Nicht nur etwas für Auge und Ohr

Weder für den Hörsturz noch bei Tinnitus ist eine kausale Therapie in Sicht, die therapeutischen Möglichkeiten sind begrenzt. Einzige medikamentöse Option ist laut Prof. Dr. Gerhard Hesse, dem Leiter der Tinnitus-Klinik Bad Arolsen, eine hoch­dosierte Cortison-Therapie. Sie kommt zum Einsatz, wenn keine spontane Besserung eintritt.

Hörsturz: ein Eil-, kein Notfall

Denn, so betonte Hesse: „Ein Hör­sturz ist ein Eilfall, aber kein Notfall.“ Er empfiehlt in Ruhe ein bis zwei Tage abzuwarten, denn häufig würden Spontanheilungsprozesse eine weitere Behandlung überflüssig machen. Sollten die Beschwerden ­jedoch anhalten, muss spätestens nach zwei Tagen ein Arzt aufgesucht werden.

Die lange Zeit übliche Behandlung mit durchblutungsfördernden Medikamenten wie HAES hat laut Hesse nicht überzeugt. Eine Evidenz für HAES konnte nicht gezeigt werden, inzwischen ist eine solche Therapie obsolet. Auch für eine Ginkgo-Therapie bei Tinnitus sieht Hesse nach wie vor keine Evidenz. Seine Position hatte er in einem Beitrag und einem Interview in der Deutschen Apotheker Zeitung (DAZ 2014, Nr. 26, S. 40 – 45) ausführlich begründet und sie in einer Leserbrief-Diskussion verteidigt.

Eine Rationale gibt es dagegen laut Hesse für die Cortison-Behandlung. Denn Corticoide hemmen unter anderem die Apoptose, wirken antientzündlich und können so Schäden durch einen Hörsturz oder bei akutem Tinnitus eindämmen.

Eine hochdosierte Cortison-Therapie wird eingesetzt, wenn sich die Beschwerden nicht spontan bessern. Für Hesse ist zunächst eine orale oder eine Infusionstherapie Mittel der Wahl, die intratympanale Applikation ist bei ausbleibendem Erfolg, bei starkem Hörverlust und akutem Tinnitus eine weitere Alternative.

Tinnitus ist, so Hesse, ohne Hörverlust nicht denkbar. Der akute Tinnitus wird daher wie ein akuter Hörsturz behandelt. Dauern die Ohrgeräusche über drei Monate an, spricht man von einem chronischen Tinnitus, der sich so nicht einfach abschalten lässt. Auslöser sind Haarzellschäden im Innenohr. Wenn Haarzellen einmal zerstört sind, ist keine Regeneration mehr möglich, es kommt zu Kurzschlussverbindungen mit Auswirkungen auf das gesamte Reizleitungs- und Verarbeitungssystem. Eine Heilung ist nicht zu erwarten. Es bleibt lediglich, den Hörverlust mit Hörgeräten zu kompensieren und mithilfe von Hörtherapien und psychischer Stabilisierung zu lernen, mit den Ohrgeräuschen zu leben.

Wenn die Makula degeneriert

Schlechtes Sehen bis hin zum Sehverlust im Alter ist häufig die Folge einer Makuladegeneration (AMD). Schon im Frühstadium lassen sich charakteristische Veränderungen des Augenhintergrunds erkennen. Im Spätstadium werden dann zwei Formen unterschieden: die exsudative feuchte Form mit pathologischer Gefäßneubildung (neovaskuläre AMD) und die nicht-exsu­dative trockene Form (trockene AMD).

In Deutschland leiden ca. 2,6 Millionen Menschen an einer Frühform der altersabhängigen Makuladegeneration, ca. 1,6 Millionen an einer Spätform. Tendenz steigend. Bei ca. 15% lässt sich eine neovaskuläre AMD diagnostizieren, bei ca. 85% die trockene Form.

Anti-VEGF-Therapie so früh wie möglich

Medikamentös bietet die neovaskuläre Form bessere Ansatzpunkte als die trockene Form. Denn die Gefäßneubildung wird durch Wachstumsfaktoren wie den Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) gefördert. Durch die intravitreale Injektion von Anti-VEGF-Substanzen wie Bevacizumab (Avastin^®; off label), Ranibizumab (Lucentis^®) sowie Aflibercept (Eylea^®) soll die Progression aufgehalten werden. In der Regel wird zu Beginn eine dieser Substanzen dreimal im Abstand von vier Wochen injiziert. Bei fehlendem Erfolg ist ein Wechsel auf eine andere Substanz möglich. Priv.-Doz. Dr. Ursula Müller-Breitenkamp, Meckenheim, verwies darauf, dass bei Therapieresistenz unter Bevacizumab und Ranibizumab mit Aflibercept durchaus noch Erfolge erzielt werden können.

Weniger Therapieoptionen stehen bei der trockenen Form der AMD zur Verfügung. Da hier als wichtiger pathogenetischer Faktor oxidative Zellschäden postuliert werden, schien eine Verbesserung der Redoxkapazität mithilfe von Nahrungsergänzungsmitteln erfolgversprechend. In den großen ARED-Studien (Age-Related Eye Disease Study; AREDS) wurden unterschiedliche Zusammensetzungen von Antioxidanzien, Zink, Omega-3-Fettsäuren, Lutein und Xeaxanthin getestet, anfangs auch in Kombination mit Betacarotin. Als bekannt wurde, dass Betacarotin bei Rauchern das Leberkrebsrisiko erhöht, habe man von dem Betacarotin-Zusatz Abstand genommen, so Müller-Breitenkamp. In den ARED-Studien zeigten sich positive Effekte auf die Progression und Visus-Entwicklung, allerdings nur in den intermediären und progressiven Stadien der trockenen AMD.

NEM-Prophylaxe nicht sinnvoll

Eine Prophylaxe mit dieser Nahrungsergänzungsmittelkombination ist nach Ansicht von Müller-Breitenkamp nicht sinnvoll, ebenso wenig wie der Einsatz im Frühstadium.

Folgende Zusammensetzung hat sich in AREDS-2 bewährt: Vitamin C 500 mg; Vitamin E 400 IE, Zinkoxid 25 mg, Kupferoxid 2 mg, Lutein 10 mg, Zeaxanthin 2 mg.

Der Zusatz von Omega-3-Fettsäuren hatte keinen zusätzlichen protektiven Effekt.

Augenprobleme in der Apotheke

Die Augen tränen, jucken, brennen, sind gerötet, geschwollen, entzündet. Patienten mit solchen Beschwerden gehören zum Apothekenalltag. Sie erhoffen sich schnelle und unkomplizierte Hilfe jenseits überfüllter Augenarztpraxen. Ein Wunsch, dem in der Apotheke nur mit Vorsicht nachgekommen werden kann. Denn neben harmlosen Reizungen können sich hinter solchen Beschwerden die Sehkraft bedrohende Notfälle verbergen. Das machte Apotheker Dr. Eric Martin in seinem Vortrag „Trockene Augen, allergische Augenerkrankungen und Bindehautentzündungen in der Selbstmedikation“ deutlich. Da eine Blickdiagnose so gut wie ausgeschlossen sei und der Inspektion des Auges durch den Apotheker enge Grenzen gesetzt seien, müsse im Beratungsgespräch sehr sorgfältig nach Krankheitszeichen und Begleitumständen gefragt werden. Martin empfahl folgenden Fragenkatalog:

• Sind beide Augen betroffen?
• Ist der Visus eingeschränkt?
• Wie ist die Augenrötung beschaffen und lokalisiert?
• Weist die Pupille Auffälligkeiten auf?
• Liegt ein Ausfluss vor?
• Ist die Hornhaut klar oder trüb?
• Sind die Lidränder geschwollen, gerötet, verklebt?
• Wie sieht die Risikoanamnese aus: Kontaktlinsenträger, Fremdkörper-Exposition (Rauch, Staub, Chemikalien, starke Strahlung)? Anhaltende Bildschirmarbeit? Zurückliegende Augenerkrankungen oder Augen-OP? Kurz zurückliegende Erkrankung der oberen Atemwege? Chronische Erkrankung wie Allergien, Diabetes oder Rheuma?

Martin warnte: „Nicht jedes rote Auge ist eine Bindehautentzündung!“ Um die Patienten nicht zu gefährden, verwies er auf wichtige Alarmsymptome, zu denen unter anderem einseitige Beschwerden zählen (s. Kasten oben). Werden diese Alarmsymptome nicht beachtet, so bestehe die Gefahr irreversibler Schäden. Eine unspezifische Selbstmedikation könne zudem die Diagnose erschweren oder die Beschwerden verschlimmern.

Beidseitige Augenrötungen, die nicht mit einem Verlust an Sehschärfe einhergehen, können unter bestimmten Umständen im Rahmen der Selbstmedikation befristet behandelt werden. Mit Ausnahme selbstlimitierender Formen ist laut Martin aber auch hier eine ärztliche Diagnosestellung notwendig. Von einem längeren Einsatz von OTC-Präparaten ohne ärztlichen Therapieplan rät Martin dringend ab. Leidet der Patient an einer leichten Form einer allergischen Konjunktivitis, empfiehlt Martin neben Karrenzmaßnahmen die saisonale Gabe von OTC-Präparaten. Bei schwereren Formen, die mit Schlafstörungen, eingeschränkter Tagesaktivität, schulischen bzw. beruflichen Problemen und weiteren Belastungen einhergehen können, verwies Martin auf eine grundsätzliche Therapiekoordination durch den Facharzt, auch dann, wenn OTC-Präparate indiziert sein können.

Wird das Auge nicht mit ausreichend Tränenflüssigkeit benetzt, dann kommt es zu Reizzuständen, Entzündungen und langfristig zu strukturellen Schäden auf der Augenoberfläche. Sandkorngefühl, Brennen, trockene Lider und Augen, gerötete Lidränder, gerötete Augen, Blendempfindlichkeit und verschwommenes Sehen sind immer wieder beschriebene Symptome. Im Vordergrund steht der Ersatz der Tränenflüssigkeit. Dazu stehen eine ganze Palette von Augenarzneimitteln in Form von Gelen, Sprays und Tropfen zur Verfügung. Sie können Polymere wie Polyvinylalkohol, Cellulosederivate, Hyaluronsäure, Naturstoffe und Lipide enthalten. Martin empfahl eine regelmäßige Anwendung, auch wenn keine Beschwerden vorliegen. Welches Präparat für wen am besten geeignet ist, kann nicht vorhergesagt werden. Die Behandlung des Sicca-syndroms zeige stark empirische Züge, so Martin. Auch hier gilt: bei länger bestehenden Beschwerden ist eine diagnostische Abklärung und Behandlung durch den Augenarzt unerlässlich.

... so beschreiben Kunden oft Phytopharmaka. Doch Prof. Dr. Oliver Werz von der Friedrich-Schiller-Universität Jena zeigte, dass pflanzliche Antiphlogistika nicht unkritisch anzuwenden sind. Die antientzündlichen Wirkmechanismen von chemisch definierten Wirkstoffen sind meistens bekannt und belegt, sie wurden zum Teil Target-orientiert entwickelt – im Gegensatz zu den Naturstoffen: Sie werden oft empirisch eingesetzt, man weiß nicht, wie sie überhaupt wirken und ob die beobachteten Effekte eine pharmakologische Relevanz besitzen. Die Wissens­lücken sind für Werz eklatant. Man müsse sie mittels bioanalytischer Verfahren, zellbasierter Testsysteme sowie In-vivo-Studien schließen sowie die wirksamkeitsbestimmenden Anteile bzw. Leitsubstanzen in den Naturstoffgemischen verifizieren. Zwar konnte gezeigt werden, dass antiinflammatorisch wirksame Naturstoffe oft die gleichen Targets wie die chemisch definierten Wirkstoffe adressieren. Allerdings, so Werz, müsse man sich schon fragen, warum die Phytopharmaka dann z. B. nicht die gleichen typischen Nebenwirkungen der NSAR zeigen. Werz kritisierte, dass zu oft Leitsubstanzen ausgelobt werden, deren Wirkmechanismus nicht mit wissenschaftlich fundierten In-vitro- oder In-vivo-Daten belegt werden könne.

Als eine bei uns wenig bekannte Pflanze stellte Werz die Wilfords Dreiflügelfrucht (Tripterygium wilfordii) vor. Präparate aus der ostasiatischen Giftpflanze sind bei uns nicht zugelassen, ein ethanolischer Trockenextrakt aus der Wurzel wird aber in der asiatischen Heilkunde schon lange eingesetzt. Bisher konnten über 100 Einzelstoffe isoliert und teilweise charakterisiert werden, darunter die Diterpene Triptolid und Tridiolid sowie das Chinontriterpen Celastrol. Triptolid und Celastrol haben eine Glucocorticoid-ähnliche Wirkung, sie hemmen die Expression von proinflammatorischen Enzymen und Zytokinen bereits in nanomolaren Konzentrationen. Auch in den bisher sieben vorliegenden klinischen Studien konnten bei Patienten mit rheumatoider Arthritis meist positive Ergebnisse erzielt werden. Werz schätzte die Wilfords Dreiflügelfrucht mit ihren pharmakologisch hochinteressanten Stoffen als ein klinisch wirksames Antiphlogistikum mit Glucocorticoid-ähnlicher immunsuppressiver Wirkung ein, die jedoch ein relativ hohes Nebenwirkungspotenzial besitzt. In der Aufklärung der Wirkmechanismen solch interessanter antientzündlicher Naturstoffe sieht Werz mögliche Ansätze für die Arzneistoffentwicklung.