Therapien zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis im Vergleich

In den letzten zwei Dekaden hat sich die Prognose für Patienten, die an einer rheumatoiden Arthritis erkrankt sind, deutlich verbessert. Dies ist auf eine genauere und frühere Diagnose sowie auf erweiterte therapeutische Möglichkeiten zurückzuführen. Das medikamentöse Arsenal besteht heute im Wesentlichen aus Methotrexat, DMARDs (disease-modifying anti-rheumatic drugs) und Biologicals. Meist wird die Behandlung mit Methotrexat begonnen, was allerdings nur bei rund 30% der Betroffenen als Monotherapie wirksam ist. Bei Therapieversagen wird eine Kombinationstherapie eingeleitet. Diese besteht entweder aus einer Kombination aus Methotrexat plus zwei DMARDs (Triple-Therapie) oder Methotrexat plus Biological (Doublette), wobei in der Praxis die zweite Möglichkeit (Methotrexat plus Biological) häufiger gewählt wird. Dies hat gravierende Auswirkungen auf die Therapiekosten, die in den letzten Jahren stark gestiegen sind. Es stellt sich daher die Frage, ob vergleichbare Therapieergebnisse auch mit kostengünstigen Wirkstoffen zu erzielen sind. In einer Studie der University of Nebraska (Veterans Affairs Cooperative Studies Program) wurde dieses Problem aufgegriffen und in einer Nicht-Unterlegenheitsstudie untersucht. Bei dieser Art von Studien muss nicht gezeigt werden, dass die ausgewählte Behandlung besser als die Referenzbehandlung ist, sondern nur gleich gut oder nicht unterlegen ist.

An der multizentrischen, doppelblinden Nicht-Unterlegenheitsstudie nahmen 353 Patienten teil, die trotz einer Therapie mit Methotrexat einen aktiven Krankheitsverlauf zeigten. Nach der Randomisierung erhielten sie eine der folgenden Behandlungen:

• Triple-Therapie; bestehend aus den DMARDs Methotrexat, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin
• Doublette; bestehend aus dem Biological Etanercept plus Methotrexat.

Patienten, die nach 24 Wochen keine gemäß einer präspezifizierten Vorgabe definierte Verbesserung zeigten, wechselten zum anderen Therapiearm. Der primäre Studienendpunkt war die Abnahme der Krankheitsaktivität, die mithilfe des DAS28-Scores ermittelt wurde. Der DAS28-Score (DAS = disease activity score) misst die Krankheitsaktivität an 28 Gelenken und umfasst zwei bis zehn Punkte, wobei eine höhere Punktzahl eine stärkere Krankheitsaktivität anzeigt. Ein sekundärer Studienendpunkt war das radiographisch ermittelte Fortschreiten der Erkrankung nach Woche 48.

Nach 24 Wochen zeigten beide Gruppen eine signifikante Verbesserung. 27% jeder Gruppe wechselten auf das andere Therapieregime. Der klinische Benefit nach 48 Wochen war unter beiden Regimen in etwa gleich groß. Die Abnahme im DAS28-Score betrug unter der Triple-Therapie -2,1 Punkte, unter der Doublette -2,3 Punkte (p = 0,26). Die Triple-Therapie war somit der Doublette nicht unterlegen. Auch beim sekundären Studienendpunkt war kein klinisch oder statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Therapiegruppen feststellbar. Tendenziell waren die Ergebnisse nach einer Biological-haltigen Therapie etwas besser.

Aus diesem Ergebnis, das mit den Resultaten zweier weiterer, ähnlich konzipierter Studien in Einklang steht, kann für die Praxis folgendes Vorgehen abgeleitet werden: Bei Patienten, die unter einer Methotrexat-Monotherapie keine Besserung erfahren, wird in einem nächsten Schritt die Triple-Therapie (bestehend aus Methotrexat, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin) eingeleitet. Erst wenn unter diesem Regime kein therapeutischer Benefit zu verzeichnen ist, wird mit einer Kombination aus Biological und Methotrexat therapiert. Durch dieses Vorgehen können Therapiekosten gesenkt werden, ohne den Behandlungserfolg zu schmälern.

Ein Kommentator fügt hinzu, dass das Auffinden von Biomarkern die Therapieentscheidung erleichtern könnte, das heißt, auch bei der rheumatoiden Arthritis ist ein stratifiziertes Vorgehen anzustreben bzw. sind die Voraussetzungen hierfür zu schaffen.

Apothekerin Dr. Petra Jungmayr