Eine Dyslipoproteinämie ist ein relevanter Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen, die sich auf dem Boden einer Atherosklerose der Gefäßwand entwickeln. Die Störung des Fettstoffwechsels ist damit mitverantwortlich für die hohe kardiovaskuläre Morbidität in der Gesellschaft und auch für eine vorzeitige Mortalität. Die Risikoabschätzung bei Vorliegen einer Dyslipidämie ist allerdings deutlich komplexer als beispielsweise bei einer Hypertonie. Es geht dabei nicht allein um den Cholesterol-Spiegel und um einen definierten Grenzwert, der möglichst zu unterschreiten ist. Ob und wie stark die Gefäßgesundheit gefährdet ist, hängt vielmehr von verschiedenen Lipoprotein-Fraktionen und auch von weiteren Nicht-Lipid-Risikofaktoren und möglichen Begleiterkrankungen des Betreffenden ab.

Entsprechend den Krankheitsursachen ist zudem zu differenzieren zwischen

• der reaktiv-physiologischen Hypercholesterolämie, die wesentlich durch den Lebensstil (Ernährung, Bewegungsmangel) verursacht ist,
• der primären Hypercholesterolämie, die genetisch bedingt ist,
• der sekundären Hypercholesterolämie, die sich im Zusammenspiel mit anderen Erkrankungen (z. B. Hypothyreose, nephrotisches Syndrom) entwickelt, sowie
• Mischformen.

Zusammenspiel von Lipidwerten und Risikofaktoren

Bei den Lipoproteinen sind neben dem Gesamtcholesterol -Wert vor allem die Lipoproteine niedriger Dichte (Low-­Density-Lipoproteine, LDL) und die Very-Low-Density-Lipoproteine (VLDL), die Lipoproteine mit hoher Dichte (High-Density-Lipoproteine, HDL), das Lipoprotein (a) [Lp(a)] und die Triglyceride relevant. Als normal gelten nach Angaben der Deutschen Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen DGFF (Lipid-­Liga) e. V. folgende Werte:

• Gesamtcholesterol unter 200 mg/dl
• LDL-Cholesterol unter 115 mg/dl,
• HDL-Cholesterol von mehr als 45 mg/dl bei Frauen und mehr als 40 mg/dl bei Männern,
• Triglyceride unter 150 mg/dl und
• Lp (a) unter 30 mg/dl.

Generell rät die Lipid-Liga, eine Erstbestimmung der genannten Parameter einmal bereits im Alter von etwa zehn Jahren vorzunehmen. Ab dem 35. Lebensjahr ist die Bestimmung im Rahmen der Check-up-Untersuchungen ratsam, die Kosten werden als Vorsorgeleistung von den gesetzlichen Krankenkassen getragen. Kontrolluntersuchungen sollten etwa alle zwei Jahre erfolgen, wenn sich die Lebensumstände nicht deutlich verändern. Engmaschigere Kontrollen sind zum Beispiel bei einer deutlichen Gewichtszunahme angezeigt, bei Eintritt der Menopause oder bei der Manifestation eines Hypertonus oder eines Diabetes mellitus.

Bei der Risikoabschätzung sind neben den ermittelten Werten der Lipid-Fraktionen die individuellen Risikofaktoren zu berücksichtigen. Dazu gehören eine möglicherweise positive Familienanamnese (Manifestation einer koronaren Herzkrankheit bei Männern vor dem 55. Lebensjahr, bei Frauen vor dem 65. Lebensjahr), das Alter und das Geschlecht sowie das Vorliegen einer arteriellen Hypertonie, eines Diabetes mellitus und ein Nicotin-Abusus.

Abschätzung des Gesamtrisikos

Zeigen sich bei der Risikostratifizierung Auffälligkeiten, so ist zu klären, ob ein mild, moderat oder stark erhöhtes kardiovaskuläres Risiko besteht. Auf individualisierter Basis ist auch zu prüfen, ob möglicherweise eine Therapieindikation über eine allgemeine Beratung zu einer herz- und gefäßgesunden Lebensführung hinaus gegeben ist. Abhängig ist dies von der Höhe der ermittelten Lipidwerte in der Zusammenschau mit der allgemeinen Risikosituation des Patienten. Diese setzt sich laut Lipid-Liga zusammen aus Alter, Geschlecht, Gesamtcholesterol, LDL-Cholesterol, HDL-Cholesterol sowie dem Rauchen, einem Diabetes mellitus und der genetischen Belastung. Das Ausmaß der Gefährdung lässt sich aus Risikoscores wie etwa dem PROCAM-Score (PROCAM-Schnelltest unter www.assmann-stiftung.de) ermitteln.

Konkret gilt entsprechend den Angaben der Fachgesellschaft folgende Risikobewertung: Bei einer Hypercholesterol­ämie, also einem erhöhten LDL-Cholesterol-Spiegel, ist von einem leicht erhöhten Gesamtrisiko auszugehen

• bei einem Gesamtcholesterol-Spiegel von 200 bis 300 mg/dl
• einem LDL-Cholesterol-Spiegel von > 160 mg/dl
• dem Vorliegen von nicht mehr als einem zusätzlicher Risikofaktor und
• Triglyceriden unter 150 mg/dl,

von einem mäßig erhöhten Gesamtrisiko bei

• einem Gesamtcholesterol-Spiegel von 200 bis 300 mg/dl
• einem LDL-Cholesterol von > 130 mg/dl
• dem Vorliegen von zwei und mehr zusätzlichen Risiko­faktoren und
• Triglyceriden unter 150 mg/dl

und von einem sehr hohen Gesamtrisiko bei

• Patienten mit manifester KHK und/oder Diabetes und
• einem Gesamtcholesterol-Spiegel von mehr als 200 mg/dl
• einem LDL-Wert von mehr als 100 mg/dl und
• Triglyceriden unter 150 mg/dl.

Cholesterol-Schnelltest zur Orientierung

Auskunft darüber, ob eine Dyslipidämie vorliegt oder nicht, lässt sich mit einem Cholesterol-Schnelltest erhalten, den der Betreffende als Selbsttest zu Hause durchführt, der aber auch als Schnelltest in der Apotheke angeboten werden kann (Tab. 1). Sollen regelmäßig Cholesterol-Werte gemessen werden, stehen auch Messgeräte zur Verfügung, bei denen nur die Teststreifen nachbestellt werden. Es sind verschiedene Testsysteme verfügbar. Cholesterol-Schnelltests basieren auf dem gleichen Prinzip: Es wird ein wenig Blut aus der Fingerbeere entnommen und per Einmal-Teststreifen analysiert. Über enzymatische Reaktionen ist eine Cholesterol-Bestimmung möglich. Hierfür werden mittels Cholesterol­esterase, Cholesteroloxidase und Peroxidasen Farbstoffe aktiviert, die Farbveränderungen ermöglichen, die proportional zum Gesamtcholesterol-Gehalt sind. Einige Testsysteme verwenden oberflächenaktive Substanzen, die selektiv nur LDL solubilisieren. Die enzymatische Reaktion auf andere Lipoproteine kann durch oberflächenaktive Substanzen und Zuckerverbindungen verhindert werden, sodass eine Bestimmung des Gesamt-Cholesterols, der LDL- und der HDL-Cholesterol-Werte möglich sind. Das Testergebnis liegt nach einigen wenigen Minuten vor. Auch gibt es Testsysteme, bei denen die Probe in ein Labor eingeschickt wird, und der Patient erhält von dort ein Ergebnis.

Therapieziele abhängig vom Gesamtrisiko

Bei der Behandlung der Dyslipidämie gilt das Treat-to-­Target-Konzept, wobei die Zielwerte bei der Lipid-senkenden Therapie aber wesentlich vom kardiovaskulären Gesamtrisiko abhängen. Entsprechend den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie sowie den Empfehlungen der Lipid-Liga gelten als Therapieziel folgende Grenzwerte des LDL-Cholesterols:

• unter 115 mg/dl bei niedrigem und mittlerem kardiovaskulärem Risiko,
• unter 100 mg/dl (oder eine Senkung um mindestens 50%) bei hohem kardiovaskulärem Risiko und
• unter 70 mg/dl (oder eine Senkung um mindestens 50%) bei sehr hohem Risiko, also bei einer manifesten Gefäßerkrankung wie etwa einer KHK oder einem Diabetes oder einem Zehn-Jahres-Risiko für eine Gefäßerkrankung von mehr als 20%.

Hinsichtlich der Triglyceride ist generell der Normwert, also ein Wert unter 150 mg/dl, anzustreben.

Darüber hinaus ist laut Lipid-Liga das Lp (a) mittlerweile als eigenständiger kardiovaskulärer Risikofaktor akzeptiert und eines der wichtigen Zukunftsthemen in der Lipidologie. Das wissenschaftliche Interesse an diesem Risikofaktor nimmt stetig zu und die Lp(a)-Bestimmung wurde jüngst durch die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) in die erweiterte Screening-Untersuchung zur Beurteilung des kardiovaskulären Risikos aufgenommen.

Unabhängig von der Diskussion um die Zielwerte wird Patienten mit einer Dyslipidämie zu Lebensstil-modifizierenden Maßnahmen geraten. Anzustreben hierbei sind der Verzicht auf das Rauchen, regelmäßige körperliche Bewegung (2,5 bis 5 Stunden in der Woche), ein normaler Body-Mass-Index (20 bis 25 kg/m²), eine schlanke Taille (maximal 94 cm für Männer und unter 80 cm für Frauen), ein kontrollierter Blutdruck (unter 140/90 mmHg) und ein HbA_1c-Wert unter 7%. Bei der Ernährung wird eine mediterrane Kost empfohlen, also der hauptsächliche Verzehr von Getreideprodukten, Gemüse, Obst und Fisch, in Maßen auch Olivenöl und Nüsse. |