Doping am Arbeitsplatz

Unter Doping am Arbeitsplatz wird die gezielte Anwendung von Arzneimitteln bzw. Substanzen verstanden, um im Beruf bestimmte Leistungen und Anforderungen zu erfüllen (zu wichtigen Definitionen siehe nebenstehenden Kasten). Die Einnahme der Mittel erfolgt ohne therapeutische Indikation von überwiegend gesunden Menschen und ist demnach im arzneimittelrechtlichen Sinne als Off-label-use beziehungsweise Missbrauch zu interpretieren.

Im Wesentlichen losgetreten wurde die internationale Diskussion über die Verwendung von Neuroenhancern durch Gesunde 2008 durch die Veröffentlichung der Ergebnisse einer Studie im Auftrag des Wissenschaftsmagazins „Nature“. Von 1400 zum Thema Hirndoping befragten Lesern aus 60 Ländern hatten rund 20% schon einmal ohne medizinische Gründe zur Steigerung von Konzentration und Gedächtnisleistung eingenommen, davon 62% Methylphenidat, 44% Modafinil und 15% Betablocker [12]. In den USA scheint das Phänomen nach der Literatur erheblich weiter verbreitet zu sein als in Europa. In Deutschland ist die Datenlage hierzu bislang dürftig.

Der DAK-Gesundheitsreport 2009

Im Jahr 2009 widmete sich der Gesundheitsreport 2009 der Deutschen Angestellten-Krankenkasse (DAK) dem Thema „Doping am Arbeitsplatz“ [2]. Im Rahmen einer repräsentativen, online-gestützten Bevölkerungsbefragung waren 3000 aktiv Erwerbstätige im Alter zwischen 20 und 50 Jahren zur pharmakologischen Kompensation von Stressbelastungen am Arbeitsplatz ohne medizinisch triftige Gründe befragt worden. Der Fokus lag hierbei auf verschreibungspflichtigen Psychostimulanzien (Methylphenidat, Modafinil), Mitteln gegen Demenz (z.B. Donepezil), Antidepressiva und Betablocker. 17% der Befragten (143 Personen) hatten schon Arzneimittel zur Verbesserung der geistigen Leistungsfähigkeit oder der psychischen Befindlichkeiten eingenommen (10% der Männer, mehr als 25% der Frauen), und fast jeder Fünfte kannte mindestens eine Person im Kollegen-, Freundes- und Bekanntenkreis oder in der Familie mit entsprechenden Erfahrungen.

Nicht zum Doping wurden Arzneimittel gezählt, die über ein ärztliches Rezept bezogen wurden, da hier eine medizinische Begründung vorausgesetzt wurde. Ebenso wie die Einnahme nicht-rezeptpflichtiger Arzneimittel, da diese als nicht „dopingrelevant“ eingestuft wurden, und auch nicht, soweit die Arzneimittel ohne Rezept abseits der geregelten Abgabe von Arzneimitteln bezogen worden waren. Nach diesem Ausschlussverfahren dopen sich bezogen auf die Gesamtzahl der Befragten „nur“ rund 5% der aktiv Erwerbstätigen im Alter zwischen 20 und 50 Jahren.

Zahlreiche Verordnungen unbegründet

Die DAK-Untersuchung stellte außerdem fest, dass bei den Verordnungen von Psycho- und Neuropharmaka für etwa ein Viertel der Versicherten keine medizinische Begründung vorlag. Besonders groß war diese „Lücke“ bei dem Wirkstoff Piracetam. Für Methylphenidat fehlte bei 28% der Versicherten mit mindestens einer Verordnung der Nachweis einer entsprechenden Diagnose, für Modafinil bei 24%. Die relativ hohen Werte werteten die Autoren als indirekte Hinweise für den Missbrauch der beiden Wirkstoffe im Sinne von „Doping am Arbeitsplatz“ [2].

Und die Allgemeinbevölkerung?

Daten zur Situation in der Allgemeinbevölkerung wurden mit einer deutschlandweiten Studie des Robert Koch-Instituts (KOLIBRI-Studie) im Jahr 2010 generiert. Hier gaben insgesamt 74 von ca. 6100 Befragten ab 18 Jahren an, in den letzten zwölf Monaten mindestens einmal Arzneimittel oder illegale Substanzen zum Neuroenhancement verwendet zu haben (Zwölf-Monats-Prävalenz bei Erwachsenen: 1,5%, etwa 1,8% der Frauen und 1,3% der Männer). Unter denjenigen Personen, die die Verbesserung der geistigen Leistungsfähigkeit als Beweggrund nannten, verwendet der überwiegende Teil allerdings Nicht-Arzneimittel wie Traubenzucker, Energy Drinks oder isotonische Getränke [16].

Hirndoping bei Schülern und Studenten

Das HIS-Institut für Hochschulforschung (HIS-HF) hat hierzu im Dezember 2010 im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit erstmals eine repräsentative Stichprobe von fast 8000 Studierenden erhoben. Der Großteil der Befragten (88%) hatte bisher seit Studienbeginn keine eigenen Erfahrungen mit Hirndoping gemacht. Lediglich 5,3% aller Studierenden gehörten zu den Hirndopenden. Mehr als ein Drittel (35%) davon greift zu „Medikamenten verschiedener Art“ (Schmerzmittel, Schlafmittel, Antidepressiva). An zweiter Stelle steht Cannabis (23%), gefolgt von Methylphenidat (18%). 5,2% der Studenten wurden den Soft-Enhancenden zugerechnet, die pflanzliche bzw. homöopathische Substanzen, Vitaminpräparate oder Coffein verwenden. Bei den Motiven für die Einnahme leistungssteigernder Substanzen wurde am häufigsten nicht die Steigerung der geistigen Leistung, sondern die Bekämpfung von Nervosität angegeben (48%) [14].

Wissenschaftler von der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz befragten in einer Pilotstudie in 2009/2010 1035 volljährige Schüler und Schülerinnen von Gymnasien und Berufsschulen und 512 Studierende der Universität Mainz aus drei verschiedenen Fakultäten (Wirtschaftswissenschaft, Pharmazie und Medizin) zu ihrem Konsumverhalten bei potenziell leistungssteigernden Substanzen. Rund 4% der Teilnehmer hatten bislang mindestens einmal solche Substanzen genommen, und zwar häufiger illegal zu erwerbende Psychostimulanzien (Amphetamine, Kokain, Ecstasy) als verschreibungspflichtige. Über die Hälfte konsumiert regelmäßig Coffein, und knapp 50% trinken Coffein-haltige Energy Drinks [7].

Hohe Dunkelziffer?

Forscher vom Institut für Arbeitsmedizin an der Berliner Charité ermittelten in Online-Erhebungen von Studenten durchaus auch höhere Prävalenzen, so zum Beispiel unter 1053 deutschen Studenten zwischen Oktober 2010 und Mai 2011. Dort gaben 1 bis 13% an, mindestens einmal in ihrem Leben verschreibungspflichtige Stimulanzien (z.B. Modafinil) und/oder illegale Drogen (z.B. Cannabis) zur Leistungssteigerung oder Entspannung genommen zu haben [12]. In einer weiteren Web-basierten Befragung von 1324 Studierenden und Doktoranden berichteten die 93 Verwender im Vergleich zu Nicht-Verwendern außerdem über eine stärkere Nutzung von Lifestyle-Medikamenten [4]. Dass die Erfassungsrate maßgeblich von der Befragungstechnik abhängen könnte, untermauert eine neue Untersuchung von Dietz et al., die hierzu zum ersten Mal eine Randomized-response-Technik (RRT) nutzten. Sie soll bei sensiblen Fragestellungen bestimmte Verfälschungen von Interviewantworten verringern und hat sich im Bereich des körperlichen Dopings als erfolgreich erwiesen. In der Erhebung lag die Zwölf-Monats-Prävalenz der Nutzung von Neuroenhancern unter rund 2500 Studenten deutlich höher, nämlich bei 20% (Männer 23,7%, Frauen 17,0%) [3].

Pharmakologie des Neuroenhancements

In Tabelle 1 wird anhand der jeweils betroffenen Neurotransmittersysteme ein grober Überblick über das Spektrum der Substanzen gegeben, die eine kognitive Leistungssteigerung bewirken können. Aus pharmakologischer Sicht spielt es durchaus eine Rolle, ob mit einem Eingriff ein gestörtes System korrigiert oder aber ein normal funktionierendes optimiert werden soll. Daher muss bei der Beurteilung der Datenlage zu den verwendeten Substanzen von vornherein die Zielgruppe der Gesunden in den Blick genommen werden.

Klinische Datenlage unzureichend


Dimitros Repantis hat diese Datenlage mit dem Fokus auf synthetische Psychopharmaka mit einem Systematic Review evaluiert [15]. Berücksichtigt wurden alle verblindeten, randomisierten, placebokontrollierten Studien mit den Substanzen in jedweder Dosierung und jeglichem Dosierungszeitplan an gesunden Probanden unter Nutzung einschlägiger Testverfahren, die für das Neuroenhancement relevant sind. Die Ergebnisse der gefundenen Studien wurden nach Substanz oder Substanzklasse in mehreren Metaanalysen zusammengefasst, die verschiedenen Domänen entsprechen: Stimmung, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Wachheit und exekutive Funktionen.

Antidepressiva

Im Rahmen der meisten Studien mit Antidepressiva (z.B. den SSRI Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin) wurde das Arzneimittel nur einmalig verabreicht (135 Studien). Aussagen über die Neuroenhancement-Wirkung erlauben aber nur die Studien mit wiederholter Einnahme (75 Studien). Zwar zeigte sich mit zunehmender Dauer der Einnahme eine Tendenz zu positiver Wirkung auf die Stimmung, jedoch war insgesamt kein allgemeiner Effekt auf Gedächtnis, Aufmerksamkeit oder exekutive Funktionen nachweisbar [15].

Psychostimulanzien

Methylphenidat

Laut epidemiologischen Studien gehört Methylphenidat zu den am häufigsten missbräuchlich verwendeten Substanzen, und zwar nicht nur als „Cognitive Enhancer“, sondern wegen seiner euphorisierenden Wirkung auch als sogenannte Freizeitdroge. Bei oraler Gabe, vor allem in Form von Kapseln oder Tabletten mit retardierter Wirkstofffreisetzung ist die euphorisierende Wirkung allerdings kaum zu erwarten. Repantis analysierte in seinem Systematic Review 46 Studien überwiegend mit oralem Methylphenidat in geringer Dosierung. Es zeigten sich weder ein signifikanter Effekt auf die Stimmung noch Hinweise auf eine Verbesserung der Konzentration oder der exekutiven Funktionen, allerdings ein schwacher positiver Effekt auf die Gedächtnisleistung [15].

Modafinil

Die Wirkung von Modafinil als Neuroenhancement-Präparat wird gegenwärtig intensiv untersucht. In die Metaanalyse von Repantis flossen 45 Studien ein, von denen ein Großteil (28) an Gesunden nach Schlafentzug durchgeführt wurde. In 17 Studien wurde der Wirkstoff mehrmals verabreicht, mit oder ohne kurze Schlafphasen zwischen den einzelnen Einnahmen. Bei kurzem Schlafentzug gab es nach einer einmaligen Einnahme einen positiven Effekt auf Wachheit, Gedächtnis und exekutive Funktionen. Bei längerem Schlafentzug mit mehrmaliger Einnahme von Modafinil blieb die Wachheit erhalten. Für die Aufmerksamkeit und exekutive Funktionen galt dies jedoch nicht. Bei Probanden, die nicht nach Schlafentzug untersucht wurden, waren die Ergebnisse inkonsistent, jedoch scheint Modafinil in diesem Fall nur geringe Effekte zu haben [15].

Neben den unerwünschten Effekten Nervosität, Schlafstörungen, Appetitlosigkeit und Kopfschmerzen sowie dem Risiko für eine Reihe von schwerwiegenden Ereignissen, wie etwa Psychosen, Wahnvorstellungen, Halluzinationen und depressive Verstimmungen bergen Stimulanzien grundsätzlich das Risiko einer Abhängigkeit [5].

Coffein

Während Kaffee und andere Coffein-haltige Getränke den Genussmitteln zuzurechnen sind, sind Coffein-Tabletten in Deutschland ausschließlich in der Apotheke erhältlich. In randomisierten kontrollierten Studien wurden die Vigilanz und Aufmerksamkeit durch die Einnahme von Coffein bei gesunden Probanden besser als unter Placebo gesteigert, und zwar nach Dosierungen von 50 mg bis 600 mg Coffein einmalig oder über sechs Tage. Nur nach Schlafentzug konnten bessere Effekte auf Gedächtnisleistungen als für Placebo nachgewiesen werden. Nach der Datenlage rufen Methylphenidat, Modafinil und Amphetamine bei Gesunden keine stärkeren Effekte hervor als Coffein [6].

Energy Drinks

Einer der bekanntesten Energy Drinks, Red Bull^®, wurde in zahlreichen randomisierten kontrollierten Studien untersucht. Er enthält 80 mg Coffein und weitere Bestandteile wie 1000 mg Taurin, 5,25 g Glucose, 21,5 g Saccharose, 600 mg Glucuronolakton und Aromastoffe. Insgesamt zeigen sich ähnliche Effekte auf kognitive Domänen wie bei Coffein: Müdigkeit wird leicht reduziert, Vigilanz und Aufmerksamkeit werden deutlich gesteigert, die Reaktionszeit verringert, und einzelne Gedächtnisleistungen minimal verbessert [6].

Antidementiva

Nootropika

Der Begriff wird hauptsächlich für ältere Substanzen wie beispielsweise Piracetam, Aniracetam und Pyritinol verwendet. Die Wirksamkeit ist meist fraglich und weder für Demenzpatienten noch für Gesunde wissenschaftlich belegt.

Memantin und Acetylcholinesterasehemmer

Für Memantin fand Repantis nur fünf Studien an Gesunden, allesamt solche zu einmaliger Einnahme. Eindeutig positive Effekte wurden nicht nachgewiesen [15]. Zur Anwendung der Acetylcholinesterasehemmer Donepezil, Galantamin und Rivastigmin bei Gesunden liegen ebenfalls kaum Daten vor (eine Studie zu Rivastigmin und zehn zu Donepezil). In einem speziellen Fall (Piloten im Flugsimulatortraining) erhielt Donepezil die Trainingseffekte komplexer Aufgaben besser aufrecht als Placebo. Unter dem Strich reicht die Datenlage nicht aus, um verlässliche Aussagen über die Existenz einer verbessernden Wirkung von Antidementiva auf die kognitive Leistungsfähigkeit treffen zu können [15].

Ginkgo biloba

Ginkgo-Zubereitungen sind unter anderem auch zur Behandlung des sogenannten „demenziellen Syndroms“ zugelassen. Eine Cochrane-Metaanalyse deutet allerdings darauf hin, dass Ginkgo biloba zur Therapie von Demenzen und leichten kognitiven Störungen wirkungslos ist [1]. Auch nach einer von Franke und Lieb [6] durchgeführten systematischen Literaturstudie konnten bei einmaliger oder längerfristiger Applikation von Ginkgo biloba weder Effekte auf die Reaktionszeit und Stimmung noch konsistente Auswirkungen auf Vigilanz, Aufmerksamkeit, Gedächtnis und die subjektive Selbsteinschätzung nachgewiesen werden.

Eine anschauliche Aufbereitung des vorhandenen validen Datenmaterials zum pharmakologischen Neuroenhancement wurde im Jahr 2010 von Franke und Lieb [6] im Bundesgesundheitsblatt bekannt gemacht (siehe Tab. 2)

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Zusammenfassung und Ausblick

Es gibt derzeit keine wissenschaftliche Evidenz dafür, dass bei Erwachsenen Doping am Arbeitsplatz bzw. die Einnahme von Substanzen zum pharmakologischen Neuroenhancement oder im Sinne des Hirndopings bei Schülern und Studenten in Deutschland in größerem Umfang betrieben wird. Diese Annahme wird durch die Ergebnisse des DAK-Gesundheitsreports 2009, die KOLIBRI-Studie, die HIS-Befragung sowie einzelne weitere Untersuchungen unterstützt. Trotz der geringen Prävalenzen scheint es jedoch bei einem Teil der erwachsenen Bevölkerung – und noch mehr bei Heranwachsenden – durchaus eine Bereitschaft zu geben, auf leistungssteigernde Mittel zurückzugreifen. Wachsamkeit scheint hier demnach weiter angebracht zu sein. Hinzu kommt, dass für sämtliche verwendeten Substanzen, vielleicht mit Ausnahme von Modafinil, beim momentanen Stand der Forschung weder Belege für die Wirksamkeit bei Gesunden, noch zur langfristigen Sicherheit vorliegen. Die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) rät vor dem Hintergrund grundsätzlich von der nicht indizierten Einnahme verschreibungspflichtiger Substanzen zum Neuroenhancement ab [10]. Aber es gibt auch andere Auffassungen: In einem Memorandum aus dem Jahr 2009 plädieren deutsche Wissenschaftler aus verschiedenen Fachdisziplinen für einen offenen und liberalen, aber keineswegs unkritischen oder sorglosen Umgang mit dem Phänomen. Dazu müsse der Staat die entsprechenden Präparate aber nicht gleich verbieten, so heißt es [9]. Die Bioethikerin Elisabeth Hildt, Mainz, plädiert sogar für einen freien Zugang zu kognitiven Enhancern, solange andere dadurch nicht negativ beeinflusst werden und eine umfassende Aufklärung über die Risiken und Nebenwirkungen gegeben ist [11]. Hier ist eindeutig die Aufklärung in der Apotheke gefragt. 

Quellen

 [1] Birks J, Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD003120.

 [2] DAK Deutsche Angestellten-Krankenkasse (Hrsg.) DAK-Gesundheitsreport 2009. Hamburg (Stand: 21. Juni 2012) www.dak.de.

 [3] Dietz P, Striegel H, Franke AG, Lieb K, Simon P, Ulrich R. Randomized response estimates for the 12-month prevalence of cognitive-enhancing drug use in university students. Pharmacotherapy. 2013; 33(1): 44–50.

 [4] Eickenhorst P, Vitzthum K, Klapp BF, Groneberg D, Mache S. Neuroenhancement among German university students: motives, expectations, and relationship with psychoactive lifestyle drugs. J Psychoactive Drugs. 2012; 44(5): 418–427.

 [5] Fatke B, Förstl H. Neuro-Enhancement am Arbeitsplatz - Pharmakologische Prinzipien und ethische Aspekte. Arbeitsmedizin, Sozialmedizin, Umweltmedizin 2010; 45(5): 236–240.

 [6] Franke A, Lieb K. Pharmakologisches Neuroenhancement und Hirndoping - Chancen und Risiken. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch– Gesundheitsschutz 2010; 53(8): 853–859.

 [7] Franke AG, Bonertz C, Christmann M, Huss M, Fellgiebel A, Hildt E, Lieb K. Non-medical use of prescription stimulants and illicit use of stimulants for cognitive enhancement in pupils and students in Germany. Pharmacopsychiatry. 2011; 44(2): 60–66.

 [8] Franke AG, Lieb K. Pharmakologisches Neuroenhancement: Substanzen und Epidemiologie. Psychiatrische Psychotherapie Up2date 2012; 6(04): 265–276.

 [9] Galert T, Bublitz C, Heuser I, Merkel R, Repantis D, Schöne-Seifert et al. Das optimierte Gehirn. Ein Memorandum zu Chancen und Risiken des Neuroenhancements. Gehirn & Geist 2009; 11: 40–48.

[10] Glaeske G, Merchlewicz M, Schepker R, Soellner R, Böning J, Gaßmann R. Hirndoping. Sucht 2011; 57(5): 402-407.

[11] Linoh KP. Tagungsbericht „Hirndoping und Neuroenhancement - Möglichkeiten und Grenzen. Medizinrecht 2011; 29(6): 353–357.

[12] Mache S, Eickenhorst P, Vitzthum K et al. Cognitive-enhancing substance use at German universities: frequency, reasons and gender differences. Wien Med Wochenschr. 2012; 162(11-12): 262–271.

[13] Maher B. Poll results: look who’s doping. Nature 2008; 452(7188): 674–675.

[14] Middendorf E, Poskowsky J, Isserstedt W. Formen der Stresskompensation und Leistungssteigerung bei Studierenden. HISBUSBefragung zur Verbreitung und zu Mustern von Hirndoping und Medikamentenmissbrauch. HIS: Forum Hochschule 01 | 2012. HIS Hochschul-Informations-System GmbH, www.his.de.

[15] Repantis D. Psychopharmakologische Interventionen für Neuroenhancement bei gesunden Menschen. Medizinische Fakultät Charité – Universitätsmedizin Berlin, Dissertation 2011.

[16] Schilling R, Hoebel J, Müters S, Lange C. Studie zum Konsum leistungsbeeinflussender Mittel in Alltag und Freizeit (KOLIBRI-Studie). Hrsg. Robert Koch-Institut Berlin, GBE kompakt 3(3) Stand: 25. Juni 2012, www.rki.de/gbe-kompakt.