Medikationsanalysen in der Pflegeheimversorgung

Die tägliche Routine

Der Arzt verordnet bei einem Heimbesuch ein Arzneimittel oder ändert eine bisherige Verordnung. Manchmal stellt er sofort ein Rezept aus, manchmal erst im Laufe des Tages in seinen Praxisräumen. Die Pflegedienstleitung aktualisiert nach schriftlicher Freigabe des Arztes den Medikationsplan des Patienten und faxt ihn zur Apotheke, die ihn sofort umsetzt. Dieser Plan ist quasi die Blaupause zum Stellen der Medikamente und gilt so lange, bis der Arzt etwas anderes verordnet. Der Apotheker überprüft den Plan und meldet arzneimittelbezogene Probleme dem Arzt, eventuell auch der Pflegedienstleitung. In unserem Fall stellt die Apotheke die festen und flüssigen Dauermedikamente mithilfe des Biodose^®-Systems. Die Bedarfsmedikamente werden von den Pflegekräften vor Ort gestellt.

Medikationsplan für die Pflegekräfte

Jeder, der verordnete Arzneimittel einnimmt, benötigt eine Anweisung, welches Arzneimittel er in welcher Dosierung, wann und wie lange einnehmen soll. Was bei ambulanten Patienten häufig unstrukturiert erfolgt, manchmal ausschließlich mündlich, manchmal mit Anweisungen, die im HV auf den Umkarton übertragen werden, muss im Pflegealltag schriftlich erfolgen in Form eines Medikationsplans. Die Pflegedienstleitung ist die zuständige Instanz, die diesen Plan erstellt und bei jedem Arztbesuch aktualisiert. Er dient den Pflegekräften als Handlungsvorschrift bei der Abgabe und Anwendung der Arzneimittel an die Bewohner und dient gleichzeitig der Dokumentation.

Erstellung des Medikationsplans – ein Gemeinschaftsprojekt

Keiner der an einer Arzneimitteltherapie Beteiligten kann einen Medikationsplan allein erstellen, weder der Patient noch der Apotheker noch der Arzt. Der Patient ist bezüglich der Arzneitherapie ein Laie. Der Apotheker hat die Medikationsdatei oder Medikationsliste seines Stammkunden vorliegen, aber keine Dosierungen oder Indikationen. Damit kann er z. B. Doppelverordnung und Interaktionen aufdecken, aber noch keinen sinnvollen Medikationsplan erstellen. Der Arzt weiß, welche Arzneimittel er dem Patienten selbst verordnet hat, kennt aber nicht deren Austausch durch Rabattarzneimittel, die Verordnungen anderer Ärzte und die Selbstmedikation des Patienten.

Hier fehlt in unserem System eine „ordnende Hand“. Diese Rolle könnte ein Hausarzt oder die Stammapotheke spielen.

Jeder Arzt muss bei jedem seiner Patienten die aktuelle, von ihm selbst verordnete Medikation dokumentieren. Er kann dies mit der Praxis-Software in Form eines Verordnungsplans tun, in den jede neue Verordnung automatisch aufgenommen und jede Dosierungsänderung übernommen wird. Diese Lösung erfordert jedoch manuelle Ergänzungen: Rabattvertragsarzneimittel sollten in die Dokumentation mit eingehen, damit der Arzt seine Verordnung anpassen kann, Unverträglichkeiten oder Schwierigkeiten bei Rabattaustausch erkennen und dokumentieren kann und bei Bedarf mit einem bewusst gesetzten Aut-idem-Kreuz unterbinden kann. Per Hand ausgestellte Rezepte müssen nachträglich eingepflegt werden. Dieser Verordnungsplan wird bei jedem Arzt- und Apothekenbesuch, bei jeder neuen Verordnung oder bei jeder Verordnungsänderung aktualisiert. Für Arzt und Apotheker wäre eine EDV-mäßige Speicherung der Dateien später auf der eGK, jetzt z. B. auf einem USB-Stick wünschenswert, den der Patient mit sich führt. Für den täglichen Gebrauch sollte der gültige Plan für den Patienten ausgedruckt und ausgehändigt werden. So hat jeder Arzt und jeder Patient von jedem seiner Ärzte einen aktuellen Verordnungsplan zur Verfügung. Die einzelnen Pläne könnten vom Arzt oder Apotheker in einen Medikationsplan überführt werden.

Es gibt kaum einen Pflegeheimpatienten, dessen Medikation ohne Bedenken beliefert werden kann. Fast immer werden arzneimittelbezogene Probleme aufgedeckt und bewertet. Bei Dringlichkeit kontaktiert der Apotheker den Arzt und übermittelt ihm einen Vorschlag zur Lösung des Problems. Eindeutige und einfache Möglichkeiten zur Therapieverbesserung sind vorhanden. Wenn ein solcher Austausch zwischen Arzt und Apotheker stattfindet, nützt dies dem Patienten.

Wie nützlich sind Medikationsanalysen?

Obwohl der Apotheker zur einfachen Medikationsanalyse verpflichtet ist, ist diese von den Partnern im Gesundheitswesen nicht wirklich erwünscht. Der Pflegedienstleiter sieht die Verzögerung in der Belieferung seiner Heimbewohner und die zusätzliche Dokumentation; der Arzt sieht die Kontrolle und Einmischung durch den Apotheker und fürchtet eine Untergrabung seiner Autorität. Der Nutzen bzw. Schaden für den Patienten wird dabei außer Acht gelassen. Nach unseren Erfahrungen reagieren viele Ärzte ablehnend oder auch gar nicht auf Anrufe oder Faxe des Apothekers mit Interventionsempfehlungen.

Auch die Zusammenarbeit zwischen den behandelnden Ärzten lässt oft zu wünschen übrig. Bei potenziellen Interaktionen zwischen Arzneimitteln, die verschiedene Fachärzte für denselben Patienten verordnet haben, muss der Apotheker beide Ärzte darüber informieren. Die Ärzte trauen sich dann oft nicht, die Therapie des jeweils anderen Kollegen zu kritisieren, und das Problem bleibt bestehen.

Kommt die umfassende Medikationsanalyse?

Schon jetzt führen einige Apotheker erweiterte Medikationsanalysen (Typ 2a) durch, indem sie mit dem Patienten ein ausführliches Gespräch führen. Dabei kann über den Patienten auch eine indirekte Kommunikation mit dem Arzt erfolgen.

Eine umfassende Medikationsanalyse (Typ 3) erfordert den Zugang zu Diagnosen und klinischen Daten, den der Apotheker derzeit noch nicht hat. Dies könnte sich aber bald ändern, z. B. durch die entsprechende Ausgestaltung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) oder durch die Einführung einer Informationspflicht des Arztes gegenüber dem Apotheker. Es wäre auch denkbar, dass der Arzt einer Apotheke den Auftrag erteilt, eine Medikationsanalyse für einen Patienten durchzuführen, und dann selbstverständlich die klinischen Daten zur Verfügung stellt.

Natürlich könnte auch der Arzt, der den Medikationsplan erstellt, eine Medikationsanalyse durchführen. Dazu bräuchte er eine Interaktionssoftware, einen Überblick über die verordneten Arzneimittel aller behandelnden Ärzte, einige Erfahrung und die notwendige Zeit. Zurzeit finden Medikationsanalysen in Arztpraxen nach unserer Erfahrung nicht statt.

Kostenloser Service oder Honorierung?

Wenn eine öffentliche Apotheke Medikationsanalysen durchführt, kann das mal im Ausnahmefall ein kostenloser Service sein, in der Regel muss diese Tätigkeit aber honoriert werden, weil sie nicht unerhebliche Kosten verursacht.

Wir als heimversorgende Apotheke rechnen unsere Medikationsanalysen zurzeit über eine angemessene Blisterpauschale und Arzneimittel-Tray ab. Selbst eine einfache Medikationsanalyse benötigt pro Patient und Medikationsänderung einen Zeitaufwand von drei bis 20 Minuten je nach Notwendigkeit einer Intervention. Bei einer Kostenstunde für einen erfahrenen angestellten Apotheker von etwa 30 Euro errechnet sich ein Kostendeckungssatz von 1,50 bis 10 Euro. Damit sich diese Arbeit auch wirtschaftlich lohnt, muss ein zu forderndes Honorar deutlich höher liegen.