Bei Appendizitis immer gleich unters Messer?

Blinddarmentzündungen sind der häufigste Anlass für einen chirurgischen Eingriff im Bauchraum. Die Entfernung des Appendix ist der Grundpfeiler der Therapie. Dennoch gab es immer wieder Untersuchungen, ob stattdessen nicht auch eine Antibiotikatherapie sinnvoll sein könnte. Jetzt wurden von der Arbeitsgruppe um Prof. Dr. Corinne Vons Patienten über 18 Jahre mit einer als unkompliziert eingestuften Blinddarmentzündung in eine Studie eingeschlossen. Sie erhielten als Antibiotikum Amoxicillin in Kombination mit Clavulansäure. Die Diagnose wurde mittels CT untermauert. So musste der Durchmesser des Blinddarms mindestens 6 mm und maximal 15 mm betragen. Zeichen einer lokalen Peritonitis, eines möglichen Blinddarmdurchbruches sowie bestehende entzündliche Darmerkrankungen (z. B. Morbus Crohn) waren Ausschlusskriterien. Ebenso wurden Patienten, die in den fünf Tagen vor Beginn der Studie mit Antibiotika behandelt wurden, Corticoide oder Antikoagulanzien einnahmen sowie Patienten mit eingeschränkter Nierenleistung von der Teilnahme ausgeschlossen. Die Patienten wurden randomisiert entweder in die Amoxicillin- oder die chirurgische Behandlungsgruppe aufgenommen.

Als primärer Endpunkt wurde das Auftreten von abdominellen Infektionen innerhalb von 30 Tagen nach der Amoxicillinbehandlung im Vergleich zur operativen Methode festgelegt. Daneben wurden als sekundäre Endpunkte die Schmerzdauer, die Rate von Wundinfektionen nach chirurgischem Eingriff, die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus sowie die Dauer der Krankschreibung innerhalb von 30 Tagen ermittelt. Die von Februar 2004 bis Dezember 2008 laufende Interventionsstudie war prospektiv randomisiert angelegt und wurde in sechs französischen Kliniken durchgeführt. Eine Verblindung war wegen der unterschiedlichen therapeutischen Strategien – Arzneimitteleinnahme versus Operation – nicht möglich.

Als Amoxicillin-Dosierung wurde dreimal täglich 1 g gewählt, wobei der Wirkstoff initial intravenös verabreicht wurde und die weitere Einnahme dann für ein bis zwei Wochen oral erfolgte. Dabei wurde die Normalisierung des Leukozytentiters und des Laborwertes für C-reaktives Protein als Maßstab genommen. Als Operationstechniken kamen sowohl der Bauchschnitt (Laparatomie) als auch die mikroinvasive Methode (Laparaskopie) zum Einsatz. Von den insgesamt 243 Patienten wurden 120 mit Amoxicillin behandelt. 48 Stunden nach Beginn der Behandlung wurde über das weitere Vorgehen aufgrund der Symptomatik der Patienten entschieden. War keine Besserung der Symptome festzustellen, wurde der Blinddarm operativ entfernt. Insgesamt konnte durch die Behandlung mit Amoxicillin 81 Patienten (68%) eine Operation erspart werden. Allerdings zeigte sich, dass in der Gruppe der unmittelbar nach der Diagnose operiertem Patienten lediglich 2% eine Peritonitis, eine Bauchfellentzündung, entwickelten, jedoch 8% der mit Amoxicillin behandelten.

Als Schwachpunkt wurde die Diagnose einer komplizierten Appendizitis mittels CT identifiziert. Denn bei 18% der in der Studie eingeschlossenen Patienten aus der Operationsgruppe wurde während der Operation festgestellt, dass es sich nicht, wie ursprünglich diagnostiziert, um eine unkomplizierte Blinddarmentzündung handelte. Retrospektiv konnte das Vorhandensein von Kotsteinen mit dem Versagen der Antibiotikatherapie in Zusammenhang gebracht werden. Kotsteine gelten als ein Hinweis auf eine komplizierte Appendizitis. Da davon auszugehen ist, dass auch bei 18% der mit Amoxicillin behandelten Patienten eigentlich eine zu Beginn der Behandlung nicht diagnostizierte komplizierte Appendizitis vorlag, ist die höhere Anzahl der Bauchfellentzündungen nachvollziehbar. Bei den nach 48-stündiger Amoxicillinbehandlung nachoperierten Patienten wurde bei 2%, also im gleichen Umfang wie bei den sofort Operierten, im Nachgang eine Peritonitis beobachtet.

Zwei Drittel weniger Operationen

Die Autoren der Studien interpretieren die Ergebnisse dahingehend, dass die Antibiotikatherapie in der Behandlung der unkomplizierten Appendizitis der Operation nicht gleichwertig sei. Anders die Einschätzung im Editorial des Lancet: In einer kritischen Beurteilung der Studie wird auf die unterschiedliche Intensität der Beobachtung der Operierten im Vergleich zu den mit Amoxicillin behandelten Patienten hingewiesen. So wurde wesentlich engmaschiger in der Amoxicillingruppe nach Symptomen einer Peritonitis gesucht. Zudem hänge der Erfolg vom Ansprechen des Antibiotikums ab. Die Auswahl sei in der Studie unter Berücksichtigung der Resistenzlage bei Escherichia coli , dem häufigsten Erreger der Blinddarmentzündung, nicht optimal gewesen. In Mitteleuropa gelten inzwischen zwei Drittel der E. coli-Stämme gegenüber Amoxicillin als resistent. Der Editor bewertet entgegen der Einschätzung der Studiengruppe die Antibiotikabehandlung unkomplizierter Blinddarmentzündungen als zielführend, da zwei Drittel der Patienten nicht operiert werden müssen.

Apothekerin Dr. Constanze Schäfer

DAZ 2011, Nr. 34, S. 42