Hausärztliche Leitlinie "Multimedikation" gibt Tipps

Die neue Hausärztliche Leitlinie Multimedikation soll Hausärzten dabei helfen, die medikamentöse Therapie multimorbider Patienten systematisch zu bewerten und zu priorisieren und dabei insbesondere Aspekte der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) zu berücksichtigen [1]. Hierbei finden Inhalte des aktuell in aller Munde befindlichen Medikationsmanagements besondere Beachtung (in der Leitlinie teilweise als "Arzneimittelreview" oder "Medikationscheck" bezeichnet), um Über-, Unter- und Fehlversorgungen zu erkennen und zu korrigieren. An vielen Stellen der Leitlinie wird auf die wünschenswerte Zusammenarbeit der Hausärzte mit Apothekern und anderen Angehörigen der Gesundheitsberufe verwiesen.

Hausarzt als zentraler Ansprechpartner

Die Leitlinie wurde von Mitgliedern der Leitliniengruppe Hessen in Kooperation mit der Ständigen Leitlinien-Kommission der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM) und unter Mitarbeit der PMV forschungsgruppe und des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) entwickelt. Die Autoren schildern, welche schwierigen Anforderungen bei Patienten mit Multimedikation an den Hausarzt als zentralen Ansprechpartner und Koordinator der Medikation gestellt werden. So gilt es, eine unerwünschte von einer notwendigen Multimedikation zu trennen, Verordnungskaskaden zu identifizieren, Anwendungsprobleme zu erkennen und zu adressieren sowie die Adhärenz des Patienten zu erfassen und zu fördern.

Jährliche Bestandsaufnahme

Die Leitlinie empfiehlt, bei Patienten mit Multimedikation mindestens einmal jährlich eine Bestandsaufnahme und kritische Prüfung der Medikation durchzuführen und hier natürlich die Selbstmedikation miteinzuschließen. Die Zweckmäßigkeit der Therapie soll strukturiert anhand von Fragen des Medication Appropriateness Index (MAI) zur Indikation, Kontraindikationen, Interaktionen, Dosierung, Angemessenheit und Wirtschaftlichkeit überprüft werden [2] (siehe Kasten "Fragen des Medication Appropriateness Index"). Hierbei als überflüssig bewertete medikamentöse Therapien sind zu beenden und nicht zwingend erforderliche Neuverordnungen sind zu vermeiden.

Einbeziehung des Patienten

Positiv hervorzuheben ist, dass dazu aufgefordert wird, den Patienten im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung in Verordnungs- und Absetzentscheidungen miteinzubeziehen (das heißt nicht, jeden Verordnungswunsch zu erfüllen, sondern die Bedürfnisse des Patienten bei der Verordnung zu berücksichtigen und z. B. auch indizierte Präparate abzusetzen, wenn dadurch eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden kann). Generell soll die Kommunikation mit dem Patienten und sein Verständnis über die Therapie gefördert werden, um einen wesentlichen Beitrag zum Therapieerfolg und zur Vermeidung von arzneimittelbezogenen Problemen (AbP) zu leisten.

Aktueller Medikationsplan

Einen zentralen Bestandteil bildet hier ein aktueller Medikationsplan, der eine wichtige Informationsquelle für alle am Medikationsprozess Beteiligten darstellt, inklusive dem Patienten. Die Leitlinie benennt hierfür Mindestanforderungen und empfiehlt den kürzlich von der Koordinierungsgruppe des Aktionsplanes zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit in Deutschland (Aktionsplan AMTS) entwickelten Medikationsplan [3]. Dieser sollte zusätzlich mit Einnahmehinweisen für den Patienten versehen werden, um Anwendungsfehler zu vermeiden.

Besondere AMTS-Aspekte

Die Autoren der Leitlinie schenken dem Themengebiet der AMTS große Beachtung. Sie klären z. B. detailliert darüber auf, dass Interaktionen bei Patienten mit Multimedikation aufgrund der großen Zahl verordneter Wirkstoffe wahrscheinlich sind, die klinische Relevanz bei der Bewertung von Interaktionen aber immer einzubeziehen ist. In einer Tabelle wird aufgelistet, welche Interaktionen im Alltag besonders häufig und beachtenswert sind. Die Leitlinie schildert ferner, was bei der Monotherapie oder Kombination von QT-Intervall verlängernden sowie sturzgefährdenden Wirkstoffen zu berücksichtigen ist. Weiterhin werden die Relevanz der nierenfunktions- und altersabhängigen Dosierung sowie die Beurteilung potenziell altersinadäquater Medikation (PIM), z. B. mit Instrumenten wie der PRISCUS-Liste oder den STOPP-Kriterien, verdeutlicht, um unerwünschte Arzneimittelereignisse und -wirkungen zu vermeiden.

Die Rolle des Apothekers

Der Kooperation mit Apothekern und ihrer Rolle bei der Betreuung von Patienten mit Multimedikation wird ein eigenes Unterkapitel gewidmet, zudem wird der Bezug zur Apotheke an einigen weiteren Stellen der Hausärztlichen Leitlinie hergestellt. So soll Patienten mit Multimedikation geraten werden, eine Hausapotheke zu wählen, die unter anderem in der Lage ist,

• Anwendungshinweise bei der Arzneimittelabgabe zu geben,

• Präparate der Selbstmedikation kritisch zu hinterfragen und zu begleiten,

• die korrekte Handhabung von erklärungsbedürftigen Arzneiformen zu demonstrieren,

• arzneimittelbezogene Probleme zu identifizieren,

• Interaktionschecks durchzuführen und

• ein elektronisches Medikationsprofil zu erstellen.

Die Apothekenmitarbeiter sollen den Medikationsplan des Patienten fortschreiben können und insbesondere Angaben zum abgegebenen Arzneimittel nach Rabattvertrag und zu Präparaten der Selbstmedikation vervollständigen.

Ersterfassung der medikamentösen Therapie beim Arzt

Die Ersterfassung der medikamentösen Therapie soll jedoch dem Arzt obliegen, was aufgrund der Zielgruppenorientierung der Leitlinie auch nicht zu kritisieren ist. Es werden alle Schritte im Detail geschildert, z. B. die Erfragung von Anwendungsproblemen, Überprüfung der Adhärenz und kritische Prüfung und Bewertung der Medikation, die auch im Rahmen eines Medikationsmanagements durch den Apotheker durchgeführt werden könnten. Diese Befähigung der Apotheker und die Möglichkeit zu Kooperationen mit ihnen bei der Durchführung eines Medikationsmanagements ist den Autoren der Leitlinie nicht entgangen. Sie erwähnen, dass einige vielversprechende Studien unter der Federführung bzw. dem Mitwirken von Apothekern anlaufen, deren Ergebnisse dazu beitragen werden, den Nutzen der pharmazeutischen Betreuung und des Medikationsmanagements durch Apotheker darzustellen und besser einordnen zu können. Benannt werden hier die Studien ATHINA, PharmCHF, WestGEM und das ABDA-KBV-Modell. Als großer Erfolg für die DAZ, die Autoren der POP-Gruppe und die interessierten Leser der POP-Beiträge kann gewertet werden, dass die Leitlinie explizit darauf verweist, dass Beispiele für ein Medikationsmanagement regelmäßig in der DAZ publiziert werden. Apotheker seien durch solche Veröffentlichungen und aufgrund ihres Wissens in Klinischer Pharmazie, welches durch die Aus-, Fort- und Weiterbildung gefördert wird, dazu geeignet, zu einer sicheren und effektiven Therapie beizutragen. Eine gute Kommunikation und Kooperation zwischen Arzt und Apotheker (sowie anderen Behandlern) wird jedoch vorausgesetzt.

Prädikat Empfehlenswert

Die Lektüre der praxisnah verfassten Hausärztlichen Leitlinie Multimedikation sollte für die Zielgruppe der (Haus-)Ärzte Pflicht sein und ist auch für jeden Apotheker empfehlenswert. Sie ist gut strukturiert, da sie sich an den einzelnen Schritten des Medikationsprozesses orientiert, dort allgemeine Optimierungsmöglichkeiten aufzeigt und sich nicht in den Wirren spezieller Krankheitsbilder verstrickt. Es werden sehr gut die Zusammenhänge dargestellt, wie es zu einer unerwünschten Multimedi-

kation kommen kann, welche Risiken damit einhergehen und welche Möglichkeiten zur Reduktion ebendieser bestehen. Die Leitlinie zeigt auch auf, welche hohen inhaltlichen und zeitlichen Anforderungen an die Optimierung der Multimedikation geknüpft sind, und macht deutlich, dass dies ohne finanzielle und elektronische Unterstützung nicht zu leisten ist. Die Autoren fordern sogar eine gesetzliche Verankerung des "Medikationschecks" bei Patienten mit Multimedikation, ähnlich einem DMP (Disease-Management-Programm) oder einer Gesundheitsuntersuchung und befürworten die Erprobung geeigneter Kooperation mit Apothekern und Pflegekräften für ein gemeinsames Medikationsmanagement.

Apothekerin Dr. Verena Stahl

DAZ 2013, Nr. 11, S. 34