Sozialgerichte müssen Kurs korrigieren

DAZ: Denken Sie, der jetzt erzielte Retax-Kompromiss ist ein Ergebnis mit dem beide Seiten gut leben können?

Mand: Aus meiner Sicht trägt der Schiedsspruch einen echten Kompromisscharakter. Nachdem die gegensätzlichen Positionen lange Zeit verhärtet schienen, ist es gelungen, nach intensiven Diskussionen und zahlreichen Schiedsterminen einen Konsens zu erzielen. Dieser Konsens verlangt beiden Seiten – gemessen an den Ausgangspositionen – einiges ab.

DAZ: Wo müssen die Kassen Zugeständnisse machen?

Mand: Die Kassen mussten den vom Bundessozialgericht entwickelten Grundsatz, dass nur eine in jeder Hinsicht ordnungsgemäße Leistungserbringung Vergütungsansprüche der Leistungserbringer gegen die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) entstehen lässt, im Bereich der Arzneimittelversorgung teilweise räumen. Der Grundsatz bleibt zwar erhalten, wird durch die Neuregelung anhand des Verhältnismäßigkeitsprinzips aber deutlich eingeschränkt. Fehler, die die Sicherheit und Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgung nicht wesentlich tangieren, berechtigen die Kassen künftig nicht mehr zur Rechnungskürzung auf „Null“ und letztlich zur Retaxation. Das wird insbesondere – aber entgegen anders lautenden Presseberichten nicht nur – bei der Arzneimittelabgabe aufgrund lediglich formal fehlerhafter Verordnungen relevant.

DAZ: Und wo der DAV?

Mand: Der DAV musste sich von der Position verabschieden, dass bereits eine Arzneimittellieferung, durch welche die Kasse von den Leistungsansprüchen ihrer Versicherten frei wird, den Vergütungsanspruch der Apotheke auslöst. Das scheint ein weitreichendes Zugeständnis zu sein. Es ist jedoch zu bedenken, dass wir es bei der Arzneimittelabgabe zulasten der GKV nach der maßgebenden Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht (mehr) mit einem zivilrechtlich, sondern einem sozialrechtlich geprägten Verhältnis zu tun haben. Bereicherungsrechtliche Argumente können deshalb – ebenso wie in allen anderen Versorgungsbereichen der GKV – praktisch nicht (mehr) vorgebracht werden! Diese verbindliche Rechtsprechung konnten die Vertragsparteien nur in den gesetzlich gezogenen Grenzen (§ 129 Abs. 4 SGB V) modifizieren, nicht aber außer Kraft setzen. Abgesehen davon weist das Arzneimittel- und Apothekenrecht den Apothekern eine besondere Verantwortung in Bezug auf die Sicherheit und Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgung auch und gerade bei der Kontrolle ärztlicher Verordnungen zu. Diese besondere heilberufliche Verantwortung bildet die Basis zahlreicher Sonderregelungen für Apotheker – angefangen vom Arzneimittelpreisrecht bis hin zum Fremdbesitzverbot für Apotheken. Eine Vergütungsregelung für Apotheker, welche Fehler bei der Prüfung ärztlicher Verordnungen für gänzlich irrelevant erklärt hätte, würde deshalb – wäre sie rechtswirksam – letztlich die Rechtfertigung für fundamentale Prinzipien im geltenden Apothekenrecht infrage stellen.

DAZ: Welche Kernregelungen enthält der Kompromiss?

Mand: Es gibt einige, evident geringfügige Fehler der Verordnung, welche die Sicherheit und Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgung nur ganz unwesentlich tangieren. Dazu gehören fehlerhafte Abkürzungen (auch Groß-Kleinschreibung), Schreibfehler oder unvollständige Angabe zu Arzt und Versichertem, die deren Identifikation nicht infrage stellen. Sie führen künftig generell nicht mehr zu einer Retaxation. Für den Apotheker dürfte es zudem eine große Erleichterung sein, dass er, beziehungsweise sein pharmazeutisches Fachpersonal darüber hinaus auch praktisch alle weiteren Fehler einer Verordnung, die bei der Arzneimittelabgabe auffallen – gegebenenfalls nach Rücksprache mit dem Arzt – soweit beheben kann, dass sein Vergütungsanspruch gegen die Kassen erhalten bleibt. Der Apotheker muss den Patienten also nicht wieder zum Arzt zurückschicken, um einen Vergütungsanspruch zu erhalten.

DAZ: Was ist, wenn eine Verordnung trotz Mängeln schon zur Abrechnung eingereicht wurde?

Mand: Selbst in diesem Fall gibt es in bestimmten Konstellationen noch die Möglichkeit, einer Retaxation zu entgehen. Bei fehlerhafter eigener Dokumentation (z. B. bei fehlender Verfügbarkeit eines Arzneimittels) kann der Apotheker zum Beispiel nachweisen, dass die Arzneimittelabgabe doch korrekt war. Ergänzend möchte ich darauf hinweisen, dass die Kassen – auch jenseits der explizit geregelten Einzelfälle – Apotheker trotz entsprechender Fehler vergüten dürfen. Sofern der Apotheker objektivierbare Nachweise nachliefern kann, sind sie dazu aufgrund des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes unter Umständen sogar verpflichtet. Eine pauschale Zurückweisung etwaiger Eingaben der Apotheke im Beanstandungsverfahren bei Retaxationen ist deshalb beispielsweise in Fällen, in denen aus einer Serie gleichförmiger Verordnungen auf die Richtigkeit einer beanstandeten Verordnung geschlossen werden kann, meines Erachtens nicht zulässig.

DAZ: Ist der Kompromiss praxistauglich?

Mand: Die Vereinbarung enthält eine grundsätzliche Regelung über das Entstehen des Vergütungsanspruchs des Apothekers bei Fehlern, die praktisch alle Konstellationen abdeckt. Zugleich werden zahlreiche Einzelfälle explizit geregelt. Es besteht deshalb die berechtigte Hoffnung, dass in vielen Streitfragen die Entscheidung direkt aus dem Regelungstext abgeleitet werden kann.

DAZ: Was sagen Sie zur Kritik, die neuen Vorgaben ließen zu viel Interpretationsspielraum?

Mand: Meines Erachtens trägt der Kompromiss dem berechtigten Anliegen nach Rechtssicherheit so weit wie möglich Rechnung. Natürlich wird es auch in Zukunft Sachverhalte geben, die umstritten bleiben und für die auf die allgemeinen Grundsätze der Regelung zurückgegriffen werden muss. Eine vollständige Regelung sämtlicher Einzelfälle wäre angesichts der Vielfalt von Sachverhalten, über die zu entscheiden war, schlicht unmöglich gewesen. Andererseits war es ein Grundanliegen, eine umfassende Regelung zu treffen, die auch die Lösung bisher unbekannter Sachverhaltsgestaltungen vorgibt beziehungsweise anleitet. Deshalb ist großer Wert auf die Gesamtsystematik der Regelung wie auch den Wortlaut der Einzelbestimmungen gelegt worden. Dies dürfte, so die Hoffnung, eine klare Auslegung anhand der üblichen Auslegungsmethoden in den meisten Fällen ermöglichen. Insbesondere sollte es möglich sein, durch Analogie- und Gegenschlüsse vielfach verlässliche Auslegungsergebnisse zu erzielen. Übergreifend wird für die Anwendung der Regelung zu berücksichtigen sein, dass eine Ergänzung und Korrektur von fehlerhaften Verordnungen anlässlich der Arzneimittelabgabe durch den Apotheker oder sein Personal zumeist möglich ist. Für eine spätere Heilung nach Einreichung des Rezepts gelten dagegen striktere Vorgaben.