Senken oder nicht senken?

Kommentar

Fatale Schlussfolgerung

Profitiert ein Patient mit milder Hypertonie (systolischer Blutdruck 140 bis 159 mm Hg und diastolischer Blutdruck 90 bis 99 mm Hg), der ansonsten kerngesund ist, von einer Senkung des Blutdrucks auf normotensive Werte (< 140/90 mmHg)? Die Schlussfolgerung der Autoren der Cochrane-Collaboration-Studie beantwortet die Frage klar mit nein. Der Patient profitiert nicht von der Therapie und muss auch noch mit mehr Nebenwirkungen rechnen. Ist diese Aussage haltbar? Wohl kaum. Die Studie der Cochrane Collaboration hatte zum Ziel, die Wirkungen einer Blutdrucksenkung auf Mortalität und Morbidität bei Patienten, die keine kardiovaskulären Erkrankungen, aber eine milde Hypertonie aufwiesen, zu untersuchen. Hierzu wurden randomisierte, kontrollierte klinische Studien, die eine blutdrucksenkende Behandlung im Vergleich zu Placebo bzw. keiner Behandlung durchführten, herangezogen. Es handelte sich also um Patienten mit einem vergleichsweise geringen kardiovaskulären Risiko.

Zu kurze Studiendauer

Ein Hauptkritikpunkt an den in dieser Metaanalyse eingebundenen Studien ist die zu geringe Beobachtungsdauer von maximal vier bis fünf Jahren. Ein so kurzer Zeitraum ist sicher nicht ausreichend, um bei Patienten mit geringem kardiovaskulärem Risiko einen Therapieerfolg hinsichtlich der Vermeidung von Herzinfarkten, Schlaganfällen oder Todesfällen zu erwarten. So war es auch nicht verwunderlich, dass die Metaanalyse keinen Benefit durch die Blutdrucksenkung belegen konnte.

Fatale Botschaft

Die Botschaft "die Behandlung einer milden Hypertonie zeigt keine Wirkung, belastet den Patienten aber mit hohen Nebenwirkungen", die sich aus den Schlussfolgerungen der Autoren ergibt, ist gleichwohl fatal. Schon heute ist der Behandlungsgrad der Hypertonie und insbesondere der milden Hypertonie erschreckend gering. Weniger als 20% der Bluthochdruckpatienten erreichen die in den Leitlinien vorgegebenen Zielblutdruckwerte von < 140/< 90 mm Hg, was unter anderem der geringen Compliance geschuldet ist. Bei der Betrachtung der hohen Nebenwirkungsrate in den untersuchten Studien lohnt ein Blick auf die eingesetzten Antihypertensiva. In diesen mehr als 20 Jahre zurückliegenden Studien wurden neben Thiazid-Diuretika oder alternativ Betablockern ergänzend Substanzen wie Methyldopa, Reserpin, Clonidin und Hydralazin eingesetzt, die heutzutage aufgrund der hohen Nebenwirkungsrate zu Recht nur noch Reserveantihypertensiva sind. Modernere Antihypertensiva, wie ACE-Hemmstoffe, AT₁ -Rezeptorantagonisten und Calcium-Kanalblocker, haben dagegen eindeutig gezeigt, dass sie hinsichtlich der Verträglichkeit und der Nebenwirkungen den Diuretika, Betablockern und natürlich den Reserveantihypertensiva deutlich überlegen sind.

Frühzeitig behandeln

Eine frühzeitig einsetzende Senkung des Blutdrucks kann den Beginn einer Hypertonie verzögern. Dies zeigen Daten aus der Trophy-Studie. Hier wurden Patienten mit einem hoch-normalen Blutdruck (130 bis 139/85 bis 89 mmHg) zwei Jahre mit Candesartan (n = 392) oder Placebo (n = 381) behandelt. Danach erhielten alle Teilnehmer Placebo. Nach vier Jahren entwickelten 240 Patienten aus der Placebo-Gruppe und 208 Patienten aus der Candesartan- Gruppe eine Hypertonie. Dabei war die Nebenwirkungsrate in der Candesartan-Gruppe im Vergleich zu Placebo nicht erhöht (C: 3,5% vs P: 5,9%).

Konsequenzen

Die Konsequenz aus der Metaanalyse sollte sein, Patienten mit milder Hypertonie bevorzugt mit gut verträglichen Blutdrucksenkenden Substanzen, wie ACE-Hemmstoffen, AT₁ -Rezeptorantagonisten und Calcium-Kanalblockern, zu behandeln, um die Nebenwirkungen gering zu halten. Ob sich bei diesem Therapieansatz ein Langzeiterfolg hinsichtlich der Vermeidung von Herzinfarkten, Schlaganfällen oder Todesfällen einstellt, sollte in einer großen, placebokontrollierten Langzeitstudie evaluiert werden.

Lifestyle-Änderungen anstreben

Ein Einsatz von blutdrucksenkenden Mitteln bei Patienten mit milder Hypertonie aber ohne kardiovaskuläre Begleiterkrankungen sollte erst erfolgen, wenn nicht-medikamentöse Maßnahmen, wie Reduktion von Übergewicht, Salzrestriktion, Verminderung des Alkoholkonsums und des Rauchens und mehr Bewegung nicht zum gewünschten Ziel führen.