Unbemerkte Gefahr

Seit Ende der 90er Jahre wird in vielen Industriestaaten eine Zunahme der Infektionen mit Chlamydia trachomatis beobachtet, vor allem in den USA und Kanada, aber auch in Großbritannien und den nordischen Ländern. Weltweit kommt es jährlich zu über 80 Millionen Neuinfektionen mit genitalen Chlamydien, so eine Schätzung der WHO aus dem Jahr 2001. Die häufigsten sexuell übertragenen Erkrankungen in Europa sind nicht die klassischen Geschlechtskrankheiten wie Syphilis oder Gonorrhö, sondern (neben den HPV-Infektionen) die Infektionen mit C. trachomatis. Nach Schätzungen des Robert Koch-Institutes kommt es in Deutschland pro Jahr zu etwa 300.000 Neuinfektionen.

Gefährlich: zunächst asymptomatischer Verlauf

Bei Frauen befällt eine urogenitale Chlamydien-Infektion als erstes die kaum innervierte Zervixschleimhaut, weshalb sich in ca. 80% der Fälle bis auf einen gelblich-klebrigen Ausfluss kaum Symptome zeigen. Erst bei Ausbreitung auf die Urethra (Harnröhre), die Bartholin-Drüsen in der Scheide oder das Endometrium (Gebärmutterschleimhaut) kommt es zu Beschwerden wie Juckreiz, Brennen beim Wasserlassen, Zwischenblutungen und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr.

Unbehandelt kann sich die Chlamydien-Infektion bei 10 bis 40% der Betroffenen auf die Tuben und Ovarien ausbreiten. Die Eileiter können verkleben und narbige Strikturen ausbilden; durch die entstehende Blockade der Eipassage droht einerseits eine extrauterine Schwangerschaft, andererseits eine sekundäre Sterilität. Bei weiterem Fortschreiten der Infektion kann es zu einer Entzündung der Organe des gesamten kleinen Beckens kommen (PID = pelvic inflammatory disease). Eine eher seltene Komplikation der PID ist das Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom – hierbei handelt es sich um eine eitrig-fibrinöse Entzündung des die Leber umgebenden peritonealen Gewebes (Perihepatitis).

Bei Männern verlaufen urogenitale Chlamydien-Infektionen in ca. 50% der Fälle asymptomatisch. Wenn die Urethra betroffen ist, können die Männer ein Druckgefühl, Schmerzen und Brennen beim Wasserlassen verspüren, im weiteren Verlauf auch einen eitrigen Ausfluss. Unbehandelt kann sich C. trachomatis bis in die Prostata oder die Nebenhoden ausbreiten und dort eine schmerzhafte Prostatitis bzw. Epididymitis auslösen.

Extragenitale Manifestationen

Bei beiden Geschlechtern kann entsprechend der sexuellen Gewohnheiten ein Befall mit C. trachomatis auch als Proktitis oder Pharyngitis in Erscheinung treten. Als Komplikation einer akuten Chlamydien-Infektion kann es vor allem bei Männern zu einer reaktiven Arthritis in verschiedenen Gelenken, zur Tendovaginitis (Sehnenscheidenentzündung) und in seltenen Fällen auch zum sog. Reiter-Syndrom kommen (Trias aus Arthritis, Urethritis und Konjunktivitis bzw. Uveitis [Regenbogenhautentzündung]). Grundsätzlich erhöhen Chlamydien-Infektionen auch das Risiko für eine HIV-Infektion.

Bei infizierten Schwangeren kommt es in etwa 60 bis 70% der Fälle während der Geburt zu einer Infektion des Neugeborenen (häufig eine sog. „Einschlusskonjunktivitis“, seltener eine Otitis media). Hat das Neugeborene erregerhaltiges Vaginalsekret aspiriert, kann dies eine schwere atypische Pneumonie zur Folge haben.

Antibiotisch gut behandelbar

Therapeutisch können Tetracycline (Doxycyclin), Makrolide (Erythromycin und insbesondere neuere Substanzen wie Azithromycin und Josamycin) sowie Chinolone (z.B. Levofloxacin) eingesetzt werden.

Laut IUSTI-Leitlinie (International Union against Sexually Transmitted Infections) ist bei unkomplizierter Chlamydien-Infektion die Substanz der Wahl entweder

• Azithromycin 1 g als Einzeldosis oder
• Doxycyclin 100 mg 2 x täglich für 7 Tage.

Alternativ können Josamycin 500 bis 1000 mg für 7 Tage oder ein anderes Makrolidantibiotikum in wirksamer Dosierung verabreicht werden.

Zur Behandlung schwangerer Frauen werden ebenfalls Azithromycin und alternativ Amoxicillin 500 mg 4 x täglich empfohlen; die Gabe von Erythromycin und anderen Antibiotika wird nicht explizit empfohlen.

Weil nach der antibiotischen Therapie nicht selten Rezidive auftreten, empfehlen einige Experten, Doxycyclin oder Erythromycin auch bei unkomplizierten genitalen Infektionen mindestens 14 Tage lang anzuwenden.

Je nach Persistenz der klinischen Symptomatik können auch mehrere antibiotische Kuren erforderlich sein. Bei komplizierten Infektionen, z.B. einer PID oder einer Epididymitis, ist auf jeden Fall eine zweiwöchige, eventuell sogar eine parenterale Therapie indiziert. Um weitere Infektionen zu verhindern, sollten sich alle Sexualpartner der letzten 60 Tage untersuchen und gegebenenfalls behandeln lassen.

Screening bei Risikogruppen

Seit 1995 wird in Deutschland schwangeren Frauen sowie Frauen vor einem geplanten Schwangerschaftsabbruch ein kostenloser Chlamydien-Screeningtest angeboten. Aufgrund eines Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) können sich seit 2008 auch Frauen unter 25 Jahren im Rahmen eines sog. opportunistischen Screenings auf Chlamydien untersuchen lassen. Mit Ausnahme des Bundeslandes Sachsen besteht in Deutschland, wie in den meisten Ländern der Europäischen Union, für die akute Chlamydien-Infektion derzeit keine (Labor-)Meldepflicht.

Vor allem wegen der genannten Risiken und Komplikationen einer Infektion mit C. trachomatis ist eine valide und kontinuierliche Datenbasis dringend erforderlich. Daher wurde im Jahr 2010 in Deutschland ein Chlamydia trachomatis-Laborsentinel etabliert, um die Prävalenz der Infektion sowie die Effizienz des Screenings besser evaluieren zu können. Hierbei wurden retrospektiv (seit 2008) und prospektiv (aktuell bis 2013) anonymisierte Daten zu allen durchgeführten Chlamydien-Tests erhoben, stratifiziert nach Bundesland.

Daten zu rund 2,5 Millionen Chlamydien-Tests

Nach der Erstkontaktierung von 1504 Einrichtungen mit medizinischer Diagnostik wurden 48 Labore ausgewählt. Zwischen Januar 2012 und Juni 2013 lieferten 21 Labore Daten zu insgesamt 2.498.590 Chlamydien-Screeningtests. Hiervon lieferten die fünf größten, überregional orientierten Labore 79% aller übermittelten Daten. 93,3% der Untersuchungen betrafen Frauen, nur in 6% der Fälle wurde das Screening bei Männern durchgeführt. Die getesteten Frauen waren durchschnittlich etwa 26 Jahre alt, die Männer etwa 33 Jahre. Der Anteil der erfassten Untersuchungsdaten variierte je nach Bundesland – in Baden-Württemberg war er mit 4% am niedrigsten und in Berlin und Thüringen mit 55 bzw. 58% am höchsten.

Positive Testergebnisse bei Männern häufiger

Der Anteil positiver Tests auf Chlamydia trachomatis betrug bei Frauen 3,9% (91.990 von 2.331.908) und bei Männern 10,7% (15.847 von 148.725). Hiervon zeigten sich bei Frauen die höchsten Positivenanteile in den Altersgruppen 15 bis 19 und 20 bis 24 Jahre (6,8 bzw. 6,0%), bei Männern in den Altersgruppen 15 bis 19, 20 bis 24 sowie 25 bis 29 Jahre (14,9%, 18,6% bzw. 14,4%). Die durchweg höheren Positivenanteile unter Männern können dadurch erklärt werden, dass Männer nur aus kurativen Gründen getestet werden, während das Screening bei Frauen zusätzlich unter dem Aspekt einer Schwangerschaft bzw. einem Lebensalter unter 25 Jahren erfolgt. Weiterhin bleibt festzustellen, dass der hohe Positivenanteil bei Frauen zwischen 15 und 24 Jahren das generelle Screening von Frauen in dieser Altersgruppe rechtfertigt.

Regionale Unterschiede

Der Anteil positiver Chlamydien-Tests bei Frauen variierte nach Bundesland zwischen 2,8% im Saarland und 7,3% in Mecklenburg-Vorpommern (Abb. 1), bei Männern zwischen 5,5% in Sachsen und 16,4% in Mecklenburg-Vorpommern. Vor allem bei den Frauen wurde ein deutlicher Unterschied zwischen dem Südwesten und Nordosten Deutschlands festgestellt. Diese regionalen Unterschiede waren bislang nicht bekannt und lassen sich nicht durch unterschiedliche Methoden bei der Laboruntersuchung oder Datenerhebung erklären. Spekuliert wird über sozioökonomische Unterschiede, die Verfügbarkeit der Untersuchungsmöglichkeiten in einer Region oder die unterschiedliche Inanspruchnahme von Angeboten des Gesundheitswesens.

Erfreulich ist die Zunahme der Untersuchungszahlen im Lauf der Jahre. So wurden im Jahr 2008 bei Frauen 243.044 Chlamydien-Tests durchgeführt. Die nachfolgenden Steigerungsraten betrugen 75,6% (2009), 8,2% (2010), 9,9% (2011) und 7,2% (2012). Dementsprechend soll der bisherige Datenbestand kontinuierlich ausgebaut werden, weitere Labore sollen rekrutiert und eine bessere Versorgung in allen Regionen erzielt werden. Vor allem sollen verstärkt Daten aus Baden-Württemberg sowie Daten von Männern gewonnen werden.

Raum für Verbesserungen

Dennoch vertreten einige Experten die Ansicht, dass sich das Chlamydia trachomatis-Screening in Deutschland in einigen Punkten verbessern ließe. Vor allem sei die Beschränkung des opportunistischen Screenings auf Frauen bis zum 25. Lebensjahr angesichts der zunehmenden Zahl von Schwangerschaften jenseits des 30. Lebensjahres nicht mehr zu vertreten. Auch sollte das kostenlose Screening-Angebot grundsätzlich auch für Männer gelten, so wie es z.B. in Großbritannien und den Niederlanden seit Jahren mit Erfolg praktiziert wird. Weiterhin wird dafür plädiert, die im Jahr 2001 in Deutschland aufgehobene Meldepflicht für C. trachomatis wieder einzuführen, um nicht zuletzt das Screeningprogramm auf seine Wirtschaftlichkeit zu prüfen und bei Bedarf anpassen zu können. Als beunruhigend wird nicht zuletzt die Tatsache eingeschätzt, dass vor allem Jugendliche von der Gefahr anderer sexuell übertragbarer Erkrankungen als Aids kaum Kenntnis haben. Daher sollten gezielte Aufklärungskampagnen zur sexuellen Gesundheit stärker als bisher auch auf die Gefahr von Chlamydia trachomatis-Infektionen eingehen. 

Literatur

[1] Robert Koch Institut. Chlamydiosen (Teil 1): Erkrankungen durch Chlamydia trachomatis. Aktualisierte Fassung Dezember 2010. www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Chlamydia_Teil1.html.

[2] Robert Koch Institut. Chlamydia trachomatis-Laborsentinel. Epidemiologisches Bulletin 46/2013. www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2013/Ausgaben/46_13.pdf?__blob=publicationFile.

[3] Gillie G, Meyer T, Mylonas I, Straube E. Chlamydia-trachomatis-Screening: Erfolgreiche Umsetzung steht noch aus. Dtsch Ärztebl 2011; 108(6): A 262–264.

[4] Frauenärzte im Netz. Chlamydien-Infektionen. www.frauenaerzte- im-netz.de/de_chlamydien-infektionen-krankheitsbild_929.html.

[5] International Union against Sexually Transmitted Infections. European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections. www.iusti.org/regions/Europe/pdf/2010/Euro_Guideline_Chlamydia_2010.pdf.