Duale Plättchenhemmung schützt besser

Bei Patienten, die einen ersten leichten Schlaganfall oder eine TIA erlitten haben, ist aufgrund des erhöhten Risikos für nachfolgende kardiovaskuläre Ereignisse eine Thrombozytenaggregationshemmung indiziert. In den meisten Leitlinien wird derzeit die Monotherapie mit ASS empfohlen. In einer kürzlich publizierten Studie war eine duale Plättchenhemmung (DAPT) mit ASS plus Clopidogrel gegenüber einer alleinigen ASS-Therapie jedoch mit einer besseren Prophylaxewirkung verbunden [1]. Ähnliche Ergebnisse waren bereits zuvor aus anderen Studien berichtet worden. Auf Basis einer Metaanalyse aller verfügbaren Studiendaten [2] wurde im British Medical Journal daher eine entsprechende Praxisempfehlung veröffentlicht [3]. Auch die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Schlag­anfall-Gesellschaft (DSG) schließen sich der Empfehlung an [4].

Drei Studien zum Vergleich von ASS plus Clopidogrel und ASS allein in der Schlaganfall-Sekundärprophylaxe erfüllten die Einschlusskriterien der Metaanalyse. Mehr als 10.000 Patienten wurden berücksichtigt. Diese hatten nach einem ersten leichten Schlaganfall oder einer Hochrisiko-TIA jeweils innerhalb der ersten 24 Stunden nach Symptombeginn mit der Sekundärprophylaxe begonnen und wurden für einen Zeitraum von 90 Tagen behandelt bzw. nachbeobachtet.

Verglichen mit einer ASS-Monotherapie reduzierte die duale Plättchen­hemmung das Risiko für nachfolgende nichttödliche Schlaganfälle insgesamt um absolut 1,9% (relatives Risiko [RR] 0,70; 95%-Konfidenzintervall [KI] 0,61 bis 0,80). Das Risiko für nachfolgende ischämische Schlaganfälle war um absolut 2,0% reduziert (RR 0,69; 95%-KI 0,60 bis 0,79), das Risiko für symptomatische nichttödliche intrakranielle Blutungen erhöht (RR 1,27; 95%-KI 0,55 bis 2,89). Dabei überwog generell die Anzahl ischämischer Schlaganfälle im Vergleich zu den hämorrhagischen (786 bzw. 23 Ereignisse). Aufgrund der rein zahlenmäßig höheren Relevanz ischämischer Schlaganfälle im Vergleich zu den hämorrhagischen sehen die Autoren der Metaanalyse einen klaren Nutzen der dualen Plättchenhemmung als erwiesen an.

Unter ASS plus Clopidogrel wurden im Vergleich zur ASS-Monotherapie zwar häufiger mittelschwere oder schwerwiegende (RR 1,71; 95%-KI 0,92 bis 3,20) sowie leichte extrakranielle Blutungen (RR 2,22, 95%-KI 1,60 bis 3,08) beobachtet, der absolute Effekt war jedoch laut den Autoren gering bzw. das unerwünschte Ereignis im Vergleich zu einem nachfolgenden Schlaganfall, den es zu verhindern gilt, von nur untergeordneter Bedeutung für die Prognose der Patienten.

Besser kürzer als länger

Durch eine möglichst kurzfristige Gabe von Clopidogrel wird das Nutzen-­Risiko-Verhältnis der dualen Plättchenhemmung mit ASS plus Clopidogrel weiter verbessert. Während sich der größere Nutzen der zusätzlichen Clopidogrel-Gabe in Form zusätzlich verhinderter nachfolgender Schlaganfälle insbesondere in den ersten zehn Tagen, keinesfalls aber später als 21 Tage nach Behandlungsbeginn mit Clopidogrel zeigte, war das Blutungsrisiko über den gesamten Behandlungszeitraum von bis zu 90 Tagen erhöht. |