Arzneimittel und Therapie

Der Preis der Männlichkeit

Erhöhte Morbidität und Mortalität unter Testosteron-Substitution bei älteren Männern

In einer retrospektiven Kohortenstudie führte eine Testosteron-Substitution bei amerikanischen Männern zu einer erhöhten Mortalität sowie mehr Herzinfarkten und Schlaganfällen. Dies lässt Zweifel an der Sicherheit einer solchen Hormongabe aufkommen. Zur genaueren Abklärung sind nun randomisierte placebokontrollierte Studien notwendig.

Testosteron ist in Deutschland in zahlreichen Darreichungsformen verfügbar, beispielsweise als Kapseln (Andriol^® Testocaps 40 mg), Gel (z.B. Testim^®), transdermales Pflaster (Testopatch^®) oder Injektionslösung (z.B. Nebido^® 1000 mg Injektionslösung). Eine Testosteron-Ersatztherapie ist bei männlichem Hypogonadismus – einer Unterfunktion der männlichen Hoden, die zum Testosteronmangel führen kann – indiziert, wenn der Hormonmangel klinisch und labormedizinisch bestätigt wurde.Von einer Testosteron-Substitution erhoffen sich Männer vor allem eine Steigerung der sexuellen Potenz und mehr Muskelmasse. Weitere positive Wirkungen sind eine Zunahme der Knochendichte, eine Verbesserung von Lipidprofilen und der Insulinresistenz. In den USA wurde Erhebungen zufolge 2011 2,9 Prozent aller Männer über 40 mindestens einmal jährlich Testosteron verschrieben – eine Verdreifachung im Vergleich zu 2001.

Kardiovaskuläres Risiko vermutet

Die Auswirkungen einer Testosteron-Substitution auf die Mortalität und kardiovaskuläre Endpunkte sind derzeit noch unzureichend untersucht. Für Aufmerksamkeit sorgte jedoch 2010 der vorzeitige Abbruch der doppelblinden, placebokontrollierten TOM-Studie (Testosterone in Older Men with Mobility Limitations), wo es bei Männern über 65 nach täglicher Anwendung eines Testosteron-Gels über sechs Monate zu einer deutlich erhöhten Rate kardiovaskulärer Ereignisse (23 vs. 5) im Vergleich zu Placebo gekommen war.

Eine kürzlich veröffentlichte retrospektive Kohortenstudie basiert auf den Daten von 8709 US-Veteranen mit bekanntem, niedrigem Testosteronspiegel (< 300 ng/dl), die sich zwischen 2005 und 2011 einer Koronar-Angiografie unterzogen hatten. Sie wiesen zahlreiche Komorbiditäten wie beispielsweise Diabetes oder einen Herzinfarkt in der Vorgeschichte auf. 1223 von ihnen erhielten (im Median 531 Tage nach der Angiografie) eine Testosteron-Behandlung, die mittlere Nachbeobachtungszeit lag bei 27,5 Monaten. Der primäre Endpunkt setzte sich aus Tod jeglicher Ursache, Herzinfarkt und ischämischem Schlaganfall zusammen.

Ergebnisse der Studie

Von den 1223 Männern, die mit Testosteron substituiert worden waren, verstarben 67, 23 erlitten einen Herzinfarkt und 33 einen Schlaganfall (Ereignisrate für den Zeitraum 3 Jahre nach der Angiografie: 25,7%). In der Gruppe der Nichtanwender (n = 7486) lag die Ereignisrate bei 19,9% (681 Todesfälle, 420 Herzinfarkte, 486 Schlaganfälle). Die absolute Risikodifferenz betrug nach drei Jahren 5,8 Prozent (95% KI -1,4% bis 13,1%). Damit war die Testosteron-Substitution mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko und – bezüglich Herzinfarkt und Schlaganfall – auch einem erhöhten Morbiditätsrisiko assoziiert (hazard ratio, HR, 1, 29, 95% KI 1,04–1,58, p=0,02). Testosteron wurde in Form von Gelen, Injektionslösungen oder transdermalen Pflastern angewendet, wobei die Darreichungsform ohne Einfluss auf den Endpunkt war. Auch bei der Komedikation, bei den LDL-Blutspiegeln oder dem Blutdruck gab es keine relevanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Mit Ausnahme der zerebrovaskulären Erkrankungen ergaben statistische Vergleiche zwischen Testosteron-Anwendern und Nichtanwendern auch bei den Komorbiditäten keine signifikanten Unterschiede.

Missbrauch erkennen!

jb | Nicht immer, wenn Testosteron substituiert wird, liegt tatsächlich ein nachgewiesener Hormonmangel vor. So kommt das Hormon beispielsweise zur Reduktion der Körperfettmasse und zum Muskelaufbau zum Einsatz, und das häufig auch bei jungen Menschen. So gaben bei einer US-amerikanischen Umfrage unter High-School-Schülern 4,9 Prozent der männlichen und 2,4 Prozent der weiblichen Befragten an, bereits mindestens einmal Testosteron oder andere anabole Steroide eingesetzt zu haben. Zum Teil auf ärztliche Verordnung, die im besten Fall noch erfolgte, um „Spätzündern“ mit der Pubertät auf die Sprünge zu helfen, aber auch ohne zugelassene Indikation – verschrieben von entsprechend gewissenlosen Vertretern der Zunft. Daneben werden die Präparate auf dem Schwarzmarkt übers Internet oder in Fitnessstudios erworben.

Aufgrund der sichtbaren Nebenwirkungen ist ein Testosteron- beziehungsweise Steroid-Missbrauch in der Regel erkennbar. Folgende Symptome können Hinweise auf eine missbräuchliche Verwendung anaboler Steroide sein:

Stimmungsschwankungen und aggressives Verhalten (treten bereits früh auf) bis hin zu Manie oder Depression,
Akne (ebenfalls ein Frühwarnzeichen),
bei Männern/Jungen: Gynäkomastie, da das exogen zugeführte Testosteron im Fett- und Muskelgewebe mittels des Enzyms Aromatase teilweise in Östrogen umgewandelt wird.
bei Frauen/Mädchen: Hirsutismus
und auch ein plötzlicher überproportionaler Zuwachs an Muskelmasse.

Wird man auf einen Steroidmissbrauch aufmerksam, sollte man sich als Apotheker in der Pflicht sehen, die damit verbundenen Risiken auch anzusprechen. Das erfordert zwar einiges an Fingerspitzengefühl, sollte aber aufgrund der Folgen einer langjährigen Anwendung, insbesondere wenn keine Indikation vorliegt, nicht unterbleiben.

Quelle: Teens ans Steroids – a dangerous combi; FDA consumer health information

Pathophysiologische Mechanismen diskutiert

Erklärungsansätze für das kardiovaskuläre Risiko von Testosteron gibt es einige. Das Androgen wirkt Untersuchungen zufolge thrombozytenaggregationsfördernd und könnte daher die Bildung von atherosklerotischen Plaques begünstigen. Desweiteren wurde in Laboruntersuchungen gezeigt, dass der Metabolit Dihydrotestosteron die Expression von CAM-1 (vascular cell adhesion molecule 1) steigert, das die Monozyten-Aktivierung im Endothel anregt. Monozyten wiederum können auf verschiedenen Wegen Arteriosklerose fördern, außerdem sind sie in die Pathogenese akuter Koronarsyndrome involviert.

Grenzen der Studie

Die Autoren halten die Aussagekraft der Studie für begrenzt, da sie nicht randomisiert und placebokontrolliert war, sondern auf der retrospektiven Auswertung von Krankenakten beruhte. Um ein eventuelles kardiovaskuläres Risiko einer Testosteron-Substitution einschätzen zu können, wären also weitere, möglichst randomisierte placebokontrollierte Studien notwendig. Sie verweisen außerdem auf eine 2012 veröffentlichte Studie, in der eine Testosteron-Substitution bei Männern mit niedrigen Hormonspiegeln – die allerdings gesünder waren - zu einer 39%igen Reduktion des Mortalitätsrisikos geführt hatte.

In einem begleitenden Editorial wird unter anderem auf die Notwendigkeit verwiesen, nicht nur Männer mit Komorbiditäten zu betrachten, sondern die Untersuchungen auf andere Altersgruppen auszudehnen, etwa auf jüngere Männer, die Testosteron zur Steigerung der physischen Leistungsfähigkeit einnehmen.

Quellen:

Vigen R, et al. Association of testosterone therapy with mortality, myocardial infarction, and stroke in men with low testosterone levels. JAMA (2013) 310(17): 1829–1836, doi: 10.1001/jama.2013.280386.

Cappola AR. Testosterone therapy and risk of cardiovascular disease in men, JAMA (2013) 310(17): 1805–1806, doi: 10.1001/jama.2013.280387.

Baillargeon, J et al. Trends in Androgen Prescribing in the United States, 2001 to 2011. JAMA Intern Med. (2013) 173(15): 1465–1466, doi:10.1001/jamainternmed.2013.6895.

Testosterone therapy following angiography associated with increased risk of adverse outcome. JAMA-Pressemeldung vom 5. November 2013, www.eurekalert.org/pub_releases/2013-11/tjnj-ttf103113.php

Apothekerin Dr. Claudia Bruhn