischen zur Rezeptzuzahlung noch eine Mehrzahlung für den Patienten dazu, wenn der Hersteller sich nicht auf den vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) diktierten "Festpreis" einlässt. Hierfür haben die Patienten keinerlei Verständnis und diskutieren endlos in den Apotheken. Auch hier drücken sich die Krankenkassen um eine Aufklärung ihrer Versicherten.

Hilfe, die Hilfsmittel

Hilfsmittel müssen immer auf einem eigenen Rezept verordnet und eine 10-stellige Hilfsmittel-Nr. aufgetragen werden. Der Patient muss den Empfang des Hilfsmittels mit seiner Unterschrift bestätigen. Bei vielen Hilfsmitteln muss vor der Belieferung des Patienten zunächst ein Kostenvoranschlag eingereicht werden, was bei einigen Krankenkassen nur noch kostenpflichtig und elektronisch möglich ist. Die Anzahl der notwendigen Kostenvoranschläge hat sich dadurch erheblich erhöht wie z. B. Nadeln für die Pens der Diabetiker. Die Bearbeitungszeiten sind abenteuerlich, manchmal wartet man Wochen auf die Genehmigung eines dringendst benötigten Inhaliergerätes, wodurch Beschwerden von Patienten an der Tagesordnung sind.

Eine weitere Variante bürokratischen Wahnsinns ist, dass z. B. bei manchen Krankenkassen Verordnungen von Blutdruckmessgeräten zwar offiziell keinen Kostenvoranschlag mehr benötigen, aber darauf hingewiesen wird, dass dies jederzeit widerrufen werden kann. So muss dann doch wieder nachgefragt werden, ob tagesaktuell eine Genehmigung erforderlich ist oder nicht.

BtM – wie betäubt

Betäubungsmittelrezepte müssen nicht nur innerhalb von sieben Tagen beliefert bzw. bedruckt werden, es darf auch die gesetzlich vorgegebene Höchstmenge des Wirkstoffes in einem Vier-Wochenzeitraum nicht überschritten werden. Diese vorgeschriebene Dokumentation ist deshalb unsinnig, weil die abgebende Apotheke nicht wissen kann, ob der Patient seine Rezepte immer bei ihr oder auch mal in einer anderen Apotheke einlöst.

Die Betäubungsmittelabgabe muss besonders aufwendig dokumentiert werden. Die Krankenkassen erstatten dafür 26 Cent, die Gebühren beim Großhandel betragen dafür 1 Euro. Dieses Verhalten ist typisch für den Umgang der Krankenkassen bzw. Politik mit den Apotheken. Die ständig wachsenden zusätzlichen Leistungen sind immer inklusive und sowieso selbstverständlich.

Bei diesen Rezepten kommt es häufig zu formalen Fehlern durch Arztpraxen, die dann zulasten der Apotheke gnadenlos retaxiert werden.

Bei Rezepten der verschiedenen Berufsgenossenschaften sind zwingend der Unfallbetrieb und das Datum des Unfalls aufzubringen. Diese Daten sind auf dem Rezept oft nicht vermerkt.

Immer wieder: Compliance und Rabattverträge

Als Folge der Rabattverträge bestimmen jetzt die Krankenkassen, welche Arzneimittel der Patient bekommt und nicht mehr der Arzt. Der Arzt weiß nicht, welches Arzneimittel der Patient von welchem Hersteller bekommt. Da wirkstoffgleiche Arzneimittel nicht immer gleich wirken und auch nicht gleich verträglich sind, muss dann mühsam herausgefunden werden, ob der Patient den Wirkstoff nicht oder nicht mehr verträgt, oder ob es an diesem speziellen Arzneimittel liegt. Laut einer Studie kommt es bei etwa 30% der Patienten zu Problemen. Arzt und Apotheker haben kaum noch Möglichkeiten, diese Probleme gemeinsam zu vermeiden.

Häufig ist die Darreichungsform eines Rabattarzneimittels nicht identisch mit dem verordneten Arzneimittel, also Kapseln statt Filmtabletten oder Tabletten. Viele Patienten müssen aber ihre Tabletten auf Anordnung des Arztes teilen. Das ist bei Kapseln nicht möglich, und auch viele Tabletten dürfen nicht geteilt werden. Da es auch "Schmuckrillen" gibt, ist eine Rille in der Tablette noch lange kein Hinweis auf Teilbarkeit.

Muss der Patient nach Anweisung des Arztes seine Tablette teilen und ist weder auf der Packung noch im Beipackzettel ersichtlich, ob diese Tabletten überhaupt geteilt werden dürfen, muss dies die Apotheke herausfinden.

Bei einigen Arzneimitteln kann das Teilen den Wirkstoff jedoch deaktivieren (Magensäure), bei Arzneimitteln mit verzögerter Wirkstoffabgabe diesen auf einmal freisetzen und das Arzneimittel damit gefährlich überdosiert sein. Bestimmte Wirkstoffe können durch teilen toxisch wirken (z. B. Finasterid).

Ein weiteres Problem bei Rabattarzneimittel tritt auf, wenn der Name der Arzneimittel auf dem von dem Arzt ausgestellten Verordnungsplan nicht mit dem tatsächlich abgegebenen Rabattarzneimittel übereinstimmt. Die Patienten können die vorher verordneten Arzneimittel nicht mehr den später verschriebenen zuordnen, sie sind dadurch oft völlig überfordert und verunsichert und nehmen ihre Medikamente falsch oder gar nicht mehr ein.

Finanzieller Schaden entsteht, wenn Arzneimittel, die aus den Rabattverträgen herausfallen, zum Ladenhüter werden. Die nicht mehr verordneten Arzneimittel fließen auch in die Kostenkalkulation der verkäuflichen Produkte ein. Um die Dimension zu verdeutlichen: Rabattverträge bewirken über 20 Millionen neue Datensätze in der Apothekensoftware. Durch die Unverkäuflichkeit entsteht dann unerwünschter Arzneimittelmüll, obwohl diese Arzneimittel noch normal funktionsfähig sind. Für alle Fehler, auch die, die nicht von der Apotheke verursacht wurden, werden nur die Apotheken zur Kasse gebeten. Inzwischen gibt es umfangreiche Literatur und spezielle täglich erscheinende Internetforen zu sogenannten Retaxfallen, d. h., offensichtlich werden Verträge so undurchsichtig, zweideutig und unverständlich formuliert, dass die Krankenkassen sich so viel Geld von den Apotheken "erschwindeln" können, obwohl diese ihre Leistungen zum Wohle der Kassenmitglieder erbracht haben.

Inzwischen ist es fast normal, dass der Patient zweimal in die Apotheke kommen muss, um seine von der Krankenkasse ausgewählten Arzneimittel zu erhalten.

Die Qualität der Arzneimittelversorgung ist der Politik und den Krankenkassen offensichtlich egal, wichtig sind nur noch die Kosten. In den Apotheken findet heute eine kompetitive Verdrängung der dringend notwendigen Beratungsleistung durch inflationäre Bürokratie statt, die ständig mit zusätzlichen Hürden aufwartet.

Diese Zusammenfassung ist, selbst wenn man die dazugehörenden Ausführungsbestimmungen dazu nimmt, nur die Schneeflocke auf der Spitze des Eisbergs.

Gerhard Haaf, Michael Hofheinz, Gruppe Karlsruher Apotheker e.V

AZ 2011, Nr. 30-31, S. 6