Wann Medizinprodukte eine GKV-Leistung sind

Grundlage für die Verordnungsfähigkeit von arzneimittelähnlichen Medizinprodukten ist die Arzneimittel-Richtlinie AM-RL, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss auf der Grundlage des § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. des SGB V erlassen wird. Sie regelt die Verordnung von Arzneimitteln durch die Vertragsärzte mit dem Ziel einer bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten.

Der Abschnitt J beschäftigt sich mit der Verordnungsfähigkeit von Medizinprodukten zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung. Um dem verordnenden Arzt und auch der abgebenden Apotheke die Beurteilung eines Medizinproduktes hinsichtlich der Verordnungsfähigkeit zu ersparen, sind die verordnungsfähigen Medizinprodukte abschließend (das heißt im Sinne einer Positivliste) in der Anlage V zur Arzneimittel-Richtlinie aufgeführt. Um auf diese Liste zu gelangen, müssen die jeweiligen Hersteller einen Antrag auf Aufnahme stellen; ein gewisser Aufwand sowohl was den Umfang als auch die Kosten betrifft.

Anlage V ändert sich ständig

Die Anlage V als Übersicht der verordnungsfähigen Medizinprodukte ist keine statische Liste, sondern eine, die sich regelmäßig ändert. Die Entscheidung über die Aufnahme von Medizinprodukten auf diese Liste erfolgt auf der monatlichen Routinesitzung des G-BA (gemeinsamer Bundesausschuss). Die Aufnahme eines Medizinproduktes erfolgt dann in der Regel befristet. Diese Befristungen können verlängert werden (das wäre dann ein neuer Beschluss durch den G-BA) oder aber auch ablaufen, so dass einige Medizinprodukte dann wieder von der Liste verschwinden. Nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger gilt jeweils die geänderte Fassung ab dem dort genannten Datum. Die Richtlinie wird also regelmäßig aktualisiert, und es empfiehlt sich, in der Apotheke eine Routine zu entwickeln, um die Neufassungen im Auge zu behalten. Am einfachsten schaut man auf der Website des G-BA bei Fragen aktuell nach oder trägt sich in die Liste der Newsletter-Empfänger des G-BA ein. Gegebenenfalls ist ein verordnungsfähiges Medizinprodukt auch in der Apothekensoftware entsprechend gekennzeichnet.

Diagnose-Prüfung nicht Aufgabe des Apothekers

Im oben genannten Fall sollte also in der Apotheke die Anlage V der Arzneimittel-Richtlinie zu Hilfe genommen werden, falls die Apothekensoftware diese Information nicht bereithält. Daraus ergibt sich (siehe Kasten), dass Macrogol AL^® in diesem Falle verordnungsfähig ist. Durch das BtM-Rezept wissen Sie auch, dass in diesem Fall die Diagnose von der Anlage V gedeckt ist. Die Diagnose zu prüfen, ist jedoch nicht die Aufgabe der Apotheke, dafür ist der Arzt verantwortlich. In der Apotheke muss nur die Prüfung erfolgen, ob dieses Medizinprodukt grundsätzlich verordnungsfähig ist.

Die in der Anlage V aufgeführten Medizinprodukte sind namentlich, aber ohne Mengenangabe aufgeführt. Außerdem ist genannt, für welche medizinisch notwendigen Fälle das jeweilige Medizinprodukt eingesetzt werden darf. Je nach Software-Anbieter findet man eine zeitliche Befristung der Verordnungsfähigkeit.

Folgende Punkte sind zur Anlage V noch erwähnenswert:

• Diese Anlage ist eine Positivliste, d. h. Medizinprodukte, die dort nicht aufgeführt sind, dürfen nicht zulasten der GKV verordnet werden. Ein beliebtes Beispiel sind salinische Nasentropfen für Kinder und Säuglinge (z. B. Olynth Salin^®, Rhinomer^®), aber auch verschreibungspflichtige Medizinprodukte (z. B. Gepan Instill^®, Freka Drainjet Solutio^®). Diese stehen alle nicht auf der Anlage V und sind somit nicht verordnungsfähig.

• Für die Abrechnung in der Apotheke sind die Arzneilieferverträge maßgeblich, die allerdings bisher nicht mit der Anlage V harmonisiert worden sind. Dazu finden derzeit Verhandlungen auf Landes- und Bundesebene statt.

• Verbandmittel (z. B. Pflaster, Kompressen, Verbände) sind ebenfalls als Medizinprodukte deklariert, aber fallen nicht unter die Arzneimittel-Richtlinie, da sie per Gesetz an anderer Stelle geregelt sind (§ 31 Abs 1 Satz 1 SGB V).

Insa Heyde, Stanislava Dicheva, Dörte Fuchs, Heike Peters, Anne Pötz, Apothekerinnen und wissenschaftliche Mitarbeiterinnen in der Arbeitsgruppe "Arzneimittelanwendungsforschung", Zentrum für Sozialpolitik, Universität Bremen

DAZ 2011, Nr. 13, S. 38