Nimm zwei oder drei bei schwerer COPD

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist eine Erkrankung mit hoher Mortalität und stand in 2010 weltweit auf Platz drei der Liste der häufigsten Todesursachen [1]. Regelmäßige körperliche Aktivität, Pneumokokken- und jährliche Influenza-Impfungen sowie das Vermeiden von toxischen Expositionen wie z. B. Tabakrauch sind wichtige nicht-pharmakologische Ansätze für das Management von Patienten mit COPD. Die pharmakologische Behandlung basiert in erster Linie auf der inhalativen Therapie von langwirksamen Bronchodilatatoren mit oder ohne inhalative Corticosteroide (ICS).

Sowohl die Ende Januar 2018 neu erschienene deutsche S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD) [2] als auch das internationale Positionspapier der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) aus 2017 [3] empfehlen, die medikamentöse Therapie nach der Schwere der Symptomatik und der Exazerbationshistorie auszurichten. Erstes Therapieziel für Patienten mit schwerer COPD, die stark symptomatisch sind und eine Exazerbationshistorie aufweisen (GOLD-Gruppen C und D), sind die Reduktion des Exazerbationsrisikos und die Verhinderung der Progression der COPD, da dies wesentlich zu einer Senkung der Mortalität beiträgt. Bei chronischer Symptomatik sollten in der Basisbehandlung langwirksame Anticholinergika (LAMA) eingesetzt werden. Sollte es unter einer Mono­therapie zu weiteren Exazerbationen kommen oder falls eine erhebliche Symptomatik besteht, sollte zusätzlich ein langwirksames inhalatives Beta-2-Sympathomimetikum (LABA) gegeben werden. Bei weiteren Exazerbationen wird die Hinzunahme eines ICS oder der Wechsel auf LABA + ICS empfohlen (s. Abbildung).

Leitlinien­empfehlungen vage

Die deutsche S2k-Leitlinie spricht noch keine klaren Empfehlungen aus, für welche Patienten die Dreifach­therapie eindeutige Vorteile zur Kombination LABA/LAMA bieten kann. Gerade für Patienten mit schwerer Symptomatik und hohem Exazerbationsrisiko stellt sich daher die Frage, ob die Addition des ICS zur dualen Bronchodilatation einen zusätzlichen Nutzen verglichen mit einer alleinigen LABA/LAMA-Therapie bringt, ohne dabei das Nebenwirkungsrisiko, wie z. B. für Pneumonien, zu erhöhen.

Studie testet Überlegenheit

In der randomisierten, doppelblinden, multizentrischen TRIBUTE-Studie mit über 1500 COPD-Patienten, die trotz Therapie mindestens eine moderate bis schwere Exazerbation im vergangenen Jahr hatten, wurde nun untersucht, ob eine Dreifachfixkombination besser ist als eine Zweifachfixkombination [4]. Dazu erhielt eine Studiengruppe Beclometasondi­proprionat in Kombination mit Formoterolfumarat und Glycopyrronium (87 μg/5 μg/9 μg) im Dosieraerosol zur zweimal täglichen Applikation von je zwei Inhalationen, die Vergleichs­gruppe erhielt Indacaterol mit Glycopyrronium (85 μg/43 μg) im Pulverinhalator zur einmal täglichen Applikation von einer Inhalation. Da die beiden Inhalatoren deutlich zu unterscheiden sind, wurde die Studie im Doppel-Dummy-Design durchgeführt, das heißt, die Patienten erhielten eine zusätzliche Placebo-Attrappe des jeweils anderen Inhalators. Die Studie war angelegt, die Überlegenheit der Dreifach­therapie gegenüber der Zweifach­therapie in Bezug auf die Prävention von Exazerbationen im Verlauf eines Jahres zu zeigen.

Weniger Exazerbationen unter der Dreifachkombination

Tatsächlich profitierten die Patienten stärker von der Dreifachkombination als von der Zweifachkombination: Moderate bis schwere Exazerbationen traten unter der Dreifachtherapie 15% seltener auf als unter der Zweifachtherapie (0,5 Exazerbationen pro Patient pro Jahr [95%-Konfidenzintervall 0,45 – 0,57] vs. 0,59 [0,53 – 0,67]; p = 0,043). Die Therapietreue war in beiden Gruppen sehr hoch. Es gab allerdings keine signifikanten Unterschiede in der Zeit bis zum Auftreten der ersten Exazerbation. Auch konnte in einer Subgruppenanalyse (Patienten mit moderater Exazerbation und Patienten mit schwerer Exazerbation) kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen mehr festgestellt werden. Bezogen auf eine der wichtigsten Nebenwirkungen einer ICS-Therapie konnte gezeigt werden, dass das gefürchtete Pneumonierisiko unter der täglichen Dosis von 348 µg Beclometasondipropionat nicht anstieg. Pneumonien traten in beiden Gruppen mit jeweils 4% an betroffenen Patienten gleich häufig auf.

Beurteilung für die Praxis

Trotz Doppel-Dummy-Design sind für die Wirkstoffapplikation zwei in der Handhabung verschiedene Inhalatoren verwendet worden. Dies, wie auch der Vergleich zweier unterschiedlicher langwirksamer Bronchodilatatoren (Formoterol vs. Indacaterol), könnten Störfaktoren sein.

Die Studie zeigt, dass beide Therapieoptionen (sowohl die Dreifach- als auch die Zweifachtherapie) das Exazerbationsrisiko bei Patienten mit schwerer COPD effektiv reduzieren – die Dreifachkombination schnitt allerdings etwas besser ab. Die Addition von ICS zu einer bestehenden LABA/LAMA-Kombination stellt somit eine weitere Therapiealternative für Patienten mit schwerer COPD dar. Inwieweit die Ergebnisse auch für Patienten mit milder oder moderater COPD zutreffen, bleibt offen. Ob sich die Dreifachkombination auch in der Praxis bewährt, wird sich zeigen müssen. Denkbar ist, dass Patienten, die von zwei Inhalationssystemen (z. B. ein LABA/ICS und ein LAMA) auf nur einen Inhalator umgestellt werden, das Gefühl haben, dass ihnen etwas „weggenommen“ wird und sich dies auf die subjektive Symptomkon­trolle auswirken könnte. Vor diesem Hintergrund würden vor allem die Patienten von einer Dreifachfixkombination profitieren, die mit der bisherigen Therapie noch unzureichend kontrolliert sind und bisher nur einen Inhalator in Gebrauch haben. |

Quelle