Unterernährt und wieder aufgebaut

Zahlenmäßig stellt die Adipositas mit weltweit 2,2 Milliarden Betroffenen eine imposante Größe dar [1]. Rund 800 Millionen Menschen leiden dagegen an Hunger – eine humanitäre Tragödie vor allem in Entwicklungsländern und Krisenregionen [2]. Unterernährung wird daher als weltpolitisches Pro­blem angesehen. Doch Ernährungsmediziner wissen auch, dass selbst hierzulande unter besten Voraussetzungen Ernährungsdefizite auftreten können, die für viele lebensbedrohlich sind. „Abnehmen ist leichter als Zunehmen“ lautet ein vielzitierter Spruch, der oft anders wahrgenommen wird. In einer Gesellschaft, wo mindestens jeder Dritte übergewichtig oder fettleibig ist, liegt der Fokus vor allem auf Ernährungsformen und Lebensstile, durch die Körpergewicht reduziert oder wenigstens gehalten wird. Eine Mangel- oder Unterernährung – möglichst frühzeitig erkannt – ist ein dringend behandlungsbedürftiges Krankheitsbild, das leit­liniengerecht und stufenweise angegangen werden sollte.

Ursachen und Feststellung der Unterernährung

Gemessen an seinem Tagesbedarf nimmt ein unterernährter Mensch zu wenig Energie und Nährstoffe in Form von Nahrung zu sich. Definieren lässt sich die Unterernährung relativ simpel, doch die unzähligen Faktoren, die zu ihr führen, sowie ihre Therapiemöglichkeiten gelten als kompliziert und herausfordernd. In der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) wird eine krankheitsspe­zifische Mangelernährung (disease-related Malnutrition, DRM) zunächst anhand des Body-Mass-Index (BMI) bestimmt, wenn dieser weniger als 18,5 kg/m² beträgt, bei Patienten ab 65 Jahren weniger als 20 kg/m² [3]. Auch ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust von mehr als 10% bzw. 5% innerhalb von drei bis sechs Monaten stellt bereits ein unabhängiges Kriterium dar. Schließlich muss bei einer Nüchternperiode über mehr als sieben Tage von einem erhöhten Risiko für eine Mangelernährung ausgegangen werden. Auf Grundlage dieser Definition werden drei mögliche Folgen einer krankheitsspezifischen Mangelernährung unterschieden:

• krankheitsspezifische Unterernährung (starvation-related malnutrition, S-DRM)
• chronische krankheitsspezifische Unterernährung (chronic disease-related malnutrition, C-DRM)
• akutkrankheitsspezifische Unterernährung (acute disease- or injury-related malnutrition, A-DRM)

Laborchemisch werden die drei Formen anhand von Entzündungsmarkern eingeteilt. Während bei der krankheitsspezifischen Unterernährung die Marker noch im Normalbereich liegen, lassen sich bei chronischen Formen bereits subklinische, milde bzw. mäßige Entzündungen nachweisen. Die akutkrankheitsspezifische Unterernährung ist gekennzeichnet von einer schweren, überschießenden Entzündungsreaktion (s. Tab. 1). Zu beachten ist, dass bei Patienten mit Aszites oder Ödemen die Bestimmung einer Mangelernährung mittels BMI häufig nicht gelingt. In diesen Fällen müssen andere diagnostische Methoden (z. B. bildgebende Verfahren) und eine quantitative Erfassung der Nahrungszufuhr z. B. mittels Ernährungsprotokoll oder Teller­diagramm erfolgen.

Die Begriffe Fehl-, Mangel- und Unterernährung werden nicht immer einheitlich ausgelegt. Laut der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin ist Fehlernährung der übergeordnete Begriff. Hierunter fallen die Mangel- und Unterernährung sowie spezifische Nährstoffmangelzustände. Die unzureichende Energie- bzw. Nährstoffversorgung des Körpers und die sich daraus abzeichnenden klinischen Folgen werden als Mangelernährung bezeichnet. In dieser Phase stellt man bereits einen signifikanten Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit sowie Schwäche bei den Patienten fest. Eine Unterernährung ist schließlich die mittel- und langfristige Folge. Hier greift der Stoffwechsel auf Körperreserven wie Fettdepots, Muskelprotein und Vitaminspeicher zu, um die defizitäre Ernährungssituation zu kompensieren.

Ältere Menschen am häufigsten betroffen

Mangel- und Unterernährung sind vor allem ein geriatrisches Problem: Patienten in der siebten Lebensdekade sind fünfmal häufiger unterernährt als 30-Jährige. Außerdem betrifft sie vor allem Menschen in stationärer oder ambulanter Pflege. Ein häusliches, familiäres Umfeld wirkt sich dagegen deutlich positiver auf den Ernährungszustand aus. Die erhöhte Mortalitätsrate ist eine finale Konsequenz. Unterernährung führt aber bereits davor zu Komplikationen während und nach operativen Eingriffen, längeren Krankenhausaufenthalten und Rekonvaleszenzzeiten. Es kommt zu vermehrten Infektionen, verzögerter Wundheilung und psychischen Störungen [4]. Zusammenfassen lassen sich diese und weitere Symptome im Begriff „frailty“ (Alters­gebrechlichkeit).

Spezifische Nährstoffmangelzustände können dagegen auch normal- und übergewichtige (alte) Menschen treffen. Lebensnotwendige Nährstoffe wie Vitamin B₁₂, Vitamin D, Folsäure, Eisen, Calcium oder Zink werden durch einseitiges Ernährungsverhalten, krankheitsbedingtem Mehrbedarf oder erhöhten Verlusten ungenügend aufgenommen bzw. verwertet. Erreicht die Unterernährung irreversible, lebensbedrohliche Ausmaße spricht man von Kachexie. Dabei ist der Verlust an Körpergewicht enorm ausgeprägt und die Muskelmasse weitgehend abgebaut. Kachexie tritt bei schweren akuten und chronisch entzündlichen – sogenannten konsumierenden – Erkrankungen auf. Davon abzugrenzen ist die Sarkopenie, ebenfalls einhergehend mit dem Nachlassen von Muskel­masse und -kraft im höheren Lebensalter, aber nicht unbedingt mit einem Gewichtsverlust [5].

Ermittlung des Energie- und Nährstoffbedarfs

Nach aktuellen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) sollen mindestens 50% der täglichen Energiezufuhr vorzugsweise über komplexe Kohlenhydrate aufgenommen werden, gefolgt von maximal 30% aus Fetten und etwa 15% aus Eiweiß. Bei Vorliegen grundlegender Stoffwechsel- und Organerkrankungen (z. B. Diabetes mellitus oder Niereninsuffizienz) muss dieses Verhältnis gegebenenfalls verändert werden. Darüber hinaus ist die qualitative Auswahl der Nährstoffe für eine ausgewogene Ernährung entscheidend, dabei sollte man sich an den gemeinsamen Referenzwerten der deutschen, österreichischen und schweizerischen (D-A-CH) Fachgesellschaften orientieren.

Der Energiebedarf ergibt sich aus der Multiplikation von Grundumsatz mit dem PAL-Wert (physical activity level) als Maß für die körperliche Aktivität. Während der Grundumsatz für die Aufrechterhaltung von Körpertemperatur, Atmung, Gehirn- und Organfunktion steht, handelt es sich beim PAL-Wert um den sogenannten Leistungsumsatz. In ihm spiegelt sich einerseits die individuelle körperliche Aktivität wider und andererseits muss hier auch der Einfluss von Erkrankungen beachtet werden (s. Tab. 2).

Normalgewichtige Patienten sollen durch die Energie- und Nährstoffzufuhr ihr Körpergewicht möglichst halten, daher ergibt sich der Gesamtenergiebedarf aus der Berechnung mit ihren individuellen Merkmalen (Geschlecht, Gewicht, Größe, Alter, Aktivität). Bei über- oder untergewichtigen Patienten würde diese Vorgehensweise jedoch das Krankheitsbild eher verschlechtern. Die Ernährungstherapie richtet sich in diesen Fällen also nicht an das aktuelle, sondern das angestrebte Gewicht, das aus dem gewünschten BMI-Wert ermittelt wird.

Beim Vorliegen einer Adipositas (BMI > 30 kg/m²) kann die Energiezufuhr direkt an das Zielgewicht angepasst werden. Untergewichtige Patienten (BMI < 20 kg/m²) hingegen müssen zu Beginn ihrer Therapie zunächst an die vermehrte Energie- und Nährstoffzufuhr gewöhnt werden und erhalten daher Mengen, die ihrem aktuellen Gewicht entsprechen. Wird die jeweilige Maßnahme gut toleriert und treten keine gastrointestinalen Beschwerden auf, wird die Behandlung am Zielgewicht orientiert fortgesetzt. Extrem untergewich­tige Patienten (BMI < 18 kg/m²) dürfen in der Initialphase sogar nur eine halb so große Nahrungsmenge aufnehmen. Bei ihnen ist das Risiko für ein Refeeding-Syndrom mit Herz-Kreislauf-Versagen besonders ausgeprägt [6].

Die klinische Ernährung soll den Patienten die benötigten Mengen an Kohlenhydraten, Proteinen, Fetten, weiteren Nährstoffen und Flüssigkeit bereitstellen, um den aktuellen Ernährungszustand zu erhalten oder oftmals zu verbessern. Oberstes Ziel – vor allem bei jüngeren Patienten – ist die Verringerung von Morbidität und Mortalität. Bei älteren Patienten steht im Vordergrund, die Selbstständigkeit und Lebensqualität zu erhalten. Die Auswahl einer geeigneten Maßnahme richtet sich nach den individuellen Bedürfnissen sowie dem körperlichen und kognitiven Zustand des jeweiligen Patienten. Sie soll primär keine „Arbeitserleichterung“ für das Pflegepersonal oder die Angehörigen darstellen, auch geht es dabei nicht um lebensverlängernde Maßnahmen in der Sterbephase. Die Leitlinie „Klinische Ernährung in der Geriatrie“ der DGEM empfiehlt ein stufenweises Vorgehen (s. Tab. 3): Edukative Maßnahmen sowie die Therapie von Begleiterkrankungen und Ernährungshemmnissen bilden die Basis, gefolgt von künstlicher Ernährung, die möglichst oral (Trinknahrungen) oder – als nächste Stufe – enteral per Sonde verabreicht wird. Die parenterale Ernährung stellt schließlich das letzte Mittel dar, wenn der Bedarf auf andere Weise nicht gedeckt werden kann. Das Stufenschema soll garantieren, dass die Patienten sich so lang wie möglich selbstständig auf natürliche Weise ernähren und die physiologische Magen-Darm-Funktion erhalten bleibt [7]. Für den Einsatz von Trinknahrungen in der ambulanten Versorgung hat die DGEM einen Algorithmus veröffentlicht. Geben Sie den Webcode M2TB5 in die Suchmaske bei DAZ.online ein und Sie gelangen direkt zum Beitrag „Einsatz von Trink­nahrung unter Berücksichtigung des DGEM-Algorithmus ,Supportiver Einsatz von Trinknahrung in der ambulanten Versorgung erwachsener Patienten‘“. |