Die Gegenrechnung

Wie die vielen Kostenarten eines Unternehmens den verschiedenen produzierten oder gehandelten Gütern zuzuordnen sind, ist die Kernfrage jeder Kostenrechnung. Nicht alle Kosten lassen sich einer Ursache zuordnen. Welche Raum- oder Energiekosten verursacht beispielsweise eine Arzneimittelpackung in einer Apotheke? Manchmal kann die Zuordnung zwar denkbar, aber zu aufwendig sein. Darum gibt es oft keine objektiv „richtige“ Verrechnungsmethode. Gesucht ist vielmehr eine angemessene Zuordnung für die jeweils zu unterstützende Entscheidungssituation. Dies wird durch den verbreiteten Begriff der Entscheidungsrechnung ausgedrückt. Für unterschiedliche Unternehmensentscheidungen können sogar verschiedene Verrechnungen derselben Kostendaten angebracht sein. So ist auch das Ergebnis des Honorargutachtens keine objektive ökonomische Wahrheit, sondern die Folge einer bewusst gewählten Verrechnungsmethode. Im Gutachten wird diese zentrale Annahme als „Festlegung 6“ bezeichnet:

Packungsbezogene Verrechnung im Gutachten

Im Gutachten werden nur die folgenden Kosten gezielt zugeordnet:

• Personalkosten für Notdienst, Rezepturherstellung, BtM-Bearbeitung und Rezeptabrechnung,
• Gemeinkosten als Zuschlag zu den vorgenannten Personalkosten,
• Finanzierungskosten für den Bestand an Rx-Arzneimitteln und für den Herstellerrabatt für die GKV.

Alle anderen Kosten werden anhand der Packungszahlen auf Rx-Arzneimittel und alle anderen abgegebenen Packungseinheiten gleichgewichtet aufgeteilt. In der Kostenrechnung wird diese Vorgehensweise als Durchschnittsprinzip bezeichnet. Jedes Produkt wird mit dem Durchschnitt der zu verrechnenden Kosten belastet. Damit ordnen die Gutachter nur die Kosten, die auf Rx-Arzneimittel entfallen, der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) zu. Im Gutachten wird dies in den Kapiteln 6.2 (Seiten 72 bis 75) und 6.3.3 (Seiten 79 bis 81) diskutiert.

Die Gutachter bemängeln insbesondere, dass bei der Zuordnung der Kosten zum preisunabhängigen Festzuschlag bisher auch Umsatzdaten und damit preisabhängige Werte benutzt würden. Dies habe auch das Statistische Bundesamt kritisiert (siehe Gutachten, Seite 75). Dabei beziehen sich die Gutachter auf die bisher angewendete „hälftige Absatz-Umsatz-Methode“ (siehe unten). Die Gutachter sehen darin einen Widerspruch zur Zielsetzung des Gesetzgebers, dass der Festzuschlag preisunabhängig sein soll (siehe Gutachten, Seite 80). Doch bei dieser Kritik wird offenbar der Hintergrund des Kombimodells der Honorierung (hoher Festzuschlag und kleiner prozentualer Aufschlag) nicht hinreichend berücksichtigt.

Das Kombimodell soll den Fehlanreiz verhindern, dass Apotheker an teuren Arzneimitteln übermäßig verdienen. Doch die gesetzgeberische Entscheidung für eine überwiegend packungsabhängige Honorierung muss von der Frage getrennt werden, wie Kosten im Rahmen einer Kostenrechnung sinnvoll zu verrechnen sind. Eine gesundheitspolitisch motivierte, heilberuflich orientierte Honorarstruktur für Apotheker ändert nichts an den betriebswirtschaftlichen Tatsachen des Apothekenbetriebs und den dort anfallenden Kosten. Oder anders ausgedrückt: Argumente von der Einnahmenseite dürfen nicht „automatisch“ auf die Kostenseite übertragen werden.

Der Festzuschlag als Haupteinnahmequelle der Apotheken muss erhebliche Personal- und Sachkosten decken und wesentliche Teile des Unternehmerlohns finanzieren. Diese Größen sind zwar überwiegend nicht kurzfristig preisabhängig, das heißt eine teure Packung erhöht durch ihren Preis die meisten Kostenpositionen nicht unmittelbar, aber die Kosten verändern sich durchaus langfristig mit dem Preisniveau in der Volkswirtschaft. Außerdem ist bei betriebswirtschaftlichen Betrachtungen der Wert der gehandelten Waren immer eine relevante Größe.

Festzuschlag für Beratung oder mehr?

Diese Überlegungen sprechen zugleich gegen einen weiteren Kritikpunkt der Gutachter. Diese argumentieren, der absolute Festzuschlag sei gesetzgeberisch der Beratung zugeordnet. Dazu verweisen sie insbesondere auf einen Bericht der Bundesregierung von 2005 zur Einführung des Kombimodells im Jahr 2004 mit dem Zitat: „Das preisunabhängige Fixhonorar ist ein finanzieller Anreiz für eine qualitätsorientierte, preisunabhängige Beratung der Versicherten und stärkt kleinere, wohnortnahe Apotheken in Flächenstaaten, die viele Patienten versorgen“ (Bundesrats-Drucksache 513/05 vom 05.07.2005). Doch erstens betont gerade dieses Zitat die oben erwähnte Bedeutung des Anreizes für die Apotheker und zweitens müssen mit den Personalkosten für die Beratung auch erhebliche Gemeinkosten verrechnet werden. Denn insbesondere Sachkosten wie Raummiete und Kosten für Geräte, Möbel und Energie werden sonst nirgendwo in hinreichendem Ausmaß berücksichtigt. Hinzu kommen die Personalkosten für die „übrigen Aufwände“, die im Gutachten nicht näher betrachtet werden. Dazu gehören strukturrelevante Arbeitsabläufe zur Qualitätssicherung und zum Qualitätsmanagement, Schulungen, Arbeitsschutzmaßnahmen und die Prüfung von Fertigarzneimitteln, die dem Versorgungsauftrag und besonders der Abgabe von Rx-Arzneimitteln dienen. Der Festzuschlag dient daher nicht nur der Beratung. Doch das Argument, jede Packung ver­ursache prinzipiell den gleichen Aufwand, gilt nur für die Beratung, aber nicht für die anderen Kostenarten.

Alternative Verrechnungsmethoden

Letztlich fußt die Kostenverrechnung im Gutachten auf der Idee, Kosten anhand der Packungszahlen zuzuordnen, weil Aufschläge für Rx-Arzneimittel ermittelt werden sollen. Dabei wird übersehen, dass die AMPreisV nicht nur die Abgabe von Rx-Arzneimitteln, sondern die Aufrechterhaltung des Versorgungssystems honorieren muss. Doch mit den Daten des Gutachtens sind auch andere Berechnungen möglich, wenn die Festlegung 6 verändert wird. Daher werden hier Varianten der Festlegung 6 definiert und ihre Folgen ermittelt. Dabei bleiben alle anderen Annahmen des Gutachtens unverändert, obwohl durchaus auch andere Aspekte des Gutachtens kritisch zu betrachten sind. Doch hier geht es nicht um eine vollständige Diskussion des Rechenweges, sondern um die Festlegung 6.

Variante 1: Tragfähigkeitsprinzip

Eine in der Kostenrechnung diskutierte Alternative zum Durchschnittsprinzip ist das Tragfähigkeitsprinzip. Dabei werden die Kosten anhand einer Wertgröße auf unterschiedliche Produkte verteilt. Dahinter steckt die Idee, dass hochpreisige Produkte einen größeren Teil der Kosten tragen sollen als niedrigpreisige Artikel. Besonders bei Unternehmen, die Artikel mit sehr unterschiedlichen Preisen anbieten, erscheint dies angemessener als das Durchschnittsprinzip. Für Apotheken, deren Angebot von Bonbons bis zu Arzneimitteln im Verkaufswert von mehreren 10.000 Euro reicht, liegt dies nahe. Daher soll hier als „Festlegung 6 - Variante 1“ untersucht werden: Die Kosten für Rx werden anhand des Umsatzes der Rx-Packungen an allen Packungen berechnet. – Der Anteil der Rx-Arzneimittel am Umsatz wird im Gutachten mit 77 Prozent angegeben (siehe Gutachten, Tabelle 34).

Variante 2: Hälftige Absatz-Umsatz-Methode

Die Gutachter argumentieren, dass der Beratungsaufwand vom Preis unabhängig ist und dass die Apotheker selbst immer wieder auf diesen Aspekt aufmerksam machen. Für die Beratungskosten erscheint die Verrechnung nach dem Durchschnittsprinzip daher überzeugend, aber daraus ist nicht zu folgern, dass dies auch für alle anderen Kosten gelten muss (siehe oben). Weder bei den Personalkosten für strukturrelevante Tätigkeiten noch bei den Nicht-Personalkosten besteht ein packungsbezogener Zusammenhang. Allerdings liegen keine zuverlässigen Daten über die Verteilung von Beratungskosten und anderen Kosten vor. Im Gutachten werden gemäß den Angaben von Destatis Personalkosten von 6.206,1 Millionen Euro und übrige Kosten von 4.588,7 Millionen Euro ausgewiesen (siehe Gutachten, Tabelle 3). Die zu verrechnenden Kosten jeweils zur Hälfte nach dem Umsatz und dem Absatz zu verteilen, erscheint daher als pragmatischer Kompromiss. Die Angemessenheit eines solchen Vorgehens kann nicht „bewiesen“ werden, sondern erscheint eher wie das Ergebnis eines Schiedsverfahrens. Daraufhin wurde diese Methode bisher als politischer Konsens für Berechnungen zur AMPreisV angewendet. Die Gutachter kritisieren, das Vorgehen sei nur ungenau beschrieben worden. Offenbar werde der Mittelwert aus dem Anteil der Rx-Arzneimittel am Umsatz und am Absatz herangezogen. Daher soll hier als „Festlegung 6 - Variante 2“ untersucht werden: Die Kosten für Rx werden anhand des Mittelwertes aus Umsatz- und Absatzanteil der Rx-Packungen an allen Packungen berechnet. – Im Gutachten beträgt der verrechnete Kostenanteil in der Warenwirtschaft 40,4 Prozent, sonst 40,1 Prozent. Als Mittelwert zum Umsatzanteil von 77 Prozent ergibt dies 58,7 Prozent für die Warenwirtschaft und sonst 58,55 Prozent.

Variante 3: Verursachungsprinzip

In der Betriebswirtschaftslehre werden Kostenverrechnungen nach dem Verursachungsprinzip präferiert. Wenn dabei auch die Gemeinkosten berücksichtigt werden, wird dies als Kosteneinwirkungsprinzip bezeichnet. Der Kerngedanke dabei ist die Mittel-Zweck-Beziehung. Der gesellschaftlich maßgebliche Zweck der Apotheken ist der Versorgungsauftrag. Ihre Leistung besteht nicht primär in der Abgabe von Packungen, sondern in der Erfüllung dieses ganzheitlichen Auftrages. Diese Leistung kann nur über die AMPreisV honoriert werden. Den Versorgungsauftrag umfassend zu berücksichtigen, würde einen ganz neuen Bewertungs­ansatz erfordern.

Doch hier soll so nahe wie möglich am Gutachten argumentiert werden. Auch wenn nur die Kosten für Rx-Arzneimittel verursachungsgerecht berücksichtigt werden sollen, darf sich dies nicht auf den Beratungsaufwand beschränken, sondern dabei müssen auch die strukturellen Voraussetzungen für die Abgabe berücksichtigt werden. Daher erscheint folgende Frage entscheidend: Welche Kosten würden entstehen, wenn die Apotheke nur Rx-Arzneimittel abgeben würde? - Dabei zeigt sich, dass der weitaus größte Teil der Sachkosten der Apotheken durch den Versorgungsauftrag und die Abgabe von Rx-Arzneimitteln ausgelöst wird. Die Mindestgröße und große Teile der Ausstattung von Apotheken sind durch die Apothekenbetriebsordnung vorgeschrieben oder ergeben sich aus sachlichen Zwängen. Aufwendige Regalsysteme, Kommissionierautomaten und der weitaus größte Teil der EDV sind nur wegen der Rx-Arzneimittel notwendig. Sie werden zwar auch für OTC-Arzneimittel genutzt, wären aber in einer Abgabestelle für OTC-Arzneimittel ohne gesetzlichen Versorgungsauftrag nicht erforderlich. Dort wären auch viele Räume wie Notdienstzimmer, Rezeptur und Labor nicht nötig. Die Geräte in der Rezeptur und im Labor wären verursachungsgerecht den Rezepturtarifen zuzuordnen. Wenn dies schon nicht erfolgt, sollten sie immerhin über einen anderen Tarif der AMPreisV vollständig finanziert werden. Entsprechendes gilt für die Personalkosten der bereits erwähnten strukturrelevanten Tätigkeiten. Dies alles ist also wegen der Rx-Arzneimittel erforderlich. Um zusätzlich auch OTC-Arzneimittel und andere Produkte abgeben zu können, brauchen die Apotheken etwas mehr Lagerraum und Präsentationsflächen in der Sicht- und Freiwahl, aber diese verursachen vergleichsweise geringe zusätzliche Kosten. Darum muss den Rx-Arzneimitteln ein viel höherer Gemeinkostenanteil zugerechnet werden als den anderen Produkten, während im Gutachten alle Packungen gleich behandelt werden.

Da für eine differenziertere Kostenzuordnung keine empirischen Daten vorliegen, sollen Annahmen für eine plausible Abschätzung getroffen werden. Soweit die Kosten nicht speziellen Aufgaben zugeordnet sind, sollen 80 Prozent der Nicht-Personalkosten und 10 Prozent der Personalkosten den Rx-Arzneimitteln pauschal zugeordnet werden. Die übrigen 90 Prozent der Personalkosten sollen anhand der Packungszahlen umgelegt werden. In der Warenwirtschaft sollen 60 Prozent der Kosten den Rx-Arzneimitteln zugeordnet werden, weil diese im Unterschied zu anderen Artikeln viel öfter als aufwendige Einer-Positionen bestellt werden. Für eine genauere verursachungsgerechte Verteilung müsste der Anteil der Bestellpositionen ermittelt werden. „Festlegung 6 - Variante 3“ lautet demnach: Die Kosten für Rx werden anhand eines verursachungsgerechten Kostenrechnungs­modells berechnet.

Variante 4: Orientierung an der Beratung

Ein alternativer Ansatz für eine verursachungsgerechte Kostenverrechnung könnte am Beratungsaufwand für OTC-Arzneimittel und Freiwahlprodukte ansetzen. Dies käme der Sicht der Gutachter entgegen, die sich gegen die Subventionierung anderer Artikel durch Rx-Arzneimittel aussprechen. Ein Ansatz könnte sein, dass jedem Produkt eine im „Normalfall“ ausreichende Beratungszeit, beispielsweise vier Minuten, zugeordnet wird. Längere Beratungen wären bei den meist eher niedrigpreisigen OTC-Arzneimitteln und anderen Gesundheitsprodukten ohnehin betriebswirtschaftlich kaum zielführend. Sie sind dem gesellschaftlichen Versorgungsauftrag zuzuordnen und über diesen zu honorieren. Dann wären von den Gesamtkosten, soweit diese nicht speziellen Aufgaben zugeordnet werden, die Kosten für jeweils vier Minuten Beratung für alle OTC-Arzneimittel und sonstige Produkte abzuziehen. Alle übrigen Kosten wären dem Versorgungsauftrag zuzurechnen und über Rx-Arzneimittel zu honorieren. Nur die Warenwirtschaft soll in Variante 4 wie in Variante 3 berücksichtigt werden. „Festlegung 6 - Variante 4“ lautet demnach: Die Kosten für OTC und Ergänzungssortiment werden als Beratungskosten mit vier Minuten pro Packung berechnet. Alle übrigen Kosten werden dem Versorgungsauftrag zugeordnet.

Honorarzuwächse bei allen Alternativen

Die Rechenwege für die vier Varianten finden Sie bei DAZ.online, wenn Sie den Webcode C6ZA8 in das Suchfeld eingeben. Die wesentlichen Ergebnisse und die Vergleichszahlen aus dem Gutachten sind in Tab. 1 dargestellt. Um die Ergebnisse vergleichbar zu machen, werden auch die Ertragsveränderungen für Durchschnittsapotheken anhand des Rechenweges wie im Gutachten angegeben.

Im Gutachten werden Aufschläge von 5 Prozent und 5,84 Euro für Rx-Arzneimittel empfohlen, die zu einer Einbuße von über 1 Mrd. Euro für die Apotheken führen würden. Dagegen ergeben sich in allen hier untersuchten Varianten erhebliche Mehreinnahmen für die Apotheken durch Aufschläge von 6,5 bis 8,1 Prozent und 8,00 bis 9,43  Euro. In die errechneten Mehreinnahmen von mindestens 1 Mrd. Euro gegenüber der jetzigen Vergütung gehen die erhöhten Tarife für Notdienst, Rezepturen und BtM ein, die von den Gutachtern empfohlen werden. Die Empfehlungen des Gutachtens werden dadurch nicht verändert, weil sie unabhängig von der Festlegung 6 ermittelt wurden.

Die großen Unterschiede in der Gesamthonorierung zwischen den Varianten und den Ergebnissen des Gutachtens machen die enorme Wirkung der Festlegung 6 deutlich. Offenbar entscheidet allein die Wahl der Verrechnungsmethode über die Größenordnung des Ergebnisses der ganzen Rechnung. Andere Berechnungen haben im Vergleich dazu eher geringe Folgen für die empfohlene Gesamthonorierung. Dies relativiert auch die vielfachen Hinweise der Gutachter auf Annahmen zugunsten der Apotheker bei fehlenden Daten. Die hier erkennbare Wirkung der Festlegung 6 dürfte dies alles mehr als ausgleichen.

Variante 1 würde mit 8,1 Prozent Aufschlag und 9,43 Euro Festzuschlag auf Rx-Arzneimittel den größten Zuwachs von 142.100 Euro pro Nicht-Zyto-Apotheke bringen. Die Apotheken würden insgesamt mehr als 2,5 Milliarden Euro zusätzlich erhalten. Dies erscheint auf den ersten Blick viel, ist aber durchaus plausibel. Denn die Rechenweise des Gutachtens geht davon aus, dass die Apotheken keine Erträge aus Rabatten des Großhandels oder der Hersteller erhalten (müssen). Diese Einbuße müsste also kompensiert werden. Außerdem ist das System derzeit offensichtlich unterfinanziert, denn die Apothekenzahl sinkt seit Jahren.

Besondere Aufmerksamkeit verdient Variante 2, die mit 6,5 Prozent Aufschlag und 8 Euro Festzuschlag zu etwa 1 Milliarde Euro mehr für die Apotheken führen würde. Nach dieser Methode wurden die Kosten bei früheren Berechnungen zur AMPreisV verrechnet, was die Gutachter kritisieren (siehe oben). Diese Methode ist auch die bisherige Rechenweise der ABDA. Dennoch würden die Apotheken gemäß dieser Methode mehr Geld als bisher erhalten. Denn die Kostenangaben von Destatis sind höher als bisher bei der ABDA. Die entscheidende zukunftsgerichtete Konsequenz dürfte jedoch sein: Die neuen Daten und sonstigen Ansätze des Gutachtens ergeben mit der bisher politisch konsensfähigen Verrechnungsmethode 6,5 Prozent Aufschlag und 8 Euro Festzuschlag. Dies sollte daher die Forderung der Apotheker sein – zuzüglich einer Korrektur beim Unternehmerlohn.

Für die Varianten 2 bis 4 ergeben sich trotz unterschiedlicher Ansätze recht ähnliche Folgen: 6,5 bis 6,7 Prozent Aufschlag und 8,00 bis 8,64 Euro Festzuschlag. Damit bestätigen die mehr betriebswirtschaftlich begründeten Varianten 3 und 4 die eher politisch motivierte Kompromiss-Formel der Variante 2, was ein zusätzliches Argument für die oben formulierte Forderung ist. Doch vermutlich würden diese Erhöhungen nicht einmal reichen, um einen vollständigen Ausfall der Rabatte zu kompensieren.

Lücke beim Unternehmerlohn

Demnach würden auch bei diesen Rechnungen nicht alle Kosten erfasst. Damit wird deutlich, dass die Verrechnung zwar offenbar das größte, aber nicht das einzige Problem in der Kostenrechnung im Gutachten ist. Weitere Beachtung verdient insbesondere der Unternehmerlohn. Dieser wird im Gutachten vorrangig aus der Perspektive der Entlohnung für die Arbeit des Inhabers betrachtet. Eine risikoabhängige Verzinsung des eingesetzten unternehmerischen Kapitals wird dagegen nicht berücksichtigt. Im Gutachten werden 480 Mio. Euro jährliche Bruttoinvestitionen veranschlagt (siehe Gutachten, Seite 49). Für das darin enthaltene Eigenkapital wäre eine angemessene Rendite zu veranschlagen. Dieser und weitere Aspekte zum Unternehmerlohn wären für eine konstruktive Honorardebatte zu vertiefen.

Bisher wurde zudem kaum beachtet, wie das Gutachten die zentrale Frage nach einer angemessenen Fortschreibung der Apothekenhonorierung beantwortet. Die Gutachter verweisen dazu auf ihre Kostenrechnung, die künftig mit aktualisierten Daten erneut durchgeführt werden könnte. Als wesentliche Neuerung sind die jüngsten apothekenspezifischen Destatis-Daten anzusehen. Dagegen liefert die Rechnung im Gutachten keine neuen Erkenntnisse zur Struktur der Apothekeneinnahmen. Anders als frühere Betrachtungen setzt es nicht bei den Roherträgen an, sondern bei den Kosten. Dabei bleibt auch unbeachtet, inwieweit Apotheken auf Einkaufsrabatte angewiesen sind.

Fazit

Die vorgestellten Berechnungen haben zwei wesentliche Konsequenzen:

Erstens hängen die Ergebnisse des Gutachtens entscheidend von der Festlegung 6 ab. Wenn dort eine andere Annahme getroffen wird, ergeben sich vollkommen andere Resultate. Das bisher etablierte Verrechnungsprinzip würde 6,5 Prozent Aufschlag und 8 Euro Festzuschlag auf Rx-Arzneimittel ergeben. Diese Forderung liegt als Reaktion der Apotheker auf das Gutachten nahe. Außerdem erscheint ein Zuschlag beim Unternehmerlohn erforderlich.

Zweitens ist die Methode der Kostenverrechnung offenbar ein entscheidender Aspekt bei jeder Diskussion über die künftige Apothekenhonorierung. Die wichtigsten Argumente dafür liegen im gesetzlichen Versorgungsauftrag, dessen Inhalte stärker berücksichtigt werden müssen. |