Schlafapnoe als Risikofaktor für Hypertonie

Unter obstruktiver Schlafapnoe (OSA), auch als Schlafapnoesyndrom (SAS) bezeichnet, leiden in Deutschland zwischen zwei und vier Millionen Menschen. In den USA sind Schätzungen zufolge 17% der erwachsenen Bevölkerung betroffen. Infolge eines Zusammenfalls (Kollapses) der oberen Atemwege kommt es bei den Patienten während des Schlafes wiederholt zu Atemaussetzern – mit weitreichenden Folgen (s. Kasten).

Mittel der Wahl ist eine Überdruckbeatmung mithilfe einer Atemmaske (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP), wobei dem Patienten kontinuierlich Umgebungsluft zugeführt und die Häufigkeit der Atemaussetzer damit reduziert wird. Randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass eine CPAP-Behandlung bei Patienten mit moderater bis schwerer obstruktiver Schlafapnoe die Tagesschläfrigkeit vermindern und damit die Lebensqualität steigern kann. Außerdem gibt es heute kaum noch Zweifel daran, dass ein kausaler Zusammenhang zwischen obstruktiver Schlafapnoe und Bluthochdruck besteht (s. Kasten). Epidemiologische Studien konnten zeigen, dass eine CPAP-Therapie das kardiovaskuläre Risiko der Betroffenen senkt. Daher wird auch in ärztlichen Leitlinien zur Hypertoniebehandlung darauf hingewiesen, insbesondere bei therapierefraktären Hypertonikern nach einer obstruktiven Schlafapnoe zu "fahnden" und diese zu behandeln.

Reduziert CPAP die Hypertonie-Inzidenz?

Noch nicht genügend untersucht war bisher die Frage, ob durch frühzeitigen Beginn einer CPAP-Behandlung bei Schlafapnoe-Patienten eine Hypertonie verhindert werden kann. Im amerikanischen Fachblatt JAMA wurden kürzlich zwei Studien spanischer Forschergruppen zu diesem Thema veröffentlicht.

In die randomisierte kontrollierte Studie des spanischen Sleep and Breathing Network wurden 723 Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe eingeschlossen, die nicht unter Tagesschläfrigkeit litten. Sie waren zwischen 18 und 70 Jahre alt und erlitten pro Stunde mindestens 20 Apnoeen oder Hypopnoeen. Dabei war eine Apnoe definiert als das mindestens zehn Sekunden lange Fehlen eines Atemstroms, eine Hypopnoe als eine mehr als 50%ige Reduktion des Atemstromes, die mindestens zehn Sekunden andauert und zu einem mindestens 4%igen Abfall der Sauerstoffsättigung des Blutes führt.

Alle Teilnehmer erhielten eine Ernährungsberatung sowie Hinweise zur Schlafhygiene. 357 von ihnen wurden zusätzlich mit einer Überdruckbeatmung mithilfe einer Atemmaske behandelt. Primärer Studienendpunkt waren entweder die Inzidenz einer Hypertonie (definiert als ein Blutdruck über 140/90 mm Hg bzw. die Notwendigkeit einer antihypertensiven Medikation) oder ein kardiovaskuläres Ereignis wie z. B. nicht-tödlicher Myokardinfarkt oder Schlaganfall, Klinikeinweisung aufgrund von instabiler Angina pectoris oder Arrhythmie, kardiovaskulär bedingter Tod).

Untersucht wurden die Patienten nach drei, sechs und zwölf Monaten und von da an jährlich. Nach einer mittleren Beobachtungszeit von vier Jahren wurden 357 Patienten der CPAP-Gruppe und 366 der Kontrollgruppe in die Analyse einbezogen. Insgesamt diagnostizierte man im Studienverlauf bei 147 Patienten ein neu aufgetretenen Bluthochdruck und beobachtete 59 kardiovaskuläre Ereignisse. Dabei kam es in der CPAP-Gruppe bei 68 Patienten zu einem Bluthochdruck und bei 28 zu kardiovaskulären Ereignissen, in der Kontrollgruppe waren es analog 79 bzw. 31 Fälle. Die statistische Analyse dieser Daten ergab jedoch keinen statistischen Unterschied zwischen CPAP- und Kontrollgruppe bezüglich des primären Endpunktes (incidence density ratio 0,83, 95% CI 0,63 bis 1,1, p = 0,20). Die Autoren führen dieses Ergebnis auf die begrenzte statistische Power ihrer Studie zurück. Sie vermuten, dass bei größeren Patientenzahlen oder einem längeren Follow-up möglicherweise ein signifikanter Zusammenhang zwischen Behandlung und Outcome gefunden werden könnte.

Subgruppenanalyse mit adhärenten Patienten

Im Studienverlauf hatte sich gezeigt, dass nicht alle Patienten die CPAP-Therapie konsequent durchführten, was sich verzerrend auf die Ergebnisse ausgewirkt haben könnte. Die Autoren führten daher eine Subgruppenanalyse durch, wobei die Patienten der CPAP-Gruppe unterteilt wurden in solche, die die Therapie weniger als vier Stunden pro Nacht durchhielten (n = 127, 36%) und diejenigen, die sie mindestens vier Stunden anwendeten (n = 230).

Es zeigte sich, dass eine CPAP-Beatmung von vier Stunden oder länger zu einer signifikanten Reduktion von Hypertonie oder kardiovaskulären Ereignissen führte, das heißt die Inzidenzrate wurde um 28% gesenkt (Incidence densitiy ratio 0,72, 95% CI 0,52 bis 0,98, p = 0,04). Obwohl die Aussagekraft der Subgruppenanalyse begrenzt ist, ergibt sich daraus doch ein Hinweis darauf, dass eine CPAP-Behandlung arterieller Hypertonie bzw. kardiovaskulären Ereignissen vorbeugen könnte, wenn sie mindestens vier Stunden pro Nacht angewendet wird, meinen Autoren und Kommentatoren der Studie.

Beobachtungsstudie mit eindeutigeren Ergebnissen

In einer weiteren Studie war untersucht worden, ob es mithilfe einer CPAP gelingen kann, bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe das Neuauftreten einer Hypertonie zu verhindern. Eingeschlossen wurden 1889 Teilnehmer, die von Januar 1994 bis Dezember 2000 in ein schlafmedizinisches Zentrum eingewiesen worden waren und dort im Rahmen einer nächtlichen Polysomnografie die Körperfunktionen kontinuierlich während der ganzen Nacht überwachen liessen. Unter Berücksichtigung verschiedener Faktoren, die das Outcome beeinflussen können (wie z. B. der Body Mass Index) wurde das Risiko eines neu aufgetretenen Bluthochdrucks unter Überdruckbeatmung mithilfe einer Atemmaske bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe mit dem der Kontrollgruppe (keine obstruktive Schlafapnoe, n = 310) verglichen.

Die mittlere Nachbeobachtungszeit (Median) lag in der Studie bei 12,2 Jahren. Die Schlafapnoe-Patienten waren für die Auswertung in vier Gruppen unterteilt worden:

• 462 Patienten, die sich als ungeeignet für eine CPAP-Behandlung erwiesen hatten (1),
• 195 Patienten, die im Studienverlauf die Therapie abbrachen (2),
• 98 nicht adhärente Patienten (3),
• 824 Patienten, die kontinuierlich mit CPAP behandelt werden konnten (4).

Verglichen mit der Kontrollgruppe war in den Gruppen 1 bis 3 das Risiko einer Hypertonie höher (adjustierte hazard ratio, HR; Gruppe 1: 1,33, Gruppe 2: 1,96, Gruppe 3: 1,78). In der Gruppe kontinuierlich behandelter Patienten verminderte es sich dagegen um 29% (HR 0,71, 95% CI 0,53 bis 0,94). Prozentual ausgedrückt verteilten sich die 705 Patienten, bei denen sich im Studienzeitraum ein Bluthochdruck entwickelt hatte, wie folgt auf die einzelnen Gruppen (in Klammern p-Wert für den Unterschied zur nicht an obstruktiver Schlafapnoe erkrankten Kontrollgruppe mit 25% Inzidenz):

• Gruppe 1: 38% (p < 0,001),
• Gruppe 2: 61%, (p < 0,001),
• Gruppe 3: 53%, (p < 0,001),
• Gruppe 4: 34%, (p = 0,003).

Die Autoren schlussfolgern aus den Ergebnissen, dass eine unbehandelte obstruktive Schlafapnoe einen unabhängigen Risikofaktor für die Entwicklung eines Bluthochdrucks darstellt und dass eine CPAP-Behandlung das Hypertonie-Risiko reduziert. Eingeschränkt wird die Aussagekraft dieser Ergebnisse dadurch, dass es sich nicht um eine randomisierte, sondern um eine Beobachtungsstudie handelt. Dies beinhaltet beispielsweise, dass Patienten, die in eine Überdruckbeatmung mithilfe einer Atemmaske einwilligen, in der Regel gesundheitsbewusster leben und dadurch auch besser vor Hypertonie geschützt sein könnten; im Falle einer randomisierten Studie gäbe es diese "Wahlmöglichkeit" nicht. Das Problem randomisierter Studien besteht wiederum darin, so die Autoren, dass sich die Überdruckbeatmung mit einer Atemmaske (CPAP) inzwischen zum Goldstandard bei einer obstruktiven Schlafapnoe entwickelt hatte. Einem Teil der Patienten diese Behandlungsmöglichkeit über einen längeren Zeitraum vorzuenthalten sei daher fragwürdig.

In einem begleitenden Editorial wird festgestellt, dass diese beiden Studien viel zum Verständnis der Beziehung zwischen obstruktiver Schlafapnoe und Hypertension und dem Benefit einer CPAP-Therapie beigetragen haben. So sei jetzt klar geworden, dass eine obstruktive Schlafapnoe ein Risiko für die Entwicklung einer Hypertonie darstellt. Einen starken wenn auch nicht evidenzbasierten Hinweis gibt es darauf, dass eine CPAP-Behandlung dieses Risiko reduzieren kann.

Dennoch seien in Zukunft weitere Studien notwendig, um die vielen noch offenen Fragen – z. B. die nach der optimalen Behandlungsdauer einer Überdruckbeatmung mit einer Atemmaske – zu klären. Kein Zweifel besteht nach Ansicht der Kommentatoren daran, dass es wichtig ist, eine obstruktive Schlafapnoe zu diagnostizieren und zu behandeln, um Symptome, Lebensqualität und kardiovaskuläre Endpunkte zu verbessern.

Quelle

Marin, JM, et al.: Association between treated and untreated obstructive sleep apnea and risk of hypertension. JAMA 2012;307(20):2169-2176. doi:10.1001/jama.2012.3418.

DAZ 2012, Nr. 36, S. 49