Der Kopf im Klammergriff

Kopfschmerzen beruhen auf der Reizung von schmerzempfindlichen Strukturen des Kopfes, also des Schädels, der Hirnhäute, der Blutgefäße und Nerven. Die eigentliche Gehirnsubstanz ist nicht schmerzempfindlich, obwohl sie ein Teil des Zentralnervensystems ist.

Ätiologisch unterscheidet die International Headache Society (IHS) symptomatische Kopfschmerzen und primäre bzw. idiopathische Kopfschmerzen. Zu den Letzteren, die gut 90 Prozent aller Fälle ausmachen, gehören

• der Kopfschmerz vom Spannungstyp,
• die Migräne (mit und ohne Aura),
• der Clusterkopfschmerz und
• andere (sog. trigeminoautonome) Kopfschmerz­erkrankungen.

Der Spannungskopfschmerz und die Migräne machen in den Industriestaaten zwischen 70 und 80 Prozent aller primären Kopfschmerzsyndrome aus.

„Wie ein zu enger Hut“

Im Gegensatz zum meist einseitig pulsierend-pochenden Kopfschmerz bei der Migräne fühlt sich der Patient durch den Kopfschmerz vom Spannungstyp zumeist weniger stark beeinträchtigt. Die IHS beschreibt drei zeitlich unterschiedliche Verlaufsformen, nämlich

• den episodischen Kopfschmerz vom Spannungstyp (eSK), der sporadisch oder häufig auftreten kann, sowie
• den chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp (cSK).

Alle drei Formen weisen dieselben Schmerzcharakteristika auf, sind in ihrer Begleitsymptomatik jedoch nicht ganz identisch (s. Tab. 1). Fast immer handelt es sich um einen dumpf-drückenden, nicht pulsierenden Schmerz im gesamten Kopfbereich, der nicht oder sehr selten mit vegetativen Symptomen einhergeht. Im Gegensatz zur Migräne kommt es weder zu Aurasymptomen (z. B. Flimmerphänomenen) noch zum Erbrechen. Eine körperliche Anstrengung (z. B. Treppensteigen) verstärkt die Beschwerden nicht.

Rund 80 Prozent der Patienten mit einem cSK litten zuvor schon unter einem eSK, der sich in durchschnittlich knapp elf Jahren zur chronischen Form entwickelte. In rund 20 Prozent der Fälle kommt es zu einem abrupten Übergang.

Bei etwa 65 Prozent der Betroffenen findet sich eine psychische Komorbidität (Depression 51%, Dysthymie 8%, Panik­erkrankungen 22%, generalisierte Angsterkrankungen 1%).

Im Gegensatz zum eSK lässt sich für den cSK oft eine familiäre Belastung nachweisen.

Mögliche Ursache nächtliches Zähneknirschen

Die genaue Pathophysiologie sowohl des eSK als auch des cSK ist bis heute nicht sicher geklärt. Für beide Formen werden verschiedene Einflussfaktoren diskutiert:

• Der cSK beruht wahrscheinlich auf einer erhöhten Anspannung der Nackenmuskulatur bzw. vermehrten Aktivierung muskulärer Triggerpunkte, wodurch es zu einer nozi­zeptiven Stimulation trigeminaler Neuronen kommt. NO-abhängige Prozesse führen wahrscheinlich zu einer sekundären ZNS-Sensibilisierung, welche die Schmerzschwelle erniedrigt (auch gegenüber Reizen aus anderen Körperregionen, etwa den Extremitäten).
• Eine weitere Ursache des cSK könnte nächtliches Zähneknirschen (Bruxismus) aufgrund einer kraniomandibulären Dysfunktion sein. Auch hier vermutet man eine Stimulation schmerzempfindlicher Neuronen. Neben einer mechanischen Fehlbelastung des Kiefergelenks kann hier auch psychischer Stress auslösend wirken.
• Darüber hinaus sprechen Befunde wie ein erhöhter Liquor­druck bei venösen Abflussstörungen dafür, dass auch eine veränderte intrazerebrale Hämodynamik zur Entstehung des cSK beitragen könnte.
• Beim eSK dagegen scheinen die NO-abhängigen Vorgänge im ZNS zu fehlen; hier dürften periphere muskuläre Mechanismen ursächlich sein, vor allem eine erhöhte Tonisierung perikranialer Muskeln (etwa im Stirn-, Schläfen- oder Nackenbereich).

Brummschädel durch das Viertele zu viel?

Ob auch bestimmte Triggerfaktoren Kopfschmerzen auslösen können, versucht man seit vielen Jahren immer wieder durch Studien bzw. Befragungen zu evaluieren. Ein nicht seltenes Problem hierbei ist die Diskrepanz zwischen der subjektiven Einschätzung durch die Patienten und der objektiven Reproduzierbarkeit, z. B. beim Faktor „Wetterfühligkeit“.

• Bei alimentären Triggerfaktoren sind Coffeinentzug und Alkoholkonsum am besten als Auslöser von Kopfschmerzen belegt, wobei bei manchen Betroffenen eine selektive Empfindlichkeit gegenüber Rotwein nachgewiesen werden konnte (wahrscheinlich ansteigende Phenolkonzentration durch Abbau von Flavonoiden). Biogene Amine wie Histamin oder Tyramin (in Wein, Käse, Fisch) werden zwar häufig mit Kopfschmerzen in Zusammenhang gebracht, doch ein endgültiger Nachweis steht hier immer noch aus. Da sich durch die intravenöse oder subkutane Injektion von Histamin allerdings Kopfschmerzen auslösen lassen, nennt die IHS als Sonderform auch einen Histamin-induzierten Kopfschmerz.
• Bei den nicht alimentären Triggerfaktoren ist vor allem die Menstruation mit einem erhöhten Kopfschmerzrisiko verbunden, wahrscheinlich aufgrund einer Überreaktion von Neurotransmittern wie Serotonin und Noradrenalin auf den Abfall des Östrogenspiegels. In der Schwangerschaft dagegen lässt der Spannungskopfschmerz eher nach. Auch psychische Belastungen und starke alltägliche Stressfaktoren können nachgewiesenermaßen Spannungs­kopfschmerzen auslösen. Häufig werden auch Müdigkeit, Erschöpfung und Schlafstörungen als Faktoren genannt.

Insbesondere der chronische Spannungskopfschmerz kann differenzialdiagnostisch mit symptomatischen Kopfschmerzen verwechselt werden. Dies kann der Fall sein, wenn z. B. ein Normaldruckhydrozephalus, ein chronisches subdurales Hämatom oder posttraumatische Kopfschmerzen die Ursache sind (s. Tab. 2). Deshalb sollte beim chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp auch immer eine bildgebende Diagnostik des Gehirns erfolgen.

Ungeachtet des möglichen Leidensdrucks können Spannungskopfschmerzen in der Regel als eher ungefährliche Erscheinung eingestuft werden. Da Kopfschmerzen jedoch auch einmal als Begleitsymptom einer ernsthaften Erkrankung auftreten können, sollte stets auf bestimmte Konstellationen und Schmerzcharakteristika geachtet werden (s. Kasten).

Nützlicher Kopfschmerzkalender

Laut IHS gilt die sorgfältige Anamnese als wichtigste Voraussetzung für die richtige Diagnose, flankiert von einer gründlichen allgemeinen und neurologischen Untersuchung. Eine genaue Diagnose kann schwierig sein, wenn – was nicht selten vorkommt – Patienten mit Migräne ohne Aura zusätzlich unter episodischem Kopfschmerz vom Spannungstyp leiden. Da sich die Behandlung dieser beiden primären Kopfschmerzformen deutlich voneinander unterscheidet, ist es von größter Wichtigkeit, dass die Betroffenen „ihre“ Kopfschmerzen zu differenzieren lernen. Hilfreich hierbei ist ein Kopfschmerz- bzw. Migränekalender, in der verschiedene Parameter konsequent dokumentiert werden sollten, z. B.

• Dauer und Intensität des Schmerzes,
• Schmerzlokalisation und -charakteristik,
• mögliche Auslöser (psychisch, körperlich, alimentär),
• Begleitsymptome,
• Medikation und deren Wirksamkeit.

Ein weiterer Faktor zur Unterscheidung ist eine erhöhte perikraniale Schmerzempfindlichkeit, die bei Patienten mit Kopfschmerzen vom Spannungstyp typisch sein kann. Betroffen sind Muskeln im Gesichts- und Nackenbereich, etwa der M. frontalis (Stirn), M. temporalis (Schläfe), M. masseter (Kaumuskel), M. trapezius (Nacken) oder M. sternocleidomastoideus (seitlicher Hals). Deren Schmerzempfindlichkeit steigt mit der Intensität und Häufigkeit der Kopfschmerzen vom Spannungstyp oft an und wird während des eigentlichen Kopfschmerzes noch weiter verstärkt. Dieser Befund lässt sich durch eine gezielte manuelle Palpation oft nachweisen. |