Beta-Blocker bei Herzinsuffizienz alle ähnlich wirksam

Etwa 1 bis 2% der erwachsenen Bevölkerung in entwickelten Ländern leidet unter Herzinsuffizienz, mit einer Prävalenz von ≥ 10% bei Personen ab 70 Jahren [1]. Wenigstens die Hälfte der Patienten zeigt eine sogenannte systolische Herzinsuffizienz. Hierbei liegt eine reduzierte linksventrikuläre Auswurffraktion vor, also ein verringertes Schlagvolumen im Verhältnis zum Gesamtblutvolumen der Herzkammer.

Neben ACE-Hemmern gelten Beta-Blocker in Leitlinien als fundamentaler Bestandteil der Behandlung der Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion [2]. Besonders Beta-Blocker zeigten in randomisierten klinischen Studien eine Verringerung der Mortalität und Hospitalisierung, Verhinderung von Arrhythmien sowie eine Verbesserung der Symptomatik einer systolischen Herzinsuffizienz [3 – 5].

Unterschiedlich selektiv, unterschiedlich wirksam?

Beta-Blocker unterscheiden sich allerdings in ihrer Selektivität für adrenerge Rezeptoren und haben unterschiedlichen Einfluss auf die periphere Zirkulation [6]. Die Frage nach der optimalen Wahl eines Beta-Blockers zur Therapie der Herzinsuffizienz blieb jedoch bisher unbeantwortet. Im British Medical Journal wurde nun eine Bayes‘sche Netzwerk-Metaanalyse veröffentlicht, die untersuchte, ob ein Vertreter der Beta-Blocker höhere Wirksamkeit bei Herzinsuffizienz mit verringerter Auswurffraktion aufweist, oder ob der prognostische und symptomatische Nutzen einer Beta-Blocker-Therapie auf einen Klasseneffekt dieser Substanzgruppe zurückzuführen ist [7].

Insgesamt 720 randomisierte Studien aus CINAHL (1982 bis 2011), Cochrane Collaboration Central Register of Controlled Trials (bis 2011), Embase (1980 bis 2011), Medline/PubMed (1966 bis 2011) und Web of Science (1965 bis 2011) wurden von zwei unabhängigen Gutachtern systematisch auf Ausschlusskriterien (nicht randomisiert, Patientenkollektiv < 100, Verlaufskontrolle < drei Monate) untersucht und ausgewertet. Die finale Metaanalyse umfasste 21 Studien mit insgesamt 23.122 Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz (Median: 61 Jahre alt, 77% männlich), welche mit Atenolol, Bisoprolol, Bucindolol, Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol bzw. Placebo oder ACE-Hemmern (Enalapril) behandelt wurden. Die Verlaufskontrolle zog sich im Median über zwölf Monate.

Verringerung der Mortalität bestätigt

Insgesamt bestätigte die paarweise Metaanalyse eine signifikante Verringerung der Mortalität durch Beta-Blocker gegenüber der Vergleichsbehandlung (odds ratio 0,69, 0,56 bis 0,80). Die günstige Auswirkung auf die Sterblichkeitsrate zeigte sich unabhängig von der Dauer der Medikation. Darüber hinaus ließen sich eine erhöhte linksventrikuläre Auswurffraktion (im Mittel 4,1%) sowie eine vergleichbare Verträglichkeit von Beta-Blockern gegenüber Placebo bzw. Enalapril nachweisen. Die Verträglichkeit, als sekundärer Endpunkt der Metaanalyse, wurde hierbei über die Absetzung der Medikation als Surrogatparameter ermittelt.

Keine statistisch signifikantenUnterschiede

Obschon von allen untersuchten Substanzen Carvedilol die geringste Mortalitätsrate sowie die beste Verträglichkeit aufwies und Bucindolol die Auswurffraktion am stärksten erhöhte, sind die Unterschiede nicht statistisch signifikant gegenüber anderen Beta-Blockern. Nach Ansicht der Autoren liegt die therapeutische Wirksamkeit somit in einem Klasseneffekt begründet. Daher kann eine sichere, verträgliche und effektive Therapie der systolischen Herzinsuffizienz mit der gesamten Substanzgruppe erzielt werden. Gleichwohl wird die Verwendung von Carvedilol, Bisoprolol bzw. Metoprolol als bestmögliche Behandlungsoption empfohlen, da hierzu insgesamt die umfangreichste Studienlage vorliegt. Es benötigt aber vor allem direkte klinische Vergleichsstudien unterschiedlicher Beta-Blocker, um dieses Ergebnis zu verifizieren.

Apotheker André Said

DAZ 2013, Nr. 12, S. 60