Auf dem Schirm, ohne Scham und mit Zitrone

Unter Darmkrebs werden alle Tumorerkrankungen des Darms zusammengefasst. Mehr als 95% solcher Karzinome betreffen das Kolon (mittlerer Abschnitt des Dickdarms) und das Rektum (Mastdarm), wesentlich seltener ist der After betroffen. Über diese Körperteile redet man in der Regel nicht gern. Das Röhrchen für die Stuhlprobe verschwindet diskret in der hinteren Ecke des Badschranks. Für eine Darmspiegelung hat man schon gar keine Zeit. Und überhaupt: Für „50 plus“ fühlt man sich kerngesund! In puncto Darmkrebs erst zum Arzt zu gehen, wenn Beschwerden auftreten, kann jedoch ein Fehler sein, der sich nicht mehr reparieren lässt. Anzeichen wie Bauchschmerzen, Stuhl­unregelmäßigkeiten oder sichtbare Blutauflagerungen treten erst auf, wenn die Krankheit oft schon weit fortgeschritten ist. Die Vorsorge ist daher die wirksamste Waffe gegen den Krebs. Seit Oktober 2002 haben Versicherte über 50 Jahre in Deutschland regelmäßig einen Anspruch auf eine Darm­spiegelung (Koloskopie), die derzeit sicherste Methode zur Früherkennung von kolorektalen Karzinomen. Sie ist ein Recht, keine Pflicht: Wer sich gegen das Angebot entscheidet, verliert deshalb nicht seinen Versicherungsschutz – doch er vergibt wertvolle Chancen.

Wer sollte regelmäßig zur Vorsorge gehen?

Das Risiko, an Darmkrebs zu erkranken, steigt mit fortschreitendem Alter stetig. Mehr als die Hälfte der Betroffenen erkrankt ab dem 70. Lebensjahr. Etwa 10% der Diagnosen werden vor dem 55. Lebensjahr gestellt. Die in diesem Jahr aktualisierte S3-Leitlinie zum kolorektalen Karzinom empfiehlt, ab einem Alter von 50 Jahren mit dem Screening der bislang asymptomatischen Bevölkerung zu beginnen. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Weitere Risikofaktoren sind entzündliche Darmerkrankungen, Diabetes mellitus Typ 2, ein ungesunder Lebensstil (Rauchen, Alkohol, Über­gewicht) und Darmpolypen. In rund 90% der Fälle entsteht Darmkrebs aus zunächst gutartigen Vorwölbungen der Darmschleimhaut. Die Entwicklung zu bösartigen Tumoren dauert mehrere Jahre, weshalb eine reelle Chance besteht, Karzinome früh zu erkennen und auch zu heilen.

Etwa 20 bis 30% der Darmkrebsfälle treten „familiär gehäuft“ auf. Verwandte ersten Grades (Eltern, Geschwister, Kinder) von Patienten mit einem kolorektalen Karzinom haben ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko, ebenfalls an Darmkrebs zu erkranken. Trat das Karzinom vor dem 60. Lebensjahr auf, besteht sogar ein drei- bis vierfach erhöhtes Risiko. Verwandte zweiten Grades (Großeltern, Geschwister der Eltern, Enkel) haben nur ein leicht erhöhtes Karzinomrisiko. Um das persönliche Risiko zu ermitteln, wird in entsprechenden Tests deshalb vorrangig nach Fällen im familiären Umfeld gefragt (siehe Kasten „Schnell-Check Darmkrebs“). Verwandte ersten Grades von Patienten, bei denen Adenome vor dem 50. Lebensjahr nachgewiesen wurden, sollten früher als die Normalbevölkerung zur Vorsorge-Darmspiegelung gehen, etwa zehn Jahre vor dem Alter, in dem Darmkrebs erstmals bei einem erkrankten Familienmitglied aufgetreten ist. Für einige Formen von familiär gehäuftem Darmkrebs konnten bereits die verantwort­lichen Gene identifiziert und konkrete Handlungsanweisungen entwickelt werden. So startet die Vorsorge bei der familiären adenomatösen Polyposis (FAP) schon im Alter von zehn Jahren, beim hereditären nicht polypösen Kolonkarzinom (HNPCC, Lynch-Syndrom) ab 25 Jahren.

Muss es immer gleich eine Darmspiegelung sein?

Die komplette qualitätsgesicherte Koloskopie besitzt die höchste Sensitivität und Spezifität für das Auffinden von Karzinomen und Adenomen und gilt deshalb als Goldstandard in der Darmkrebsvorsorge. Eine Analyse des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ) in Heidelberg von 2015 ergab, dass diese Untersuchung in zehn Jahren rund 180.000 Menschen vor einer Erkrankung bewahrt hat. Bei weiteren 40.000 Personen wurden Tumore in so frühen Stadien entdeckt und beseitigt, dass die Chancen auf Heilung hoch waren.

Versicherte haben ab einem Alter von 55 Jahren Anspruch auf insgesamt zwei vorsorgliche Koloskopien. Für alle Männer wird das Eintrittsalter wegen ihres höheren Risikos bald auf 50 Jahre gesenkt, nach Angaben des Krebsinformationsdienstes voraussichtlich ab April 2019. Einige Kranken­kassen bieten schon jetzt Männern ab 40 Jahren und Frauen ab 45 zusätzlich eine einmalige Darmspiegelung zur Früherkennung an. Die zweite Koloskopie kann frühestens zehn Jahre nach der ersten beansprucht werden. Jede ab dem Alter von 65 Jahren durchgeführte Koloskopie zählt als zweite Untersuchung. Eine Darmspiegelung darf nur von Fachärzten durchgeführt werden, die eine besondere Weiterbildung und Qualifikation und eine festgelegte Mindestanzahl von Darmspiegelungen pro Jahr nachweisen können. In der Regel wird an einen Gastroenterologen überwiesen. Zudem bedarf sie einer gründlichen Vorbereitung durch den Patienten (siehe Abschnitt „Wie bereitet man sich auf eine Darmspiegelung vor?“).

Wer diesen Aufwand scheut, kann zunächst den etwas ein­facheren Weg zum Hausarzt einschlagen und einen Stuhltest auf okkultes Blut machen lassen. Da kolorektale Karzinome häufiger bluten als die normale Darmmukosa, kann der Nachweis von mit dem bloßen Auge nicht sichtbarem Blut im Stuhl einen ersten Hinweis auf Darmkrebs geben. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für den Test jährlich ab dem Alter von 50 Jahren bis zur Vollendung des 55. Lebensjahres, danach alle zwei Jahre – allerdings nur für einen quantitativen immunologischen Test ­(i-FOBT) mit einer Sensitivität von mindestens 25% und einer Spezifität von mindestens 90%. Ein negatives Ergebnis schließt Darmkrebs wahrscheinlich aus. Ein positiver Befund muss durch eine Koloskopie abgeklärt werden.

Weitere Verfahren, die zur Darmkrebsvorsorge infrage kommen, zeigt Tabelle 1. Grundsätzlich muss zwischen solchen Verfahren, die vorwiegend Karzinome nachweisen (Test auf fäkales okkultes Blut, genetische Stuhltests, Test auf M2-PK) und solchen, die zusätzlich in der Lage sind Adenome nachzuweisen (Koloskopie, Sigmoidoskopie, CT-Kolonografie, Kapselendoskopie), unterschieden werden. Endoskopische Maßnahmen wie die Koloskopie haben auch gegenüber vermeintlich moderneren, radiologischen Verfahren einen entscheidenden Vorteil: Sie sind als einzige diagnostisch und therapeutisch zugleich; bereits während der Untersuchung können auffällige Wucherungen abgetragen werden.

Eine komplette Koloskopie dient der Untersuchung des Dickdarms und meistens auch der letzten Zentimeter des Dünndarms. Die Untersuchung kann ambulant durchgeführt werden. Um eine klare Sicht auf die Darmwand zu haben und Adenome und Karzinome zuverlässig entdecken zu können, muss der Darm vollständig entleert und gesäubert werden. Ziel ist möglichst wenig Restflüssigkeit und keine Reststuhlmengen. Dies wird durch die Anwendung eines geeigneten Laxans erreicht. Als Lavage-Präparate werden in der Regel Polyethylenglykol(PEG)- oder hyperosmolare Natriumphosphat-Lösungen sowie Einzelsubstanzen wie Pico- oder Kaliumsulfat und Kombinationsregimes eingesetzt (siehe Tabelle 2). Die Präparate unterscheiden sich vor allem hinsichtlich der notwendigen Trinkmenge. Früher war es nötig, mindestens vier Liter einer salzigen PEG-Lösung innerhalb weniger Stunden zu trinken. Durch den Zusatz von Vitamin C, das zur abführenden Wirkung beiträgt, konnte die Trinkmenge auf zwei Liter reduziert werden. Bei Präparaten auf der Basis von Natriumpicosulfat oder Natriumphosphat sind die erforderlichen Mengen sogar noch geringer (< 500 ml). Fruchtige Geschmacksrichtungen sollen die Einnahme erleichtern. Tipp: Wenn die Lösung gekühlt ist, schmeckt sie angenehmer. Die Auswahl eines geeigneten Laxans richtet sich nach dem Allgemeinzustand und der Compliance des Patienten. Flüssigkeits- und Elektrolytverschiebungen können zu Kreislaufproblemen führen. Um eine Dehydratation zu vermeiden, muss zusätzlich viel getrunken werden. Besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten mit Mangel­erscheinungen, klinisch signifikanter Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz und der Gefahr von Arrhythmien. Bei Darmverschluss (Ileus), gastrointestinaler Obstruktion, schweren akuten entzündlichen Darmerkrankungen und bekannten Überempfindlichkeitsreaktionen verbietet sich eine Anwendung. Gleiches gilt für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren: Von den in Tabelle 2 aufgeführten Präparaten ist einzig Picoprep^® ab einem Alter von einem Jahr zugelassen.

Ist der Darm nicht vollständig gereinigt und die Sicht auf die Darmwand behindert, kann es sein, dass die Untersuchung zu einem späteren Zeitpunkt wiederholt werden muss. Um sich optimal vorzubereiten, sollten die Patienten deshalb einem strikten Fahrplan folgen, der in etwa so aussieht:

Vier Tage vor der Untersuchung

Tagelanges Fasten ist vor der Koloskopie nicht nötig. Da die Spüllösung keine Körner aus dem Darm entfernen kann, sollten vier Tage vor der Untersuchung entsprechende Nahrungsmittel gemieden werden. Darunter fallen beispielsweise Brot, Leinsamen, Sesam, Müsli, Weintrauben, Körnerbrötchen, Kiwi und Beeren.

Zwei Tage vor der Untersuchung

Zwei Tage vor der Untersuchung sollte nur leichte, wenig blähende Kost, wie mageres Rindfleisch, Geflügel, Kalbfleisch, Reis und auch Teigwaren, zu sich genommen werden. Tabu sind Obst, Gemüse, Hülsenfrüchte, Milchprodukte, Schwarzbrot, Kohl, Kürbis, Zwiebeln und Knoblauch. Bei Verstopfung (drei Tage oder länger keinen Stuhlgang) sollten rechtzeitig Abführmittel (z. B. Präparate mit Bisacodyl) angewendet werden, vorzugsweise am Abend zwei Tage vor dem Untersuchungstermin. Erfolgt der Stuhlgang regelmäßig und problemlos, kann auf ein Abführmittel in Tabletten- oder Zäpfchenform verzichtet werden.

Einen Tag vor der Untersuchung

Am Vortag der Untersuchung sollte nur noch ein kleines Frühstück (z. B. Brötchen ohne Butter mit Honig und Sirup, fettarme Wurst) eingenommen werden. Zum Mittag ist klare Brühe erlaubt. Mit dem Trinken der Spüllösung sollte heute begonnen werden. Die Einnahme kann entweder an einem Tag oder über zwei Tage erfolgen. Einer Studie zufolge empfiehlt sich allerdings die Splitting-Dosierung, nach der die Trinkmenge auf den Abend des Vortags und den Morgen des Untersuchungstags verteilt wird. Die Anwendung orientiert sich auch am Termin der Untersuchung: Findet die Kolos­kopie an einem Vormittag bzw. frühen Nachmittag statt, so sollte die Spüllösung am Nachmittag des Vortages zubereitet und bis abends ausgetrunken werden. Findet der Termin erst nach 14 Uhr statt, kann das Trinken auf den Nachmittag des Vortages und den Vormittag des Untersuchungstages verteilt werden. Mit Beginn der Darmreinigung sollte in jedem Fall nichts mehr gegessen werden. Dafür umso mehr getrunken: Mindestens 1 Liter Flüssigkeit muss zusätzlich zur Spüllösung konsumiert werden. Möglich sind klare Getränke wie Wasser, Tee (z. B. Kamille, Fenchel, Pfefferminze), Obstsäfte ohne Fruchtfleisch oder klare Brühe (nochmals durch ein Sieb geben!). In den Fachinformationen der Präparate wird davon abgeraten, ausschließlich klares oder entmineralisiertes Wasser zu trinken.

Am Tag der Untersuchung

Das Trinken der Spüllösung sollte spätestens zwei Stunden vor der Untersuchung abgeschlossen sein. Bis dahin dürfen auch Tee, Wasser oder klare Brühe konsumiert werden, aber keine dunklen Flüssigkeiten wie Kaffee. Bei Kreislaufproblemen ist Traubenzucker erlaubt. Im Vorfeld der Untersuchung muss der Patient schriftlich sein Einverständnis zur Sedierung und der Möglichkeit der Entnahme von Gewebeproben erteilen.

Dauermedikamente absetzen?

Über das Absetzen von Arzneimitteln im Vorfeld der Darmspiegelung entscheidet der Arzt. Die Resorption von Medikamenten kann deutlich verändert sein. Dauermedikamente wie Antihypertonika sollen weiter eingenommen werden. Knifflig wird es bei Antiepileptika und oralen Antidiabetika – hier muss individuell unter Abwägung der Risiken entschieden werden. Insulinpflichtige Diabetiker müssen die fehlende Nahrungsaufnahme berücksichtigen. Frauen, die orale Kontrazeptiva einnehmen, sollte zu zusätzlichen Verhütungsmethoden geraten werden. Orale Antikoagulanzien werden meist vorsichtshalber abgesetzt, auf jeden Fall aber, wenn eine Entfernung von Polypen geplant ist. Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel sollten etwa sieben Tage vorher, Faktor-Xa-Hemmer (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) etwa zwei Tage vorher abgesetzt werden. Mit der Einnahme von Phenprocoumon sollte schon zehn Tage vorher pausiert und die Zeit bei hohem Thromboserisiko mit dem leichter steuerbaren Heparin überbrückt werden.

Wie läuft die Untersuchung ab?

Die Darmspiegelung bekommt der Patient in den meisten Fällen gar nicht mit, außer er verlangt es. Zur Sedierung werden Midazolam oder Propofol eingesetzt. Die Patienten sollten deshalb nicht mit dem eigenen PKW zur Untersuchung kommen. Midazolam wirkt angstmindernd und entkrampfend, auch noch lange nach dem Eingriff. Fluma­zenil kann im Notfall als Gegenmittel eingesetzt werden. Propofol ist ein kurz und rasch wirksames Injektionsnarkotikum, für das im Fall unerwarteter Nebenwirkungen kein Gegenmittel zur Verfügung steht. Die S3-Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“ schlägt auch Musik zur Entspannung vor.

In Links-Seitenlage wird der After untersucht, der Enddarm mit dem Finger ausgetastet und dann gegebenenfalls mit einem kurzen starren Endoskop der untere Teil des Enddarms und der Schließmuskel untersucht. Vor Einführung des flexiblen Endoskops wird etwas Luft in den Darm geblasen, damit sich die Darmwand glättet. Einige Praxen verwenden dazu Kohlenstoffdioxid statt Raumluft, da es vom Körper schneller abgebaut wird und weniger Beschwerden verursacht. Beim Endoskop handelt es sich um ein dünnes, flexibles Schlauchsystem von etwa 1,5 m Länge und etwa 10 mm Durchmesser, das an der Spitze mit einer hochempfind­lichen Kamera ausgestattet ist. Bei der kompletten Koloskopie wird es bis zum Blinddarm vorgeschoben. Eventuell drückt der Arzt dazu von außen auf den Bauch. Die Darmwand erscheint auf dem Monitor. Erst beim langsamen Zurück­ziehen des Endoskops wird die Schleimhaut Abschnitt für Abschnitt kontrolliert. Wenn nötig, können kleine Polypen (bis 5 mm) mit einer kleinen Zange (Biopsiezange), die durch das Endoskop vorgeführt wird, entfernt werden. Größere Polypen werden mithilfe einer Metallschlinge und elektrischem Strom abgetragen. Nicht alle Polypen müssen sofort entfernt werden. Da sie meist nur langsam wachsen, kann die Abtragung auch bei einem späteren Eingriff vorgenommen werden.

Während der Untersuchung werden Herzschlag und Atmung des Patienten elektronisch überwacht. Die Untersuchung dauert insgesamt nicht länger als eine halbe Stunde und ist dank der heutigen Geräte, die mit weichen Schläuchen und winzigen Instrumenten ausgestattet ist, im Allgemeinen schmerzfrei. Zudem gilt die Koloskopie als risikoarme Untersuchung. In vier von 10.000 Fällen können ernste Komplikationen auftreten, darunter Kreislaufreaktionen, Blutungen, Darmwandperforationen, Einriss der Milz, sehr selten Haut-, Weichteil- und Nervenschäden.

Wie geht es nach der Untersuchung weiter?

Der Patient wird so lange überwacht, bis er voll bei Bewusstsein ist. Gleich im Anschluss der Untersuchung erläutert der Arzt das vorläufige Ergebnis. War die Darmschleimhaut unauffällig oder wurden Polypen gefunden? Gab es Hinweise auf andere Veränderungen? Gewebeproben werden zur mikroskopischen Untersuchung in ein Spezial-Labor geschickt, sodass der Befund mehrere Tage auf sich warten lassen kann.

Bis zu 24 Stunden nach dem Eingriff sollte kein Fahrzeug geführt und keine Maschine bedient werden, was eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung für ein bis zwei Tage nach sich zieht. Normalerweise kann nach der Darmspiegelung sofort wieder gegessen und getrunken werden. Bei einer Koloskopie mit Gewebeentnahme wird zu körperlicher Schonung geraten. Durch die eingeblasene Luft können im Nachgang vorübergehend Völlegefühl, Blähungen bis hin zu krampfartigen Bauchschmerzen auftreten. Unter CO₂ sind die Beschwerden geringer.

War alles in Ordnung, steht die nächste Darmspiegelung erst nach zehn Jahren wieder auf dem Plan. Eine aktuelle Studie bekräftigt dieses Intervall: So ist die Darmkrebsinzidenz auch im zehnten Jahr nach der Koloskopie rund um die Hälfte, die Darmkrebsmortalität sogar um fast 90 Prozent geringer als bei ungescreenten Gleichaltrigen. Viele Krankenkassen bieten ihren Versicherten auf Wunsch einen kostenlosen Erinnerungsservice an. Bald werden alle Versicherten zum 50. Geburtstag Post von ihrer Krankenkasse bekommen und zum Darmkrebs-Screening eingeladen werden – so hat es der G-BA im vergangenen Jahr beschlossen. Die ersten Einladungen sollen voraussichtlich ab 1. Juli 2019 verschickt werden.

Zudem gibt es viele Dinge, die man selbst im Alltag beherzigen kann, um den Darm gesund zu halten. Eine Analyse des Deutschen Instituts für Ernährungsforschung aus dem Jahr 2014 ergab: Wer auf Rauchen verzichtet, Alkohol nur in moderaten Mengen trinkt, normalgewichtig ist, sich ausgewogen ernährt und bewegt, hat ein um rund 40% niedrigeres Darmkrebsrisiko im Vergleich zu jemandem, der einen ungesunden Lebensstil pflegt. Die S3-Leitlinie schlägt keine spezifische Diät vor, sondern verweist auf die allgemeinen Ernährungsempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE). Fachleute empfehlen heute eine ballaststoffreiche Ernährung. Ballaststoffe finden sich in Getreideprodukten oder Hülsenfrüchten, in geringerem Umfang auch in Gemüse und Obst. Dagegen sollte möglichst wenig rotes Fleisch (Rind, Schwein, Lamm) und verarbeitetes Fleisch (z. B. Wurst) verzehrt werden. Eine aktuelle Studie aus China propagiert den Verzehr von Lauchgemüse, wie Knoblauch, Porree und Zwiebeln, zum Schutz vor Darmkrebs.

Von der Einnahme von Arzneimitteln zur Prophy­laxe des kolorektalen Karzinoms rät die Leitlinie ab. Zwar gibt es für Inhibitoren der Cyclooxygenase 2 (COX-2-Hemmer), Statine und ASS durchaus Hinweise auf eine Wirkung, doch fehlen entweder randomisierte Studien oder das Risiko-Nutzen-Verhältnis ist unklar. Gleiches gilt für eine Hormon­therapie bei postmenopausalen Frauen, die zwar wirksam zu sein scheint, aber wegen der erhöhten Inzidenz von unerwünschten Wirkungen, insbesondere venöser Thromboembolien, zu diesem Zweck nicht empfohlen wird. |