Aufrecht im Alter

Je älter ein Mensch ist, desto schwerer sind die Folgen, die Stürze nach sich ziehen können. Für die Betroffenen führen sie oft zu einem erheblichen Verlust an Lebensqualität. Unter Umständen ist sogar eine lebenslange Pflegebedürftigkeit die fatale Folge. Stürze verursachen zudem erhebliche Kosten für die Versorgungssysteme. Für alle Beteiligten ist es eine große Herausforderung, Sturzursachen zu erkennen und möglichst auszuschalten. Außerdem gilt es, die Folgen eines möglichen Sturzes zu minimieren. Die Apotheke kann dazu mit verschiedenen präventiven Maßnahmen beitragen.

Die Sturzkaskade unterbrechen

Nach Schätzungen von Altersexperten stürzt etwa ein Drittel der zu Hause lebenden Menschen über 65 Jahre einmal im Jahr. Bei den Senioren über 80 Jahre ist es bereits jeder Zweite [1]. Jüngere Senioren brechen sich dabei sehr leicht die Speiche (Unterarmknochen). Mit steigendem Alter häufen sich dann aber proximale Femurfrakturen (Oberschenkelhalsbruch). Ein Sturz setzt dabei häufig eine ganze Kaskade in Gang (Abb. 1): Selbst wenn die körperlichen Folgen eines Sturzes ausheilen, bleibt bei Älteren doch oft die Angst vor einem erneuten Sturz zurück. Ihr Selbstvertrauen, einfache Alltagsverrichtungen sicher durchzuführen, wird nachhaltig beeinträchtigt. Einmal gestürzte Patienten bewegen sich aus Angst vor einem neuen Sturz weniger. Daraus resultiert ein Verlust an Muskelmasse, Kraft und Beweglichkeit. Genau das leistet dann einem neuen Sturz Vorschub. Bei 30 bis 50 Prozent der Sturz-Patienten wird die Angst vor einem erneuten Sturz so ausgeprägt, dass man von einem sogenannten ,,post-fall syndrome" spricht [2].

Daneben sind Stürze auch mit einer deutlichen Zunahme der Morbidität und Mortalität verbunden: Nach einer Hüftfraktur erlangt jeder zweite Patient die ursprüngliche Beweglichkeit nicht mehr zurück, etwa jeder fünfte bleibt ständig pflegebedürftig. Ein Drittel der Hochbetagten stirbt innerhalb eines Jahres nach der stationären Behandlung einer Hüftfraktur [3]. Deshalb ist es wichtig, die Sturzkaskade möglichst früh zu unterbrechen.

Zudem gehören Hilfsmittel wie zum Beispiel Hüftprotektoren oder geeignete Gehhilfen zum Angebot einer Apotheke, die sich um die Verminderung von Sturzfolgen kümmern will (siehe Kasten "Vom Krückstock …").

Multifaktorielles Geschehen

Ältere Menschen stürzen häufig in unspektakulären Alltagssituationen. Am häufigsten kommen im fortgeschrittenen Lebensalter "lokomotorische Stürze" vor, also Stürze, die bei der Fortbewegung eines Menschen auftreten. Diese Stürze haben in der Regel nicht nur eine einzige Ursache, sondern sind durch mehrere Faktoren bedingt. Dazu gehören etwa die Einrichtung der Wohnung und Funktionsdefizite durch Alter oder Erkrankungen. Auch Medikamente können dazu beitragen, dass sich das Sturzrisiko erhöht (siehe Kasten "Risikofaktoren") [2]. Häufig sind sie in dem komplexen Geschehen das "letzte Körnchen", das den Menschen aus dem Gleichgewicht bringt und stürzen lässt.

Sturzfördernde Medikamente identifizieren

Eine wichtige Aufgabe für die öffentliche Apotheke ist es, die Medikation älterer Patienten auf möglicherweise sturzfördernde Arzneistoffe zu überprüfen. International werden diese Wirkstoffe als FRID (Fall Risk Increasing Drugs) bezeichnet. In Metaanalysen war die Einnahme von Sedativa/Hypnotika, Neuroleptika/Antipsychotika, Antidepressiva und Benzodiazepinen am häufigsten mit Stürzen assoziiert.

Auch für andere Arzneistoffgruppen wird ein Sturzrisiko diskutiert. Das gilt besonders, wenn als Nebenwirkungen Schwindel, Sehstörungen, Benommenheit, orthostatische Hypertonie, Synkopen, Hypoglykämien und Ataxie auftreten können [4]. Allerdings ist die Studienlage nicht immer eindeutig. Daneben gilt auch eine Polypharmazie mit mehr als vier Arzneimitteln als eigenständiger Risikofaktor für Stürze [2, 5].

Wenn der Apotheker sturzfördernde Medikamente bei einem älteren Menschen identifiziert, sollte er den Patienten und den behandelnden Arzt informieren. Nach sorgfältiger Abwägung des individuellen Nutzen-Risiko-Verhältnisses kann es eine Option sein, auf das betreffende Medikament zu verzichten oder es durch einen anderen, weniger risikoreichen Arzneistoff zu ersetzen. Der Arzt sollte auch prüfen, ob eine Dosisreduktion möglich ist [5].

Priscus-Liste als Hilfsmittel

Für den Apothekenalltag ist die summarische Nennung von Wirkstoffgruppen meist wenig hilfreich, um sturzfördernde Medikamente zu erkennen. Denn häufig sind nicht alle Wirkstoffe einer Arzneistoffgruppe mit dem gleichen Risiko behaftet. Gelegentlich spielt auch die Dosierung eine Rolle.

Als erster Anhaltspunkt für die Bewertung der Medikation ist die Priscus-Liste geeignet. Sie listet Arzneistoffe auf, die Stürze fördern können (siehe Kasten "Sturz-assoziierte Arzneistoffe"), und nennt mögliche Alternativen sowie geeignete Maßnahmen zur Risikoreduktion, falls der Wirkstoff doch bei älteren Menschen eingesetzt werden soll [6].

Auch die Einnahmehäufigkeit sollte im Beratungsgespräch explizit thematisiert werden. Einige Präparate sind so hoch dosiert, dass eine einmal wöchentliche oder sogar einmal monatliche Einnahme ausreicht. Gerade für Menschen im fortgeschrittenen Alter kann es deshalb hilfreich sein, wenn der Apotheker den jeweiligen Einnahmetag auf der Packung vermerkt. Die Einnahme mit ausreichend Flüssigkeit ist wichtig, um Schäden an der Schleimhaut der Speiseröhre zu verhindern. Aus diesem Grund dürfen sich die Patienten nach der Einnahme der Bisphosphonate auch nicht gleich wieder hinlegen.

Cave atypische Femurfrakturen

Auch wenn die Bisphosphonate das Risiko für Frakturen eigentlich senken sollen, können als seltene Nebenwirkung atypische Femurfrakturen auftreten. Dabei bricht der Oberschenkelknochen ohne Sturz oder sonstige äußere Einwirkung am Femurschaft – und nicht im Bereich des Oberschenkelhalses, wie sonst bei einer Osteoporose üblich. Wenn Patienten unter einer Bisphosphonattherapie über Schmerzen im Oberschenkel, an der Hüfte oder im Lendenbereich klagen, sollte sie der aufmerksame Apotheker zur Abklärung an den Arzt verweisen [12].

Risikofaktoren für Knochenbrüche

Bestimmte Erkrankungen können das Risiko für Frakturen erhöhen. Dazu zählen Hormonstörungen wie Morbus Cushing, ein primärer Hyperparathyreoidismus und ein Mangel an Wachstumshormonen bei Hypophyseninsuffizienz. Bei operativer bzw. medikamentöser Therapie der Erkrankungen reduziert sich das Risiko. Aus epidemiologischen Studien ist bekannt, dass Patienten mit rheumatoider Arthritis, Typ-1-Diabetes, Epilepsie oder nach einer B-II-Magenresektion bzw. Gastrektomie ebenfalls häufiger Knochenbrüche erleiden. Das Risiko ist teilweise unabhängig von der Knochendichte oder der Einnahme von Medikamenten mit osteoporosefördernden Eigenschaften. Ein dauerhaft erniedrigter TSH-Wert, wie er bei einer subklinischen oder manifesten Hyperthyreose auftritt, wird ebenfalls als mäßiger Risikofaktor für Frakturen betrachtet. Durch geeignete therapeutische Maßnahmen lässt sich das erhöhte Frakturrisiko vermutlich senken [7].

Osteoporose als Nebenwirkung

Eine Reihe von Arzneimitteln hat ebenfalls Einfluss auf die Knochenstabilität. Dazu gehören antiandrogene Wirkstoffe, die beim Prostatakarzinom eingesetzt werden, sowie Aromatasehemmer zur Behandlung des Mammakarzinoms. Für Frauen ist auch beschrieben, dass sich bei ihnen durch Einnahme des Insulinsensitizers Pioglitazon das Risiko für Frakturen erhöht [7]. Für die Antiepileptika Carbamazepin, Lamotrigin, Natriumvalproat, Oxcarbazepin, Phenobarbital, Phenytoin und Primidon wurden unter Langzeitanwendung Fälle einer verringerten Knochendichte beobachtet. Im April 2012 hat das BfArM für diese Arzneistoffe deshalb ein Stufenplanverfahren eröffnet, damit die Nebenwirkung in die Produktinformationen aufgenommen wird [13].

Vorbeugen bei Glucocorticoid-Therapie

Glucocorticoide sind die bekanntesten Medikamente, die eine Osteoporose fördern können. Das Risiko für diese Nebenwirkung besteht immer bei einer langfristigen Einnahme (länger als 3 Monate), sogar bereits bei Dosierungen von weniger als 2,5 mg Prednisolon-Äquivalent. Die Gefahr von Knochenbrüchen steigt aber noch weiter mit zunehmender Dosis. Nach der aktuellen Osteoporose-Leitlinie sollte der Arzt bei allen Patienten, die mehr als 7,5 mg Prednisolon-Äquivalent über mehr als drei Monate erhalten, eine Basisdiagnostik durchführen, zu der auch die Messung der Knochendichte gehört (diese wird aber als Vorsorgeuntersuchung nicht von der GKV erstattet). Liegt die Glucocorticoid-Dosis bei höchstens 7,5 mg Prednisolon-Äquivalent, wird die Basisdiagnostik erst ab einem Alter von 50 Jahren empfohlen. Auf der Grundlage der Basisdiagnostik kann der Arzt entscheiden, ob eine medikamentöse Therapie mit Bisphosphonaten oder Teriparatid sinnvoll ist. In jedem Fall wird eine Substitution von 800 bis 2000 I.E. Vitamin D₃ pro Tag in oraler Form empfohlen. Die Patienten sollten auch darauf achten, mindestens 1000 mg Calcium täglich mit der Nahrung zu sich zu nehmen. Bei geringerer Zufuhr kann der Apotheker eine entsprechende Supplementierung empfehlen (s. o.) [7].

Diskussion um Protonenpumpenhemmer

Bei langfristiger Einnahme von Protonenpumpenhemmern in höherer Dosis kann sich das Risiko für Frakturen erhöhen. Die OTC-Präparate, die niedrige Dosierungen für eine Anwendungsdauer von höchstens 14 Tagen enthalten, beeinflussen die Knochenstabilität bei bestimmungsgemäßem Gebrauch also nicht [14]. Bei Patienten mit Risikofaktoren für eine Osteoporose sollte der Arzt überprüfen, ob eine langfristige Behandlung mit Protonenpumpenhemmern tatsächlich notwendig ist [7]. Der Apotheker sollte aufmerksam werden, wenn Patienten wiederholt Protonenpumpenhemmer zur Selbstmedikation verlangen.

In einer Auswertung der Nurses’ Health Study konnten die Autoren zeigen, dass das Frakturrisiko der Frauen unter einer langfristigen Therapie mit Protonenpumpenhemmern nur dann erhöht war, wenn sie rauchten oder früher geraucht hatten. Vermutlich hemmen sowohl die Protonenpumpenhemmer als auch Bestandteile aus dem Tabakrauch die Resorption von Calcium und stimulieren die Aktivität der Osteoklasten [15].

Autorinnen

Elisabeth Thesing-Bleck, Hander Weg 25 B, 52072 Aachen

Dr. Iris Hinneburg, Wegscheiderstr. 12, 06110 Halle (Saale)

DAZ 2012, Nr. 26, S. 62