Pregabalin enttäuscht, Venlafaxin überrascht

Von einer diabetischen peripheren Neuropathie ist schätzungsweise ein Drittel bis die Hälfte aller Diabetiker betroffen. Die Behandlung dieser mit Schmerzen, Parästhesie und Taubheit einhergehenden Erkrankung orientiert sich unter anderem an den Leitlinien. So liegt in Deutschland etwa die Nationale Versorgungsleitlinie Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter (Stand 2016) vor, in den USA eine 2011 von der American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic medicine, American Academy of Neurology, and American Academy of Physical Medicine & Rehabilitation publizierte Leitlinie. Letztere stufte Pregabalin in der Version von 2011 als effektiven Wirkstoff ein und schrieb Venlafaxin, Duloxetin, Amitriptylin, Gabapentin, Valproat, Tramadol, Capsaicin und Opioiden eine wahrscheinlich effektive Wirksamkeit zu. Diese Einschätzung wurde nun unter Einbeziehung nicht publizierter Stu­dien erneut bewertet.

Dazu führten die Autoren eine systematische Datenbankanalyse durch, die Publikationen aus den Jahren 2011 bis 2016 und bis dato nicht veröffentlichte Studien umfasste. Zur Auswertung kamen ein aktuelles Update von 57 Studien sowie 24 publizierte und 25 nicht publizierte Studien (zugänglich durch das amerikanische Studienregister www.clinical.trials.gov). Bei der Be­urteilung wurden die Schmerzlinderung, unerwünschte Wirkungen sowie der Einfluss auf die Lebensqualität – sofern bekannt – berücksichtigt. In den einzelnen Studien war jeweils ein Medikament mit einem Placebo verglichen worden; ein Vergleich zwischen zwei Wirkstoffen war aufgrund der unzureichenden Studienlage nicht möglich. Die Beurteilung erfolgte nach den Kriterien „wirksam“ oder „nicht wirksam“ sowie nach der Evidenz­stärke „moderat“ oder „gering“.

Im Hinblick auf die Schmerzlinderung wurde Duloxetin und Venlafaxin die beste Wirksamkeit zugesprochen (bei moderater Evidenzstärke). Auch Pregabalin, Oxcarbazepin, trizyklische Antidepressiva, Tramadol und Tapentadol sowie Botulinumtoxin waren einer Placebo-Therapie überlegen (geringe Evidenzstärke). Gabapentin, Oxycodon, topisches Capsaicin, Dextromethorphan und Mexiletin waren nicht wirksamer als Placebo (s. Tab.).

Aufgrund der schwachen Datenlage konnte die Lebensqualität unter der jeweiligen Medikation nicht bewertet werden. Art und Häufigkeit unerwünschter Wirkungen variierten zwischen den verschiedenen Wirkstoffen, und die Drop-out-Raten aufgrund unerwünschter Wirkungen lagen zwischen 2,5% und 70% für oral einzunehmende Arzneimittel.

Die Studienautoren weisen auf die häufig kurze Studiendauer hin – die meisten randomisierten kontrollierten Studien erstreckten sich über weniger als drei Monate. Die Aussagekraft solcher Studien sei beeinträchtigt, zumal die Therapie einer diabetischen Neuropathie über einen längeren Zeitraum erforderlich ist. Für eine valide Bewertung des Therapieerfolgs und der Spätfolgen seien Langzeitstudien erforderlich, um eine sichere, wirksame und individuell orientierte Behandlung zu ermöglichen.

Diese Studie wird auch auf der Online-Plattform für Ärzte und Gesundheits­experten Medscape kommentiert. Hier weist Prof. Dan Ziegler, stellvertretender Direktor am Institut für Klinische Diabetologie des Deutschen Diabetes Zen­trums an der Universität Düsseldorf und Leiter der Arbeits­gruppe Neuropathie, darauf hin, dass sich die Rangfolge unter den bekannten Wirkstoffen ändert. Dies betrifft Pregaba­lin, das derzeit in Leitlinien noch an erster Stelle empfohlen wird, nach der aktuellen Auswertung aber nicht mehr. In die aktuelle Auswertung gingen unter anderem zehn neue Studien ein; sieben dieser Studien attestierten Pregabalin keine bessere schmerzlindernde Wirkung als einem Placebo. Die Daten von vier dieser sieben negativen Studien sind nie in Fachzeitschriften veröffentlicht worden. Dies, so der Kommentator, weise auf ein ausgeprägtes Publikationsbias, also auf die bevorzugte Veröffentlichung positiver Daten, hin.

Eine weitere Anmerkung des Kommentators: Der Review stuft topisches Capsaicin (0,075%) als nicht wirksam ein. Diese Aussagen beziehen sich allerdings nur auf die niedrigdosierte Creme. In diesem Jahr veröffentlichte Studien, die kutanen Schmerzpflastern mit hochdosiertem 8%igem Capsaicin eine schmerzlindernde Wirkung bescheinigten, hätten keinen Eingang mehr in die Arbeit gefunden. |