Pay for performance – Honorar für Leistung

„Pay for performance“ – das Bezahlen für ein Ergebnis – ist aus ausländischen Verträgen zwischen Arzneimittelherstellern und Kostenträgern bekannt, bei denen die Honorierung für einige innovative Arzneimittel vom Therapieerfolg abhängt. Außerdem werden in der Politik immer wieder qualitätsabhängige Honorare für Apotheken gefordert. Dies erscheint gut vermittelbar, aber wie könnte ein solches Honorar für Apotheken aussehen? Zunächst ist zu klären, welche Qualität gemeint ist, denn in der Qualitätswissenschaft werden Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität unterschieden (siehe DAZ 2013, Nr. 10, S. 24–28).

Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität

Eine Honorierung der Strukturqualität könnte sich am Vorhandensein bestimmter Ausrüstungen (z.B. Beratungsraum, Messgeräte, Datenbanken) oder an Qualifikationen (z.B. Fortbildungszertifikate) orientieren. Doch würde dies nichts über deren Nutzung aussagen. Sinnvoller erscheinen Honorare für die Teilnahme an Qualitätszirkeln oder anderen freiwilligen qualitätssichernden Maßnahmen.

Kriterien der Prozessqualität wären qualitätsgesicherte Abläufe für Screeningmaßnahmen, Unterweisungen für Diabetiker, Asthmatiker oder andere Dauerpatienten, das Medikationsmanagement oder weitere Teilleistungen der Pharmazeutischen Betreuung. Mit dem pharmazeutischen Leistungskatalog LeiKa existiert bereits eine Struktur zur Beschreibung solcher Angebote.

Wesentlich schwieriger sind Honorierungen anhand der Ergebnisqualität, weil diese gemessen und das Ergebnis der Apotheke zugeordnet werden müsste. Dazu müssten sich die Patienten langfristig an eine Apotheke binden, was in Deutschland eine hohe Hürde ist. Dabei drohen hoher bürokratischer Aufwand, Streit über die Aussagekraft der Ergebnisgrößen und ein Fehlanreiz. Denn wenn die Lösung arzneimittelbezogener Probleme honoriert würde, bestünde ein Anreiz, möglichst viele banale Kleinigkeiten als Probleme zu definieren.

Pauschal- oder Einzelhonorar

Bei diesen Konzepten ist zu unterscheiden, ob die Bereitstellung des Angebots pauschal (ähnlich wie beim Nachtdiensthonorar) oder jede einzelne Leistung in Form eines Dienstleistungshonorars vergütet wird. Da die Zahl der erbrachten Leistungen nicht absehbar ist, würden die Krankenkassen wahrscheinlich in jedem Fall eine Honorierung über einen Fonds mit bekanntem Volumen fordern. Einzelhonorare würden dann mit der Zahl der erbrachten Leistungen sinken. Dies ist problematisch für Apotheker, aber im Vergleich zur Alternative wohl noch das kleinere Übel. Denn bei einem Pauschalhonorar droht die Gefahr, dass die Voraussetzungen für die Honorierung durch immer wieder neue Anforderungen der Kostenträger oder durch den Wettbewerb zwischen den Apotheken immer weiter steigen. Schlimmstenfalls gewöhnen sich die Patienten an den zusätzlichen Service, aber das zusätzliche Honorar deckt die Grenzkosten nicht mehr.

Australien und die Niederlande

Die australischen „Pharmacy Practice Incentives“ im Rahmen des „Quality Care Pharmacy Program“ (www.qcpp.com) sind ein Beispiel für eine Honorierung anhand der Prozessqualität, bei der zunehmend die Ergebnisqualität einbezogen werden soll. Die Apotheken erhalten Geld aus einem Fonds, wenn sie Erfahrungen in bestimmten Patienten-orientierten Arbeitsgebieten haben und eine Mindestanzahl verschiedener Patienten-orientierter Projekte anbieten. Dabei werden nicht Einzelleistungen, sondern Angebote honoriert. Durch langfristig steigende Anforderungen wächst der Aufwand der Apotheken.

In den Niederlanden bezahlen die Krankenversicherungen für zusätzliche Apothekerleistungen nach unterschiedlichen Modellen. Der Versicherungskonzern Achmea honoriert neben der Strukturqualität auch die Ergebnisqualität. Dafür werden aus den Rezepten Indikatoren ermittelt, z.B. der Prozentsatz der Patienten mit Opiaten, die ein Laxans erhalten, und der Prozentsatz der Patienten mit Statinen, die einen Arzneistoff aus der vereinbarten Positivliste erhalten. Da die Apotheker in den Niederlanden in engem Kontakt zu den Ärzten stehen, werden den Apotheken solche Verordnungskriterien zugeschrieben. Honoriert wird jeweils die Hälfte der Apotheken mit den besten Ergebnissen. Dies setzt einen starken Wettbewerbsanreiz und führt zu steigendem Aufwand bei gedeckeltem Ertrag.

Eine alternative Idee

Eine ganz andere Alternative wäre die Verordnung apothekerlicher Dienstleistungen durch Ärzte. Dies würde der Idee der ärztlichen Therapieverantwortung entgegenkommen. Durch das Vier-Augen-Prinzip würde die Zahl der Leistungen begrenzt und die Notwendigkeit jeweils sichergestellt. Das wäre eine überzeugende Grundlage für eine Einzelleistungsvergütung, die nicht dem typischen Schema des „pay for performance“ entspricht und gerade deshalb nicht in ein neues ruinöses Hamsterrad führt.