Mehr als eine Bewegungsstörung

Morbus Parkinson ist eine neurodegenerative Erkrankung, die, anders als die alte Bezeichnung „Schüttellähmung“ vermuten lässt, nicht nur durch motorische Symptome wie Tremor oder Akinese geprägt ist, sondern auch durch nicht-motorische Symptome wie kognitive Störungen oder Kreislaufbeschwerden. Die Entstehung ist unklar, man geht aber von einer Beteiligung vieler Faktoren aus, unter anderem sollen auch Umwelteinflüsse eine Rolle spielen. Lange diskutiert wurden genetische Ursachen, die aber nach heutigem Kenntnisstand nur etwa 5% der Fälle ausmachen. Neuropathologisch finden sich Ablagerungen in den Nervenzellen, die sogenannten Lewy-Körperchen. Diese bestehen aus α-Synuclein, Ubiquitin und weiteren Proteinaggregaten und führen zum Absterben der dopaminergen Neurone. Die Krankheitsverläufe sind bei den verschiedenen Patienten sehr unterschiedlich, daher sollte auch die Therapie individuell eingestellt und immer wieder angepasst werden.

Motorische Symptome

Die motorischen Symptome umfassen die Kardinalsymptome Rigor, Tremor und Akinese, die erst auftreten, wenn die Krankheit bereits relativ weit vorangeschritten ist und bereits rund 70% der dopaminergen Neurone abgestorben sind. Bei der Behandlung der motorischen Symptome steht die dopaminerge Substitutionstherapie im Vordergrund. Früher begann die Therapie in der Regel erst dann, wenn die Lebensqualität durch die motorischen Symptome bereits massiv eingeschränkt war. Mittlerweile weiß man aufgrund von neueren Studienergebnissen, dass der Verlauf der Krankheit umso besser ist, je früher mit der Therapie begonnen wird, betonte Prof. Dr. Thomas Müller vom St. Joseph Krankenhaus aus Berlin. Zur Verfügung stehen Levodopa (Vorstufe des Dopamins), Dopamin-Agonisten und MAO(Monoaminoxidase)-B-Hemmer sowie als nicht-medikamentöse Maßnahme die tiefe Hirnstimulation.

Levodopa wird nach oraler Einnahme in der Peripherie schnell abgebaut und daher stets in Kombination mit Enzyminhibitoren verabreicht, die den Abbau verhindern. Dazu gehören Dopadecarboxylase-Hemmer (Carbidopa) und COMT(Catechol-O-Methyltrans­ferase)-Hemmer wie Entacapon. Levodopa hat eine kurze Halbwertszeit, was zu stark schwankenden Plasmaspiegeln führt und infolge dessen zu einer pulsatilen Verfügbarkeit im Gehirn. Daraus resultieren im Tagesverlauf auch schwankende Ausprägungen der motorischen und nicht-motorischen Symptome. Eine Möglichkeit, diesem Phänomen zu entgehen, ist die Pumpentherapie (Duodopa^®), die zu ­einer kontinuierlichen dopaminergen Stimulation führt. Bereits nach wenigen Monaten unter Levodopa-Therapie können motorische Komplikationen auftreten, beispielsweise „On-off“-Fluktuationen mit Phasen unterschiedlicher Beweglichkeit. Anfangs sind diese oft abhängig von der Arzneimitteleinnahme: Beim sogenannten „Wearing off“ kehren die Symptome zurück, bevor die nächste Einnahme von Levodopa fällig wird. Im späteren Krankheitsstadium treten diese unabhängig von der Arzneimitteleinnahme auf. Eine andere Komplikation ist das „Freezing“, bei dem der Patient wie am Boden festgeklebt ist und Schwierigkeiten mit dem Loslaufen hat.

Eine weitere Therapiemöglichkeit besteht mit der Gabe von Dopamin-Agonisten, die direkt Dopamin-Rezeptoren stimulieren können. Nachdem die ergolinen Dopamin-Agonisten wie Pergolid oder Bromocriptin in den letzten Jahren wegen möglicher fibrotischer Veränderungen am Herzen in Verruf geraten sind, gelten als Mittel der ersten Wahl die nicht-ergolinen Agonisten wie Pramipexol oder Piribedil. Essenziell für eine gute Wirksamkeit ist die pünktliche Einnahme der Anti-Parkinson-Mittel, da bereits eine 15- bis 30-minütige Abweichung vom üb­lichen Einnahmezeitpunkt zu einer unmittelbaren Symptom-Verschlechterung führen kann, wie Verena Stahl, Herdecke, betonte. Beim Einhalten der Einnahmezeiten unterstützen können beispielsweise Einnahme-Tagebücher, in denen jede Anwendung vermerkt wird, oder spezielle Apps, die an die Anwendung erinnern. Dazu können alle, nicht nur die parkinsonspezifischen Arzneimittel mit Dosierung und Uhrzeit in die App eingepflegt werden, die dann mit einem ausgewählten Signalton an die Einnahme erinnert. Diese kann dann abgehakt werden und es besteht die Möglichkeit, am Ende des Tages einen Report über die applizierten Arzneimittel zu erstellen. Problematisch für die pünktliche Einnahme kann auch ein Krankenhausaufenthalt sein, da Arzneimittel dort oft zu Standardzeiten verabreicht werden oder die benötigten Arzneimittel unter Umständen gar nicht vorrätig sind und erst beschafft werden müssen. Es ist daher empfehlenswert, dass der Patient immer den Bedarf für drei bis vier Tage fertig portioniert bereitliegen hat und diesen ins Krankenhaus mitbringen kann.

Nicht-motorische Symptome

Zu den nicht-motorischen Symptomen zählen verschiedene psychiatrische und autonome Dysfunktionen, die laut einiger Untersuchungen die Lebensqualität stärker beeinträchtigen als motorische Symptome. Besonders häufig treten Depressionen auf, betroffen sind etwa 40% der Patienten. Manchmal kann bereits durch eine Anpassung der dopaminergen Medikation eine Besserung erreicht werden. Ansonsten sind Citalopram und Venlafaxin Mittel der ersten Wahl, obwohl die Studienlage hier sehr dünn ist und auch keiner der beiden Wirkstoffe für diese Indikation getestet bzw. zugelassen ist, so Dr. Martina Müngersdorf vom neurologischen Zentrum für Bewegungsstörungen in Berlin.

Des Weiteren kann es zu Schlafstörungen und Tagesmüdigkeit kommen. Diese können sowohl ein Symptom der Grunderkrankung sein als auch eine Nebenwirkung der Medikation oder eine internistische Begleiterkrankung. Dementsprechend werden diese auch unterschiedlich behandelt.

Depressionen und Schlafstörungen können bereits in sehr frühen Stadien der Krankheit auftreten, in denen sich motorische Symptome noch gar nicht bemerkbar gemacht haben. Demenz, Halluzinationen oder Wahngedanken kommen dagegen erst in der Spätphase der Erkrankung vor.

Im achten Krankheitsjahr sind 26% der Patienten von einer Demenz betroffen, im 17. Krankheitsjahr sind es dann bereits knapp 80% der Patienten. Da die Menschen immer älter werden und dementsprechend lange mit der Erkrankung leben, gewinnt die Demenz immer mehr an Bedeutung. Zudem ist sie neben Halluzinationen und Psychosen einer der häufigsten Gründe für eine Heimeinweisung. Eine solche Verlegung in ein Pflegeheim ist in der Regel mit einer erhöhten Mortalität verbunden, letzten Endes versterben die Patienten jedoch nicht an Morbus Parkinson sondern an Komorbiditäten wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Krebs. Bei den Halluzinationen handelt es sich um eine unerwünschte Wirkung der dopaminergen Arzneimittel. Diese sind meist visueller Natur, das heißt, der Patient sieht Menschen, Tiere oder auch Gegenstände. „Stimmen hören“, wie es bei Schizophrenie-Patienten häufig vorkommt, ist dagegen sehr selten. In einer solchen Situation ist es wichtig, dass Angehörige diese Halluzinationen nicht bagatellisieren, aber auch nicht darauf eingehen (und z. B. mit dem Patienten die imaginäre Katze füttern). Hilfreich ist, den Patienten abzulenken, beispielsweise durch Raumwechsel oder auch durch Beschäftigung. Behandelbar sind diese Halluzinationen mit Clozapin, wobei wegen möglicher Leukopenien eine wöchentliche Blutbildkontrolle nötig ist, oder off label mit Quetiapin, kontraindiziert sind jedoch die klassischen Neuroleptika wie Haloperidol aufgrund ihrer Dopamin-antagonisierenden Wirkung. Die autonomen Störungen bei Morbus Parkinson sind vielfältig und reichen von gastrointestinalen Beschwerden über urogenitale Dysfunktionen bis hin zu Kreislaufproblemen.

Aufgrund von Rabattverträgen müssen in der Apotheke verordnete Arzneimittel oft durch wirkstoffgleiche Präparate ausgetauscht werden. Häufige Präparatewechsel können bei den Patienten, unabhängig von der Grunderkrankung, zu mangelnder Adhärenz oder auch Nocebo-Effekten führen. Stahl nannte weitere Faktoren, die bei Parkinson-­Patienten im Besonderen den Austausch der Präparate problematisch machen können. Durch kognitive Einschränkungen besteht bei Patienten, die sich an Form, Farbe oder Größe ihrer Tabletten orientieren, Verwechslungsgefahr, Schluckbeschwerden verhindern die Einnahme größerer Tabletten und gastrointestinale Störungen führen zu einer hochvariablen Resorption und Bioverfügbarkeit. Da der G-BA jedoch die Aufnahme der Anti-Parkinson-Arzneimittel in die Substitutionsausschlussliste abgelehnt hat, bleibt für die Praxis nur das Setzen des Aut-idem-Kreuzes durch den Arzt oder das Anmelden von pharmazeutischen Bedenken durch den Apotheker. |