Wie kommt Stiftung Warentest zu diesem Urteil? Zur Bewertung der Antidiabetika haben Prof. Dr. Gerd Glaeske von der Abteilung Arzneimittelversorgungsforschung an der Universität Bremen und Dr. Judith Günther, Fachapothekerin für Arzneimittelinformation, Daten aus Studien gesichtet. Ob ein Arzneimittel „geeignet“, „mit Einschränkung geeignet“ oder „wenig geeignet“ ist, wurde an dessen therapeutischer Wirksamkeit, dem Nutzen-­Risiko-Profil und dem Erprobungsgrad fest gemacht. Wirklich überzeugt waren die Arzneimittelexperten der Stiftung Warentest allerdings nur von wenigen Substanzen. So werden Metformin zahlreiche Vorteile attestiert: geringes Hypoglykämierisiko, günstige Wirkung auf das Körpergewicht, Verringerung von Folgekomplikationen. Der Klassiker unter den Antidiabetika sei somit das Mittel der Wahl.

Was sagen die Leitlinien?

Diese Einschätzung entspricht auch den Empfehlungen der nationalen Versorgungsleitlinie zur Therapie des Typ-2-Diabetes von 2014, die sich derzeit in Überarbeitung befindet.

Doch dann scheiden sich die Geister: Neben Metformin wurde von Stiftung Warentest lediglich Insulin als „geeignet“ angesehen. Insulin kommt bekanntermaßen dann zum Einsatz, wenn der Blutzucker mit anderen Arzneimitteln nicht mehr ausreichend kontrolliert werden kann. Im Therapiealgorithmus der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) werden in der nationalen Versorgungsleitlinie nach Versagen der Metformin-Therapie zahlreiche weitere Optionen gelistet, die vor einer Insulin-Therapie in Kombination mit Metformin eingesetzt werden können. Da alle Substanzen ihre eigenen Vor- und Nachteile besitzen, wird keine bevorzugte Empfehlung ausgesprochen.

Im aktuellen Konsensus-Papier der amerikanischen (ADA, American Diabetes Association) und der europäischen Fachgesellschaft (EASD, European Association for the Study of Diabetes) von 2018 werden einzelne Patientengruppen sehr differenziert betrachtet: Bei Patienten mit athero­sklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Herzinsuffizienz oder chronischen Nierenerkrankungen werden nach initialer Metformin-Therapie Glucagon-like-Peptide‑1(GLP-1)-Rezeptoragonisten wie Liraglutid (Victoza^®) bzw. Inhibitoren des Sodium dependent glucose transporter 2 (SGLT-2) wie Empagliflozin (Jardiance^®) empfohlen, deren Nutzen in den entsprechenden Populationen nachgewiesen wurde. Steht eine Gewichtsreduktion im Vordergrund, wird diesen Substanzklassen ebenfalls der Vorzug gegeben. Soll das Risiko für Hypoglykämien minimiert werden, sind zudem Dipeptidylpeptidase-4(DPP-4)-Hemmer (z. B. Sitagliptin) oder Thiazolidindione (z. B. Pioglitazon) eine Option. Sulfonylharnstoffe und Insulin werden generell erst dann empfohlen, wenn mit anderen Therapien keine ausreichende Blutzuckereinstellung erzielt werden kann. Es sei denn, die Kosten stehen im Vordergrund: Dann kommen Sulfonylharnstoffe auch früher in Betracht.

„Geeignetes“ im Kleingedruckten

Bei Patienten mit bestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen erachtet auch Stiftung Warentest den SGLT-2-Inhibitor Empagliflozin und den GLP-1-Rezeptoragonisten Liraglutid als „geeignet“. Allerdings muss man hierfür schon genau hinschauen: Die positive Einschätzung ist im Kleingedruckten als Fußnote zu finden. Ansonsten werden die beiden Substanzklassen als „mit Einschränkung geeignet“ bewertet. Dieses Schicksal wird auch den DPP-4-Hemmern, Gliniden und Sulfonylharnstoffen zuteil. Sulfonylharnstoffe bergen ein vergleichsweise hohes Risiko für Hypoglykämien und fördern überflüssige Pfunde. Dennoch werden sie von Stiftung Warentest als „besonders gute Wahl, falls Metformin nicht möglich ist“ angepriesen. Bei den neueren Substanzen kritisiert Stiftung Warentest insbesondere die fehlenden Langzeitdaten. Thiazolidindione und der alpha-Glucosidase-Hemmer Acarbose werden als „wenig geeignet“ betrachtet.

Entspricht das Urteil von Stiftung Waren­test tatsächlich dem derzeitigen wissenschaftlichen Kenntnisstand? Wir haben bei der Deutschen Diabetes Gesellschaft nachgefragt (siehe unten). |