Neue Leitlinie bei Rheuma

"Die Rheumatologie hat eine sehr dynamische Entwicklung hinter sich und wohl auch noch vor sich", so beschreibt Professor Dr. Ulf Müller-Ladner, Bad Nauheim, den Status quo bei der Behandlung rheumatischer Erkrankungen. Noch vor gut einem Jahrzehnt wurde die Diagnose "rheumatoide Arthritis" (RA) erst mit einiger Verzögerung gestellt und das Therapieziel bestand vor allem darin, die Beschwerden der Patienten zu lindern und die Funktionalität der Gelenke möglichst zu erhalten. Das hat sich grundlegend geändert. Inzwischen gibt es allerorts Frühsprechstunden, um zu gewährleisten, dass die Krankheitsaktivität rasch durch eine frühzeitige effektive Behandlung eingedämmt wird.

Festgeschrieben wurde dieses Ziel, das bei vielen Patienten letztlich nur dank moderner Biologika zu realisieren ist, in einer S3-Leitlinie zur Frühtherapie der RA. Gefolgt ist nun eine S1-Leitlinie, die nicht auf die Frühtherapie beschränkt ist und speziell den sequenziellen Einsatz der verfügbaren Medikamente regeln will. Die Leitlinie basiert auf den Empfehlungen der europäischen Fachgesellschaft EULAR (European League Against Rheumatism), die anhand einer aktuellen Literaturrecherche überarbeitet wurden, so hieß es in Bochum.

Start mit Methotrexat plus Corticoid

Die aktuellen Empfehlungen folgen dem Konzept Treat to Target, es soll mit der Behandlung rasch das Ziel einer Remission erreicht werden. Durch engmaschige Kontrollen und gegebenenfalls entsprechende Therapieanpassungen ist anschließend sicherzustellen, dass die Remission langfristig erhalten bleibt.

Konkret sollen nahezu alle RA-Patienten nach der Diagnosestellung umgehend ein DMARD, ein Disease modifying antirheumatic drug erhalten, da so bei vielen Patienten zügig eine Remission zu erzielen ist. Für die initiale Therapie empfiehlt sich Methotrexat (MTX), das laut Prof. Dr. Ronald F. von Vollenhoven, Stockholm, eine bereits seit Jahrzehnten etablierte Behandlungsoption der RA darstellt. Mit Methotrexat lässt sich nach seiner Darstellung bei 30% der Patienten ein gutes Ansprechen erreichen, was aber nicht zuverlässig eine Remission zur Folge hat. Bei guter Verträglichkeit und unzureichender Wirkung kann die Dosierung von zunächst 7,5 bis 15 mg/Woche auf mindestens 20 mg/Woche gesteigert werden und eine Umstellung von der oralen auf die parenterale Gabe erfolgen.

Methotrexat, das als "Anchor Drug" bei der rheumatoiden Arthritis gilt, sollte mit einem niedrig dosierten Glucocorticoid kombiniert werden. "Die Glucocorticoide wirken nicht nur antientzündlich, sondern auch krankheitsmodifizierend. Es handelt sich damit praktisch ebenfalls um DMARDs", begründete dies in Bochum Professor Johannes W. J. Bijlsma aus Utrecht. Die Kombination von Methotrexat und Prednisolon bewirkt nach seinen Angaben, dass die Krankheitsaktivität zurückgeht, sich die Lebensqualität wieder bessert und langfristig weniger erosive Läsionen auftreten. "Die Patienten brauchen auf lange Sicht außerdem weniger Biologika", betonte der Rheumatologe.

Stellenwert der Biologikaim Wandel?

Kommt es unter dieser Strategie nicht innerhalb von zwölf Wochen zu einer ausreichenden Reduktion der Krankheitsaktivität, ist eine DMARD-Kombinationstherapie vorgesehen, sofern es keine Hinweise auf eine schlechte Prognose des Patienten gibt. Behandelt werden kann zum Beispiel mit MTX plus Leflunomid oder auch MTX plus Sulfasalazin und Hydroxychloroquin oder auch MTX plus Ciclosporin A. Explizit nicht geraten wird hingegen zu einer sequenziellen Monotherapie mit verschiedenen DMARDs.

Bei Patienten mit ungünstigen Prognosefaktoren ist alternativ zur DMARD-Kombinationstherapie die Behandlung mit einem Biologikum angezeigt, das allerdings mit einem DMARD, im allgemeinen laut Vollenhoven mit Methotrexat, kombiniert werden sollte. Ungünstige Prognosefaktoren sind eine positive Rheumaserologie, eine hohe Entzündungsaktivität und das frühe Auftreten von Erosionen.

Liegen solche Risikofaktoren nicht vor, sollte die DMARD-Kombinationstherapie zunächst über mindestens drei Monate erfolgen. Bei ausbleibendem Therapieerfolg ist dann ein Biologikum einzusetzen. "Es sind verschiedene Biologika verfügbar, die sich in ihrer klinischen Wirksamkeit nach derzeitiger Datenlage nicht erkennbar unterscheiden", berichtete Vollenhoven. Da Head-to-Head-Studien fehlen, kann nach seinen Angaben mit einem der verfügbaren Wirkstoffe begonnen werden. Die Behandlung sollte dann auf ein anderes Biologikum umgestellt werden, wenn sie nicht ausreichend wirksam ist oder wenn sich Verträglichkeitsprobleme zeigen sollten.

Für einen frühzeitigeren Einsatz von Biologika plädierte in Bochum Prof. Dr. Paul Emery, Leeds. Aufgrund der mit diesen Wirkstoffen oft rasch zu erzielenden Krankheitskontrolle könnte die Frühtherapie mit Biologika laut Emery künftig durchaus zum Goldstandard bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis werden. Derzeit ziehen die Leitlinien eine Kombination von Methotrexat mit einem Biologikum als Ersttherapie nur in Ausnahmefällen bei "Patienten mit einer Häufung schlechter Prognosefaktoren, einer hochaktiven Erkrankung und sehr frühen nachweisbaren strukturellen Schäden" in Betracht.

Quelle:

Plenarsitzung "Management der rheumatoiden Arthritis – was ist die beste Therapiestrategie" beim 40. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 20. September 2012 in Bochum.

Christine Vetter, freie Medizinjournalistin

DAZ 2012, Nr. 40, S. 48