In der Praxis wirken Verum plus Placebo

Ein Placebo – ob als Tablette oder in­strumentelle Maßnahme – soll den zu behandelnden Zustand objektiv nicht beeinflussen. Randomisierte kontrollierte Studien zur Behandlung der LUTS zeigen aber immer wieder ein relevantes Ansprechen auf die Behandlung im Placebo-Arm. Die aktuelle Metaanalyse betrachtet alle randomisierten kontrollierten Studien zur Indikation BPH (benigne Prostatahyperplasie)/LUTS, die eine Placebo-Gruppe enthalten und über zwölf Monate Nachbeobachtungszeit verfügen. Der Effekt der Placebo-Behandlung wurde mithilfe des IPSS (International Prostate Symptom Scores), des AUA-Scores (American Urological Association) und der maximalen Flussrate gemessen. Insgesamt konnten 25 Studien mit 10.587 Patienten ausgewertet werden. Nach 12 Monaten verbesserte sich der IPSS unter Placebo im Mittel um 4,4 Punkte. Ab drei Punkten wird die Differenz als klinisch relevant betrachtet. Die maximale Fluss­rate veränderte sich in zwölf Monaten nicht signifikant. Es gab aber je nach Verum-Gruppe deutliche Unterschiede. Da sich die Behandlung der LUTS über ein bis zwei Lebensdekaden erstrecken kann, ist auch bei dieser Metaanalyse bestenfalls ein mittelfristiger Effekt des Placebos zu beobachten. Die Metaanalyse zeigt, wie der Placebo-Effekt die Funktionen der unteren Harnwege subjektiv verbessern kann.

Der Placebo-Effekt. Man sollte das Ansprechen in einem Placebo-Arm nicht mit dem Placebo-Effekt gleichsetzen. Denn auch der natürliche Verlauf einer Krankheit kann sich plötzlich ändern. Aufgrund der langen Nachbeobachtungszeit scheint dies hier aber eine geringere Rolle zu spielen. Selbst nach zwölf Monaten variiert der Placebo-Effekt zwischen den Studien und somit Behandlungsmethoden beträchtlich. Der zwischen objektiven und subjektiven Messmethoden gefundene Unterschied legt nahe, dass Patientenfragebögen für den Placebo-Effekt anfälliger sind. Das erschwert die Messung des eigentlichen Behandlungseffektes. Die Studienautoren merken sogar an, dass der Placebo-Effekt in den meisten Studien den Unterschied zwischen Placebo- und Verum-Gruppe übertrifft.

Die Verum-Gruppen. Vier Studien behandelten ihre Probanden in der Verum-Gruppe mit einem Pflanzen­extrakt aus Kürbissamen, Sägepalme oder Brennesselwurzel. In der zuge­hörigen Placebo-Gruppe verbesserten sich die LUTS um 3,6 Punkte. In neun Studien kamen 5α-Reduktase-Inhibitoren zum Einsatz (Finasterid n = 3351 und Dutasterid n = 2339). Der IPSS verbesserte sich in der Placebo-Gruppe um 3,4 Punkte, während die maximale Flussrate um 0,8 ml/s zunahm. Fünf weitere Studien setzten α₁-Blocker ein (Alfuzosin n = 761, Doxazosin n = 1038 oder Terazosin n = 1278), durch die sich die Symptome in der Placebo-Gruppe um 4,3 Punkte verbesserten. Die maximale Flussrate nahm um 1,1 ml/s zu. Drei Studien untersuchten eine Kombinationstherapie aus 5α-Reduktase-Inhibitoren und α-Blockern. Auch hier verbesserten sich die Symptome in der Placebo-Gruppe um 4,3 Punkte, während die maximale Flussrate sich sogar um 1,4 ml/s erhöhte. In zwei weiteren Studien erhielten die Probanden der Verum-Gruppe eine intraprostatische Botulinumtoxin-A-Injektion (n = 109). Die Symptome im Placebo-Arm verbesserten sich um 3,9 Punkte. Der größte subjektive Placebo-Effekt zeigte sich bei vorgetäuschter TUMT: Der IPSS verbesserte sich um 6,8 Punkte. Die maximale Flussrate stieg um 1,0 ml/s.

Folgen für die Praxis

Welche Mechanismen führen zum verlängerten Ansprechen auf Placebo und was bestimmt dessen Ausmaß? Es könnte einen Zusammenhang zwischen dem Effekt in der Verum-Gruppe und dem in der Placebo-Gruppe geben. Deshalb geben die Studienautoren zu bedenken, dass neben den Erwartungen der Patienten auch deren Information einen Einfluss auf die Ergebnisse haben kann. In der Praxis profitierten die Patienten zwar von der vollen klinischen Effektivität - Placebo plus Verum - man solle aber bedenken, dass der Placebo-Effekt zwischen 40 und 60% zur Wirkung beiträgt. |